急诊与灾难医学：第7章-出血课件.ppt

1、 第七章第七章 出出 血血某些病变或损伤某些病变或损伤 局部血管破裂局部血管破裂血液系统原发或继发病变血液系统原发或继发病变 止血、凝血止血、凝血 或纤溶功能障碍或纤溶功能障碍 出血出血 皮肤出血皮肤出血粘膜出血粘膜出血器官出血器官出血 严重可致失血性休克失血性休克深静脉穿刺后血肿（术后深静脉穿刺后血肿（术后)齐美玲感染性休克齐美玲感染性休克DICDIC血肿血肿第一节第一节 咯咯 血血主要教学内容 一、概 述 二、支气管扩张 三、肺结核 四、肺 癌概 念 咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出大咯血指一次咯血量200ml或24小时内咯血量500mlHemoptysisv喉

2、部以下的呼吸道出血，喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出经口腔咯出v可以是痰中带血丝，也可可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血以是较大量咯血v大量咯血：大量咯血：GreekHaima=blood Ptysis=spitting 喉喉在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：600ml概 述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他

3、纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性

4、出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等常见咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史史肺部啰音或实变等肺部啰音或实变等心血管病心血管病有心脏瓣膜病或高血压病史、有心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺部啰音、心衰表现肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、创伤或起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年龄、

5、吸烟史、呼吸道症状注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象肺部及转移征象出血性出血性疾病疾病贫血、血液病、血小板异常史贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向面色苍白、出血倾向鉴鉴 别别 诊诊 断断 咯咯 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天性先天性肺囊肿肺囊肿 无论是大咯血还是非大咯血无论是大咯血还是非大咯血v病人可能感到非常恐惧v医生可能感到担心：是否是严重肺部疾病或全身性疾病？咯血的来源v鼻腔鼻腔v喉腔喉腔v消化道消化道v胸部胸部v 鼻腔后部出血，尤其是出血量鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后

6、于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。感，用鼻咽镜检查即可确诊。v 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；前下方发现出血灶；咯血的来源在确认咯血之前需排除在确认咯血之前需排除v上呼吸道出血上呼吸道出血v呕血呕血 呕血是指上消化道出呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃部位多见于食管、胃及十二指肠。及十二指肠。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕

7、血血原 发 病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演 变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便血管起源v肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95的肺组的肺组织血供织血供支气管血管系统支气管血管系统来源于主动脉，高压力系来源于主动脉，高压力系统统供给约供给约5的肺组织血供的肺组织血供主要供给

8、气道和支持组织主要供给气道和支持组织支气管动脉v对于咯血而言，通常比肺循环更为重要对于咯血而言，通常比肺循环更为重要v一侧肺组织由一侧肺组织由12支支气管动脉供血支支气管动脉供血v通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）v为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供供富含养料的血供v在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因大咯血的原因v临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管循环。以上来自支气管循环。v肺循环一般很少引起咯血，除非在结核肺循环一般

9、很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等空洞、坏死性的肺栓塞等咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺

10、栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等v在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520联 想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺

11、炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？咯血的伴随症状v发热发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。等。v胸痛胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核v呛咳呛咳：肺癌、支原体肺炎：肺癌、支原体肺炎v脓痰脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等v皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿

12、。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量颜色和性状v鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等肺结核、支扩、支气管结核等v铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血v砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎v暗红色暗红色：二狭肺淤血二狭肺淤血v浆液性粉红色泡沫样浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿左心衰肺水肿v粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞肺梗塞辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维

13、支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查1.1.血液学检查血液学检查2.2.痰液检查痰液检查3.3.胸部胸部X X线检查：线检查：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检查：便于发现隐蔽的小病灶，检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。4 4支气管镜检查：支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据：更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。可显著

14、提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行可直接对出血部位进行局部止血局部止血。急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救大咯血的抢救流程目的目的v 制止出血；制止出血；v 预防气道阻塞；预防气道阻塞；v 维持患者的生命功能。维持患者的生命功能。处置原则处置原则v 根据咯血轻重和咯血持续的时间，根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治因人施治v 初始治疗集中在

15、初始治疗集中在CAB复苏复苏v 同步监测心脏、动脉血氧、血压同步监测心脏、动脉血氧、血压v 建立通畅的静脉通路建立通畅的静脉通路v 气道控制气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致引起的窒息和缺氧所致大咯血的紧急处理v 气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞v 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减患侧卧

16、位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧少肺内出血灶血液流入对侧v 必要的检查必要的检查v 必需吸氧：使血氧饱和度在必需吸氧：使血氧饱和度在95以上以上v 严密的监护严密的监护v 必要的镇静、镇咳必要的镇静、镇咳v 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板血小板减少者应予血小板v 循环支持：对低血压病人应输注晶体液循环支持：对低血压病人应输注晶体液v 应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素支气管镜检查治疗v 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，

17、准备短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。v 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征咯血窒息抢救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：胸闷、气憋、唇甲紫绀、胸闷、气憋、唇甲紫绀

18、、面色苍白、冷汗淋漓、烦面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响躁不安、喉头噜噜作响紧急抢救措施v 体位引流：体位引流：将患者取头低脚高将患者取头低脚高4545俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。v 气管插管：气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般迅速，深度一般24-2724-27cmcm将血液吸出，直至窒息缓解。将血液吸出，直至窒息缓解。v 支气管镜吸引：支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入

