药物临床试验志愿者调查问卷.docx

1、药物临床试验志愿者调查问卷1、1. 您的性别: 【单选题】 A 男 B 女2、2. 您的年龄: 【单选题】 A 20岁以下 B 20-30岁 C 30-40岁 D 40岁以上3、3. 您是否有宗教信仰: 【单选题】 A是 B否4、4. 您的户口所在地类别: 【单选题】 A城镇 B农村5、5. 您的婚姻状况: 【单选题】 A未婚 B已婚6、6. 您的民族是: 【单选题】 A汉 B其他7、7. 您的最高学历: 【单选题】 A高中/中专及以下 B大专 C本科 D硕士及以上8、8. 是否有稳定工作或者兼职: 【单选题】 A是 B否9、9. 自觉身体状况是多少: 【单选题】 A差 B较差 C普通 D较好

2、 E很好10、10. 您的专业背景是否与医药、生物等相关? 【单选题】 是 否11、11. 您是否知道药物推向市场前需要经过人体临床试验? 【单选题】 是 否12、12. 第一次参加临床试验至今为多少年 【单选题】 1年(含一年内第一次参加) 1-2年（含2年） 2-4年（含4年） 大于4年13、13. 参加I期临床试验次数 【单选题】 1次 2-4次 5-10次 大于10次14、14. 参加临床试验（包含I期 II期 III期）次数 【单选题】 1次 2-4次 5-10次 大于10次15、15. 参加过几家中心的临床试验 【单选题】 1家 2-4家 5-10家 10家以上16、16. 参加临

3、床试验会考虑在哪个中心医院进行吗? 【单选题】 会 不会 无所谓17、17. 参见临床试验，会考虑临床试验中心医院的那些方面:（多选） 【多选题】 中心医院口碑 医护的科研专业能力 中心的基础设施 饮食 人文关怀18、18. 是否连续参加临床试验(临床试验洗脱期结束后，立即加入下一个临床试验) 【单选题】 是 否19、19. 是否对“试药”（临床试验）有所了解 【单选题】 是 否20、20. 是通过什么样的渠道了解“试药” 【单选题】 网络(微博公众号朋友圈) 医疗机构推广 医学相关专业人士推荐 已参加过临床试验的朋友 其他（请填写）21、21. 在看到临床试验招募时，希望了解哪方面的内容:（

4、多选） 【多选题】 新药治疗方向(如:降血糖，降尿酸) 试验时间安排 受试者补偿费 受试者入排标准 筛查期基础检查项目日期 其他 （请填写） _22、22. 最大限度能接受那些基础检查(健康受试者) 【多选题】 静脉采血 X线CTMRI 彩超 大小便 活检 骨髓穿刺 皮肤过敏源测试 内镜检查(胃镜肠镜)23、23. 是否对研究药物有所了解 【单选题】 是 否24、24. 通过何种方式查询过研究药物相关信息 【多选题】 没有查询 网络 向医学相关人员咨询 其他（请填写） _25、25. 是否会有选择性的参加临床试验 【单选题】 是 否26、26. 如果要选择临床试验，会考虑那些方面 【多选题】

5、仿制药 在国外上市 对自身有利 口服 first-in-human(新药首次人体试验) 参与临床试验时间安排 受试者补偿费27、27. 来参加临床试验的主要目的 【多选题】 受试者补偿费 探索精神，为科研作出小贡献 好奇 打发时间28、28. 参与临床试验是否会有心理压力(如:质疑，不安感，失眠) 【单选题】 是 否29、29. 参与临床试验的不安、质疑来自于 【多选题】 对药物本身了解情况(如副作用) 临床试验设计 相关医学基础知识缺乏 研究中心及研究人员专业性30、30. 如果为了消除不安感，在知情同意或者宣讲的过程中，更希望获得哪方面信息? 【多选题】 药物在动物实验上已有的表现 药物在

6、以往受试者上出现的不良反应 药物基础作用及可能存在的风险和不良反应31、31. 对于试验药物的不良反应最担心的是什么 【多选题】 试验期间有不可恢复的副反应作用 试验后会出现不可恢复的副反应作用 死亡32、32. 感觉那些不良反应可能会发生在自己身上 【单选题】 不会 有可能 会33、33. 如果在临床试验出组后，额外增加一次体检，能降低受试者的不安吗 【单选题】 能 不能34、34. 愿意接受回访吗？ 【单选题】 愿意 不愿意 看情况35、35. 愿意接受哪种形式的随访 【多选题】 电话 微信 短信 返回研究中心36、36. 是否会反复仔细阅读知情同意书 【单选题】 是 否37、37. 对于

