危重患者病情的观察与护理课件.ppt

1、危重患者的病情危重患者的病情观察和护理观察和护理病情观察的意义及对护士的要求病情观察的意义及对护士的要求v为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;v有助于诊断疾病的发展趋势和转归有助于诊断疾病的发展趋势和转归v在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数v可及时了解治疗效果和用药反应可及时了解治疗效果和用药反应v及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 v要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度要求护士：有

2、广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力责任心，训练有素的观察力要做到五勤要做到五勤v勤巡视勤巡视v勤观察勤观察v勤思考勤思考v勤询问勤询问v勤记录勤记录什么是危重病？什么是危重病？发病急发病急病情危重病情危重预后难预料预后难预料一、危重症患者的病情观察一、危重症患者的病情观察v观察的方法：直接法和间接法观察的方法：直接法和间接法1.1.直接法：视、触、叩、听、嗅直接法：视、触、叩、听、嗅2.2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察间接法：随时观察，主动观察，重点观察v观察的内容观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器借助各种仪器 1

3、 1、一般情况、一般情况v发育与体形发育与体形v饮食与营养饮食与营养v面容与表情面容与表情 常见的典型面容常见的典型面容常见的典型面容常见的典型面容v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。人。

4、v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。力，见于各种类型血病人。1、一般情况、一般情况v皮

5、肤黏膜皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况v呕吐物呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察呕吐物的观察 呕吐物的观察呕吐物的观察 颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁

6、反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味大蒜味 2.生命体征生命体征vT:体温低于体温低于35或是高于或是高于40 ，提示病情严重，提示病情严重vP：脉搏：脉搏60次次/分或分或140次次/分，出现脉搏短促、分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化间歇脉，说明病情有变化vR：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过：出现叹气样

7、呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次次/分低于分低于8次次/分时都是病情危重的表现分时都是病情危重的表现vBp：收缩压持续：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒以下，考虑休克；舒张压持续张压持续95mmHg,则考虑为高血压；则考虑为高血压；血压时高时低血压时高时低 3.意识意识v意识障碍：意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态态v意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随

8、症状与生命体征、营养、大小还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化 4.瞳孔瞳孔v正常的瞳孔：正常的瞳孔：2mm4mmv异常的瞳孔异常的瞳孔 散大散大5mm 缩小缩小2mm 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 1mm针尖样针尖样 形状及对光反射形状及对光反射 5.尿量：正常尿量：正常30ml/h,如果如果25ml/h为少尿，为少尿，5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭衰竭 6、心理状态：心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应7、其他：其他：

9、药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应如何判断呼吸、心跳停止如何判断呼吸、心跳停止v突然面色死灰、突然面色死灰、意识丧失意识丧失 v大动脉搏动消失大动脉搏动消失：颈动脉：颈动脉v呼吸停止呼吸停止 v瞳孔散大瞳孔散大 v皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 v心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失 v伤口不出血伤口不出血四、危重患者的保护性安全护理四、危重患者的保护性安全护理v向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果不良后果v每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及每班记录约束部位和四肢循环情

10、况，选择合适的约束工具及约束方法约束方法v使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜松紧以能伸进一指为宜v患者被约束期间应至少患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况v对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚时给与胸带束缚五、危重患者的皮肤护理五、危重患者的皮肤护理v对所以入住对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真

11、填写的患者进行正确评估压疮风险，认真填写Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字v判断压疮发生的危险性：轻度危险：判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄分（年龄70岁岁者分值提升至者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：分为轻度危险；中度危险：1314分；分；高度危险：高度危险：12分分v首次评估：患者入院首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果内负责护士评估记录，评分结果12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌符，患者床头悬挂

12、防压疮警示牌v再次评估：评估结果再次评估：评估结果1316分每周分每周2次评分；次评分；ICU患者和评分患者和评分结果结果12分者需要每日评估记录分者需要每日评估记录v病情变化时要随时评估病情变化时要随时评估v轻度危险：（轻度危险：（1516分）分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次次v中度危险：（中度危险：（1314分）分）Q2h翻身一次，翻身一次，30度角侧卧并使

13、用度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分每周评分2次次v高度危险：（高度危险：（12分）分）Q12h翻身一次，翻身一次，30度角侧卧并使度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，监控记录单，24h内上报护理部；每日进行

14、评分；严格进行内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度床旁交接制度v对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用入压床应使用压床（伤口）护理单压床（伤口）护理单，正确评估伤口及记，正确评估伤口及记录护理措施和效果录护理措施和效果v尿尿路感染的预防路感染的预防v加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤免人为的尿路感染和损伤v注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀

15、胱的水置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗；洗；v控制原发病和易感因素控制原发病和易感因素七、危重病人的支持性护理七、危重病人的支持性护理v心理护理心理护理 v态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。给病人充分的信赖感和安全感。v操作前解释操作前解释v语言沟通障碍者语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通，保证与病人的有效沟通，比如写字或是，比如写字或是用特制卡片让患者指认用特制卡片让患者指认v“治疗性触摸治疗性触摸”v减少环境因素刺激减少环境因素刺激