急性心肌梗死(学习重点)课件.ppt

1、主要内容主要内容一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、临床表现三、临床表现四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查五、并发症五、并发症六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后1 一、一、概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热痛与发热(38(38左右左右)，ECGECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血损伤损伤坏死的演坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生

2、心律失常变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰心衰或休克。属于冠心病的严重类型。或休克。属于冠心病的严重类型。2二、病因和发病机理3冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因、基本病因4 2.2.发病机理发病机理（1 1）、）、冠脉内血栓形成、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血斑块破裂、斑块出血、血管痉挛管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （2 2）、休克、出血、严重）、休克、出血、严重心律失常心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌注冠状动脉灌注；（3

3、3）、）、BPBP心脏后负心脏后负荷荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌心肌需氧量需氧量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对););5严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死6诱因诱因 交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛

4、；大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷7 病理病理。冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周8 一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变 左前降支左前降支前间隔、前间隔、前壁、下侧壁和前乳头前壁、下侧壁和前乳头 肌肌 梗死。梗死。9 左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死10 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 11大体解剖分类大体解剖分类STST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMISTEMI）有有Q Q波性心肌梗死（透壁性心波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全

5、层，可波及心包膜；肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非非STST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMINSTEMI）无无Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死（NQMINQMI）：小灶性心肌梗死、）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/21/2）。）。12三、临床表现三、临床表现13临床表现临床表现 一、先兆表现一、先兆表现 1 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3 3、心电图：明显的、心

6、电图：明显的ST-TST-T改变；改变；14临床表现临床表现 二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛为不典型疼痛。15临床表现临床表现 （二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在降率增快等，发热一般在3838左右左右；（三）胃肠道症状：（三）胃肠道症状：1/31/3患者伴有恶

7、心，呕患者伴有恶心，呕 吐和吐和上腹痛，腹胀，呃逆。上腹痛，腹胀，呃逆。164 4、心律失常：多发生于、心律失常：多发生于起病后起病后1 12 2周内，尤其周内，尤其2424小时内。小时内。室性心律失常：室性室性心律失常：室性早搏最多见。早搏最多见。窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现175 5、心力衰竭、心力衰竭 急性左心衰竭：急性左心衰竭：最多见，最多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生右性肺水肿或进而发生右心衰竭心衰竭 。急性右心衰竭：急性右心衰竭：右右心室心肌梗塞者，一开心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的始即可出现右心衰竭的表现。表现。临

8、床表现临床表现18临床表现临床表现6 6、低血压和休克：、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：休克：SBP80mmHgSBP80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量(20ml/h);(14；2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；面向梗死区域的导联上出现Q波；372 2、动态演变：、动态演变：数数h h内：内：T T波高尖；波高尖；数数h h后：后：STST与与T T波融

9、合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数hh数天：病理性数天：病理性Q Q波；波；数天数天22周：周：STST段降至基线，段降至基线，T T波双向或倒波双向或倒 置，继之加深；置，继之加深；数周数周 数月：数月：T T波倒置或直立。波倒置或直立。3839403 3、定位诊断、定位诊断 前间壁：前间壁：V1V1、V2V2、V3V3 局限前壁：（局限前壁：（V3V3）、）、V4V4、（、（V5V5）前侧壁：前侧壁：V5V5、V6V6、V7V7 高侧壁：高侧壁：I I、avLavL 广泛前壁：广泛前壁：V1V5,V1V5,也可波及也可波及I I、aVLaVL 下壁：下壁：IIII、IIIII

10、I、avFavF 后壁：后壁：V7V7、V8V8、V9V941前壁心梗急性期前壁心梗急性期42前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期43下壁心梗下壁心梗444 4、无、无Q Q波心肌梗死：波心肌梗死：特点：特点：STST压低压低0.1mV0.1mV，T T波倒置，持续波倒置，持续1212天以上；天以上；无病理性无病理性Q Q波；波；心肌酶改变。心肌酶改变。45 血清心肌酶血清心肌酶 升高时间升高时间 高峰时高峰时间间 降至正常降至正常 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h (CPK)6h 24h 23d23d 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d (GOT)612h 12d 36d3

11、6d 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)810h 23d (LD)810h 23d 12w12w 肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO）0.50.5 2h 52h 5 12h 1812h 18 30h30h 肌钙蛋白（肌钙蛋白（TNI)3TNI)3 6h 106h 10 20h 20h 5 5 7d7d46同功酶同功酶 CK/CPKMMCK/CPKMM、MBMB、BB BB，其中，其中MBMB特异性最高。特异性最高。CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LDLD同工酶，同工酶，LD1LD1特异性最高。特异性最高。LD1、LD2存在于心肌