7、知情同意书的内容了解程度 【单选题】 完全了解100% 了解程度尚可75% 一般50% 只了解一点25% 完全不了解0%38、38. 知情同意书内的用词 【单选题】 过于专业，生涩难懂 可以接受 无所谓39、39. 知情时，除文字和口头知情外，还希望以哪种模式知情 【多选题】 目前知情可以满足，不需要增加额外方式 PPT 漫画 小视频 其他（请填写） _40、40. 知情同意书中提到的相关禁忌，是否都能在试验期间都记得并严格遵守 【单选题】 是，全部记得并完全遵守 只能记得一部分，记得的部分遵守 内容繁复记不住 觉得和试验无关，不需要遵守41、41. 参见临床试验会告知家人或者身边的朋友吗 【

8、单选题】 会 不会 看情况42、42. 不告知家人或者朋友的原因，可能是 【单选题】 阻止参加试验 周围的人会感觉很奇怪 无所谓43、43. 参加筛查期检查后是否想尽快得知检查结果 【单选题】 是 否44、44. 筛查期的基础体检结果，有想过带走吗 【单选题】 有 没有 无所谓45、45. 提前了解，试验相关时间流程安排 【单选题】 想知道 无所谓 不想知道46、46. 以何种方式告知详细的试验流程 【单选题】 微信 纸质流程表格47、47. 受试者入住中心时，希望提前多久通知 【单选题】 提前7天 提前3天 提前1天 提前3天1天各一次48、48. 觉得提前科普留置针护理，和取针后护理是否有

9、必要 【单选题】 有必要 没必要49、49. 在试验期间，若感觉不适，或和日常有所不同，是否会第一时间联系研究员 【单选题】 会第一时间联系 自我等待观察寻求网络 影响不大，就无所谓50、50. 试验期间，如果合并外用药物，是否会第一时间联系研究员相关负责人 【单选题】 会 不会51、51. 试验中心观察期间，若有标准的作息时间管理是否能接受(如统一熄灯时间) 【单选题】 能 不能 看情况52、52. 试验中心观察期间，是否会考虑室友作息会相互影响 【单选题】 会 不会 无所谓53、53. 在试验期间，自行选择室友 【单选题】 想 不想54、54. 试验期间，是否很小心看管个人财物 【单选题】

10、 中心为封闭式环境，不担心财务问题 注意保管55、55. 餐食，加餐是否合理 【单选题】 很有科学性 单一56、56. 试验期间，空余时间是否希望有更多活动 【单选题】 是 不是 无所谓57、57. 卫生间淋浴室使用便利 【单选题】 便利 一般 不便利58、58. 消防紧急情况逃生须知，有必要进行科普吗 【单选题】 有必要 没必要 无所谓59、59. 参加临床试验中，如果有非不可抗力因素退出试验，可能是什么 【多选题】 家人拒绝 个人工作学习时间安排冲突 自我担心60、60. 受试者补偿费发放时间，能接受为出组后多长时间 【单选题】 2周 1个月 3个月 其他（请填写）61、61. 参加临床试

11、验的受试者是否需要有良好的契约精神 【单选题】 是 不是62、62. 受试者补偿费，是否会影响个人判断，来参加临床试验 【单选题】 会 不会 看情况63、63. 您怎么看待临床试验受试者? 【单选题】 他们为人类的发展做出了无私的奉献，很伟大！ 为了一点好处不爱惜自己的身体，很愚蠢。 尊重他们的行为，但自己不会这么做。64、64. 你是否同意给予受试者高报酬? 【单选题】 同意，他们为了人类的发展、医药行业进步做出了自己的牺牲，值得得到补偿。 不同意，临床试验也是一种志愿活动，给予高报酬会诱导部分人滥用自己的身体。65、65. 您本人是否愿意做临床志愿者? 【单选题】 是 否66、66. 下列

12、药物招募志愿者，您愿意选择哪一种或多种? 【多选题】 感冒药 胃病治疗药 抗癌药67、67. 您为什么愿意做受试者? 【单选题】 为科学研究做贡献！ 可以获得丰厚的报酬。 好奇心驱使，尝试一下。68、68. 您愿意接受的受试条件。 【多选题】 报销车费 试验环境要好 报酬丰厚69、69. 您不愿意做受试者的原因有哪些? 【多选题】 不愿意当试验品。 担心药物安全性。 担心药物副作用。 担心被人看不起。 担心个人资料被泄露。70、70. 如果是您很信任的家人、医生、老师跟您说这件事，您愿意吗? 【单选题】 愿意 不愿意71、71. 如果做受试者报酬很高，又不影响正常学习生活，您愿意吗? 【单选题

