晕厥新教学讲解课件.ppt

1、晕厥诊治的新进展主要内容晕厥的流行病学 流行病学及其危害晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 原因 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥)晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历 1次晕厥次晕厥每年美国每年美国1 百万患者百万患者(ICD-9-CM 780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为在住院病人中比例为1-6%每年花费每年花费30亿美元亿美元National Disease and Therapeutic Index,1997Day:AJM,1982;K

2、apoor:Medicine,1990National Inpatient Sample,2002 晕厥为常见的临床症状之一v70岁10年间晕厥发生率年间晕厥发生率男：男：16%女：女：19%晕厥严重影响病人生活质量不安不安/忧虑忧虑严重影响严重影响日常生活日常生活限制驾驶限制驾驶影响就业影响就业晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕厥 是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥的发作特点v典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒v前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症

3、状v恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状v晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长短暂的意识丧失（TLOC)短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类Brignole et al:Eur H J,2001神经介导反射性神经介导反射性体位性体位性原发于心律失常原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病脑血管病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性，比如：精神性“晕厥晕厥”（躯（躯体异常），

4、猝倒综合征，短暂体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等性脑缺血发作等晕厥晕厥非晕厥非晕厥非晕厥!v急性中毒(e.g.,酒精)v癫痫发作v睡眠障碍v机能紊乱(精神性假性晕厥)v外伤/脑震荡v低血糖v过度换气Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.癫痫发作癫痫发作Soteriades et al:NEJM,2002真性晕厥的病因体位性的体位性的心律失常心律失常结构性心肺病变结构性心肺病变1VVSCSS情境性情境性咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药源性药源性 ANS 衰竭衰竭原发性原发性继发性继发性3 过缓过缓SN 功能功能低下低下AV 阻滞阻滞 过速过速VTSVT

5、 长长QT综合征综合征4 急性心梗急性心梗 主动脉缩窄主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层神经源性神经源性不能解释的原因不能解释的原因=约约 1/3DG Benditt,MD.U of M Cardiac Arrhythmia Center晕厥的评估晕厥评估的挑战发作前常没有症状发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院“亲爱的今晚你亲爱的今晚你会晕吗会晕吗”晕厥的初始

6、评估病史 神经介导性晕厥神经介导性晕厥无心脏病史无心脏病史晕厥的病史长晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后劳累后体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥站立后站立后餐后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾

7、病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病劳累后劳累后心源性晕厥心源性晕厥严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史脑血管性晕厥脑血管性晕厥在胳膊运动时在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显晕厥评估时医师的观点分歧初始评估病史体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩“常规检查常规检查”血常规血常规,电解质电解质,血糖血糖心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”超声心动图超声心动图动态心电图动态心电图动态血压监测动态血压监测动

8、态事件记录器动态事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器倾斜试验倾斜试验电生理检查电生理检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经功能检查功能检查,脑电图脑电图,眼动脉眼动脉血流描记血流描记,颈动脉超声颈动脉超声,经经颅多普勒颅多普勒,CT,MRI内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚胺胺,尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验,冠脉造影冠脉造影晕厥时心电图表现v心肌缺血v肺栓塞表现v不应用负性变频作用药物：窦率3sv高度房室传导阻滞v交替性左、右束支阻滞v快速性室上性心动过速，室速v起搏器工作异常v离子通道病（LQTS，Brugada)v标准12

9、导心电图v动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术(MCOT)v植入式回路记录仪(ILRs)v未来结合 ECG/血流动力学监测器长QT综合征(LQTS)Brugada综合征心电事件记录仪v v 先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT)植入式心电记录仪(ILR)ECG检测手段的选择ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择选择时间时间(月月)01234567891011121314Brignole M,et al

10、.Europace,2004;6:467-537.晕厥的检查:神经科检查v并非诊断晕厥推荐的检查v有助于诊断癫痫脑电图脑电图一些仍在使用的不当检查运动试验运动试验7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%晕厥的评估晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素明确晕厥原因所需检查初始评估初始评估1项检查项检查2项检查项检查=3项检查项检查未确诊未确诊晕厥的风险评估“经常发生严

11、重晕厥的人常常会猝死”-Hippocrates,1000 BC晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 -无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,

12、窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速不明原因晕厥的危险分层高危高危与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致的胸痛的胸痛充血性心衰的表现充血性心衰的表现中中/重度瓣膜病重度瓣膜病室性心律失常病史室性心律失常病史心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血QTc延长延长(500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60次

13、次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)低危低危年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史心血管疾病心血管疾病症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥心血管检查正常心血管检查正常正常心电图正常心电图中危中危年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下既往史史冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死症状不符合神经反射

14、介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004晕厥的预后预后不佳 器质性心脏病预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥目前的建议v12导ECG应常规完成v入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常v Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)目前的建议v体外心电事件记录仪:发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)v植入心电事件记录仪:

15、全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)v临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗?大内科大内科神内神内Entry Points急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生心内心内晕厥:何时住院治疗？v慢性心律失常导致的晕厥v缺血性心脏病导致的晕厥v器质性心脏病或肺心病v中风或器质性神经病v心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥的治疗原则主要目标：减少复发 降

16、低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量晕厥的治疗心动过缓心动过缓:起搏治疗起搏治疗室上速室上速:消融消融,药物药物,器械器械室速室速:ICD,药物药物,消融消融血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导)晕厥晕厥?神经介导性晕厥的治疗 v神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素v对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗v对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 基础治疗v避免诱发因素v药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗

17、剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常 起搏器治疗 ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者基础基础 平卧平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜倾斜8分钟分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg恢复恢复,平卧平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟色胺羟色胺再摄取再摄取抑制剂抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜

18、长筒袜血管迷走性晕厥的治疗 盐盐&补液补液:未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力:未证实有效未证实有效 倾斜训练倾斜训练:未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松:未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏:大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂:未证实有效未证实有效;但应用广泛但应用广泛普萘洛尔普萘洛尔纳多洛尔纳多洛尔乙苯福林乙苯福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林Prevention of Syncope Trial(POST)多中心、随机、对照208名既往迷走晕厥史应用美托洛尔 25-100mg/d随访1年美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异Sheldon.Circulation.2006;1164 晕厥的预防试验晕厥的预防试验(POST)美托洛尔美托洛尔 vs.安慰剂安慰剂累计风险累计风险随机后月数随机后月数No.at risk只感知不起搏只感知不起搏523735323121双腔起搏双腔起搏483735343418Only sensing without pacing(ODO)Dual-chamber pacing(DDD)血管迷走性晕厥治疗方案 氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔血管迷走性晕厥治疗方案 晕厥进展或不可耐受谢谢 谢谢 ！