19、气管内吸引。采用硬质气管镜插入气管内吸引。纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。v 必要时输血：必要时输血：v 出现休克时：出现休克时：抗休克治疗。抗休克治疗。支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气

20、管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调临临 床床 特特 点点影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变生命指征评估生命指征评估 评估感染症状与体征，体温变化评估感染症状与体征，体温变化1 评估咯血量评估咯血量2 评估意识、窒息先兆症状评估意识、窒息先兆症状3 观

21、察止血措施的效果和副作用观察止血措施的效果和副作用4急急 诊诊 处处 理理咯咯 血血急急 救救控制感染控制感染引引 流流 通通 畅畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗肺肺 结结 核核临床特点临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急诊处理急诊处理呼吸症状呼吸症状全身中毒全身中毒症症 状状体体 征征临临 床床 特特 点点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病病 史史体体 征征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴鉴 别别诊诊 断断急急 诊诊 处处 理理肺肺 癌癌 （一）（一）病理类型病理类型

22、（二）（二）临床表现临床表现 （三）（三）辅助诊断方法辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则治疗原则临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜治治 疗疗 原原 则则原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、

23、改善呼控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血急诊诊疗流程图肺癌大咯血急诊诊疗流程图第二节第二节 消化道出血消化道出血主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理5 消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血（呕血（hematemesis）便血（便血（hematochezia）表表 现现 部部 位位概概 述述 上消

24、化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病变分类病变分类常见病因或诱因常见病因或诱因溃疡溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肝硬化（门静脉高压）肿瘤肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌周围癌炎症炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤损

25、伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周

26、围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症实验室与特殊检查实验室与特殊检查辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动

27、性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊Ro

28、ckallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克无休克*心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和其他心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜检查内镜检查无病变无病变,食管贲门黏食管贲门黏膜撕裂综合征膜撕裂综合征溃疡等溃疡等其他病变其他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝块黏附血凝块,血管显

29、露或喷血血管显露或喷血注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 病例1.胃溃疡出血病例病例2 2：胃底食道静脉曲张：胃底食道静脉曲张 破裂出血破裂出血有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。血、水肿，片状棕褐色出血斑。急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则

30、 一般处理一般处理 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 消化性溃疡出血救治要点消化性溃疡出血救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗12一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型、配血和备血查血型、配血和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血

31、性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程消化性溃疡出血的救治要点消化性溃疡出血的救治要点血管造影及介入治疗血管造影及介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 曲张静脉出血曲张静脉出血的止血方法的止血方法药物止血药物止血血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止

32、血三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血内镜直视止血硬化剂注射止血硬化剂注射止血(EVS)(EVS)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)组织粘合剂注射法组织粘合剂注射法其他：手术其他：手术出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高 气囊压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管优点：止血确实优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多缺点：痛苦，并发症多(吸吸入性肺炎、窒息，食管粘入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等膜坏死、心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高食管囊食管囊(35(3545mmHg)45mmHg)胃囊胃囊(50(5070mmHg)70mmHg)v不

33、推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血治疗内镜止血注射止血治疗注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止血止血夹止血止血夹止血内镜内镜止血药物

34、止血药物 外科治疗外科治疗血管造影及血管造影及介入介入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点第三节第三节 血血 尿尿主要教学内容主要教学内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理4概概 述述血尿血尿是指尿中红细胞异常增多是指尿中红细胞异常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血液临临 床床 特特 点点实验室及实验室及特殊检查特殊检查病史病史 年龄和性别年龄和性别伴随症状伴随症状及体征及体征血尿特点血尿特点病病 史史发病情况发病情况原发病症、慢性病及治疗史原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤创伤、烧伤及泌尿系损伤

35、前驱感染病史前驱感染病史运动、体位诱因运动、体位诱因伴随症状及体征伴随症状及体征症症 状状体体 征征11.疼痛疼痛 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状 3.发热发热 4.水肿、高血压、水肿、高血压、少尿少尿 5.其他部位出血其他部位出血 21.腹部触诊腹部触诊2.肛门指诊肛门指诊病病 变变 部部 位位尿尿 道道 膀膀 胱胱 肾肾 血血 尿尿 实验室及特殊检查实验室及特殊检查X线线B超超CT MRI内镜检查内镜检查DSA核素肾图核素肾图肾穿刺肾穿刺活检活检血尿血尿 常规常规 红细胞管型红细胞管型均一型血尿均一型血尿血尿的相差显微镜检查血尿的相差显微镜检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断假性血尿、红颜色尿假性血尿、红颜色尿 假性血红蛋白尿假性血红蛋白尿 肾小球性血尿与非肾小球性血尿肾小球性血尿与非肾小球性血尿血尿的病因诊断血尿的病因诊断 急诊急诊处理处理1.肾小球性血尿肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗原发病的治疗1.出血部位和病因出血部位和病因2.对症处理对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗积极针对原发疾病进行治疗原则原则要点要点急急 诊诊 处处 理理2.非肾小球性血尿非肾小球性血尿血尿急诊处理的流程血尿急诊处理的流程thank you for attention！