13、】 A 愿意 B 不愿意72、72. 您是否知道药物推向市场前需要经过人体临床试验? 【单选题】 知道 不知道73、73. 在参与药物临床试验前需要您签署哪份文件? 【单选题】 受试者安全保护书 受试者知情同意书74、74. 签署上述文件是否必须是本人自愿的? 【单选题】 是 否75、75. 接签署上述文件时，若签名由本人填写而签署时间由医生代为填写，则该文件是否依然有效? 【单选题】 是 否76、76. 接您签署的上述文件是否可以带回家仔细研究? 【单选题】 是，该文件一式两份，可带回家一份 否，该文件为保密性文件，不可随意传播77、77. 参与临床试验前，研究医生是否必须清楚地告知您试验的

14、目的? 【单选题】 是，作为受试者，我有权知道 否，试验目的为保密性内容78、78. 参与临床试验时，研究医生是否必须清楚地向您告知试验的方法、试验药品的不良反应以及可能存在的风险等? 【单选题】 是，研究医生必须清楚地告知我上述内容，若我仍然有关于试验的其他疑问，也有权要求研究医生回答。 否，研究医生事务繁忙，不应打扰其工作，我可以自行学习知情同意书里的内容，若有其他疑问可以向共同参与试验的其他受试者讨论。79、79. 参与临床试验前是否需要先做相关的检查，必须确认所有检查符合要求后才有资格参加试验? 【单选题】 是 否80、80. 在参与临床试验的任何阶段，您是否随时可以自愿退出? 【单选

15、题】 是，试验的各个阶段都可以退出。 否，试验的关键阶段不可以退出，否则会影响试验结果。81、81. 若参与了临床试验，您的安全和权益将受到以下哪个部门的保护? 【单选题】 合同研究组织CRO 伦理委员会82、82. 临床试验是否风险和受益并存? 【单选题】 是 否83、83. 在参与试验的过程中，如果您感冒或者拉肚子，该如何处理? 【单选题】 类似小问题只需要自行去医院或药店购买相应治疗的药品，服用后即可缓解症状 电话或微信联系您的研究医生或研究护士，告知其相应情况，并听从其安排84、84. 您在试验结束后是否会获得相应的经济补助? 【单选题】 是 否，试验相关的所有检查费治疗费以及药品都是

16、免费的，不需要再有额外补助。85、85. 若您在参与临床试验的中途更换了手机号码，是否需要及时告知您的研究医生? 【单选题】 是 否，我已经留下了紧急联系人的号码，研究医生可以通过紧急联系人找到我。86、86. 若您的家属和亲戚朋友反对您参与临床试验，您会? 【单选题】 听从家属的意见，放弃试验。 将自己对临床试验的认识详细地告知他们，希望他们理解并支持，若无法说服，再考虑放弃。87、87. 若试验要求您每天记录用药的数量，是否必须当天记录? 【单选题】 是 否，如果清楚地记得前几天服药的数量，可以后期再补填上正确的数字88、88. 即将在医院开展的试验，已经获得了国家局药物临床试验批件，是否

17、还有必要再获得本院的伦理批件? 【单选题】 是，需要召开伦理委员会，获得伦理批件 否，已获得国家局批件的，无需再申请伦理批件89、89. 您是通过什么方式知道临床试验的 【多选题】 App 招募广告 别人引荐 网络上信息推送（qq群微信群等） 其他90、90. 您对于在药物试验期前对于医院宣传的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意91、91. 您对于在药物试验期前对于体检的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意92、92. 您对于在药物试验的时间安排的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意 基本满意比较满意非常满意93、93. 您对

18、于在药物试验期前对于药物宣讲介绍的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意94、94. 您对于在药物试验期间对于隐私保护的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意95、95. 您对于在药物试验期间对于食物的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意 基本满意比较满意非常满意96、96. 您对于在药物试验期间对于医院人员在进行试验操作的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意97、97. 您对于在药物试验期间在医院起居的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意98、98. 您对于在药物试验期间

19、在医院居住环境的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意99、99. 您对于在药物试验期间在医院提供的娱乐措施的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意 基本满意比较满意非常满意100、100. 您对于在药物试验期间在医院提供的应急医生的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意101、101. 您对于在药物试验期后医院人员回访的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意102、102. 您对于在药物试验期后奖励金发放的满意度如何: 【单选题】 很不满意较不满意基本满意比较满意非常满意103、103. 这是您第几次参加

20、药物临床试验? 【单选题】 第1次 第2次 第3次 4次及以上104、104. 您对研究医生是否满意? 【单选题】 非常满意 满意 不满意 非常不满意105、105. 您对研究护士是否满意? 【单选题】 非常满意 不满意 非常不满意106、106. 您能接受的来院访视的次数为? 【单选题】 3次 4-6次 7-9次 不介意访视次数107、107. 您对临床试验每次访视的交通费预期是? 【单选题】 50-100元 101-150元 151-200元 只要能涵盖来回交通费即可108、108. 对于用药，您觉得以下哪些因素会影响您的服药依从性? 【单选题】 药物用法复杂（要求用药时间或顺序） 服用的

21、药物种类多 药物过大不利于吞咽 药物口感不佳109、109. 您能接受的每个周期采血点个数为: 【单选题】 10个 11-15个 16-20个 如两采血点间隔足够久，不介意采血点个数110、110. 您对临床试验有哪些顾虑? 【多选题】 药物是否有效 药物是否对身体有损害 频繁采血是否对身体造成损害 AE/SAE是否能得到良好的救治 是否能随时退出试验 我的隐私是否得到有效保护111、111. 您认为参加临床试验哪些获益对您具有较大的吸引力? 【多选题】 特殊的医疗照护 免费的检验检查 免费的试验用药 各项费用补助 科学贡献112、112. 您认为哪些因素有可能导致您不愿意再参与临床试验? 【

22、多选题】 医护人员冷漠 医护询问或记录繁多 抽血点繁密 药物效果不佳113、113. 一期药物临床试验针对健康人群，主要测试药物服用后，人体对于新药的耐受程度、药物代谢速率等基本情况。您是否了解? 【单选题】 非常了解 一般了解 不了解114、114. 您是否了解现药物临床试验所需的志愿者多通过发布信息在药物临床试验网、发布在微信等平台、线下张贴传单等方式招募? 【单选题】 非常了解 一般了解 不了解115、115. 您知道药物临床试验中，志愿者的权利有哪些? 【多选题】 知情权 同意权 治疗权 隐私权 其他116、116. 您对药物临床试验中，研发机构的义务是否了解? 【单选题】 非常了解

23、一般了解 不了解117、117. 临床药物试验志愿者招募偏向招收于大学生，您是否了解其中的原因? 【单选题】 非常了解 一般了解 不了解118、118. 您认为为什么试验机构愿意招收大学生，做试药志愿者? 【多选题】 大学生综合素质及学习能力强，能够有效地配合试验 大学生有清晰的节假日安排，便于管理 大学生学习生活在校园区域，便于统一招募 大学生身体精神状态健康良好，无不良嗜好 其他119、119. 您为什么想参加参加试药志愿者活动? 【多选题】 志愿者享受津贴补助，报酬丰厚 拓展视野 完善医药学知识 为医学发展做贡献 其他120、120. 您不愿意或让您犹豫当受试者的原因有哪些? 【多选题】

24、 不愿意当试验品 担心药物的安全性 担心药物副作用 担心个人资料被泄露 担心被看不起 报酬不够丰厚121、121. 如果药物研发机构为试药志愿者提供食宿、发放补助，并承担一切试验引起的治疗费用和保密受试者隐私，您是否有意愿参与药物临床试验? 【单选题】 是 否122、122. 您还有什么方面的忧虑? 【多选题】 担心被看不起 津贴补助不够 对安全性有质疑，怕有后遗症 其他123、123. 您认为要推动药物临床试验还需要什么方面的保障? 【多选题】 实验前签署承诺书，明确权义关系 实验时有不良反应，随时可以退出实验 试验后研发机构负责因实验产生的不良反应治疗 健全相关的规章制度 其他124、124. 您怎么看待临床受试者? 【单选题】 他们为人类的发展做出了无私的奉献，很伟大！ 为了一点好处，不爱惜自己的身体，不提倡 尊重他们的行为，但自己不会这样做125、125. 您认为什么事物最能激发人们参加药物临床试验的意愿? 【多选题】 物质奖励 津贴补助 良好的食宿条件 贴心的试验服务 完善的试验前、实验中、试验后保障机制 有正规部门及管理机构审查管理 其他