12、，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌 正常：正常：LD2LD1LD2LD1，心梗发生心梗发生1224h1224h（半数病人）：（半数病人）：LD1LD1、LD2LD2同时明显升高同时明显升高 且且LD1/LD21.0LD1/LD21.0 肌钙蛋白肌钙蛋白T T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMIAMI的的 指标。指标。47三、放射性核素检查三、放射性核素检查 1 1、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像：201TL201TL，99mTc-MIBI99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。2 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造

13、影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。张功能及有无室壁瘤。48四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。壁血栓。五、其他检查：五、其他检查：WBCWBC；血沉；血沉：病后：病后1212天出现，天出现，持续持续13 13 周。周。49诊断诊断1 1、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。化或胸痛症状之一表现即可确诊。2 2、对于、对于STEMISTEMI可无须等待心肌坏死标志物结果

14、，只需典型心可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或PCIPCI。5051 3 3、泵衰竭的、泵衰竭的KillipKillip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。性休克称为泵衰竭。I I 级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：II II 级：级：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音50%30min;30min;相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段抬高段抬高0.10.1m mV V或新出现的完或新出现的完全全 性左束支传导阻滞；性左束支传导阻滞；发

15、病发病 1212h;h;年龄年龄775 5岁。岁。60（2 2）溶栓药物）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（3 3）方法：尿激酶）方法：尿激酶150150万单位，万单位，3030分钟内静滴完；分钟内静滴完；（4 4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过1010分钟以上分钟以上CPRCPR等；等；61溶栓成功的判断溶栓成功的判断 1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%；2 2、胸痛

16、、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。622 2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCAPTCA或或PCIPCI 3 3、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行 63STEMI STEMI 再再灌注治疗灌注治疗策略策略64（一）介入治疗（一）介入治疗1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEM

17、I但梗死相关但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入3 3 补救补救PCIPCI4 4 延迟延迟PCIPCI65溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。66溶栓溶栓 vs vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生

18、率 1h)血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实67 四、治疗心律失常四、治疗心律失常 1 1、室性心律失常；、室性心律失常；2 2、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；3 3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；4 4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常 5 5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺

19、复苏术。68 五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克 对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。果不佳时用辅助循环和外科手术。69 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：吸氧一氧五剂：吸氧 1 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2 2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿101040mg,40mg,静脉注射。静脉注射。3 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、非洋地黄类强心剂：多

20、巴酚丁胺、米力农；4 4、洋地黄；在、洋地黄；在AMIAMI的前的前2424小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肺水 肿时应用；肿时应用；70 七七.治疗右室梗死治疗右室梗死 1 1、慎用利尿剂和血管扩张剂；、慎用利尿剂和血管扩张剂；2 2、根据左心功能状态补充血容量、根据左心功能状态补充血容量71八、常用药物：八、常用药物：阻滞剂：阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高提高室颤阈室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害抗血小板和减轻心脏血管

21、损害,降低心肌再梗死率降低心肌再梗死率,改善梗死后左室改善梗死后左室重构。重构。钙拮抗剂：钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。ACE-IACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率发生率。极化液（极化液（GIKGIK）：）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的分重要，保持较高浓度的K+K+离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。高浓度极化液：（

22、普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。）5 5、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治疗：、抗凝治疗：肝素肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。727 7、促进心肌代谢的药物：、促进心肌代谢的药物：维生素维生素C C、B6B6，辅酶，辅酶A A，细胞色素，细胞色素C C，肌苷等。，肌苷等。8 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。减低红细胞聚积，降低血液粘度。73九、并发症治疗九、并发

23、症治疗 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；栓塞：抗凝、抗血小板聚集；室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；心脏破裂：手术。心脏破裂：手术。74八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。条件者进行康复治疗。75长期治疗长期治疗A.A.Aspirin Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 Anti-anginals Anti-anginals 抗

24、心绞痛抗心绞痛B.B.Beta-blocker Beta-blocker 预防心律失常预防心律失常 Blood pressure control Blood pressure control 控制血压控制血压C.Cholesterol lowing C.Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 cigarettes quiting cigarettes quiting 戒烟戒烟D.Diet control D.Diet control 饮食控制饮食控制 diabetes treatment diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病E.E.Educatio

25、n Education 健康宣传健康宣传 exercise exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼76预后预后 预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高并症者高2-32-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为去一般为3030左右，目前已降至左右，目前已降至 4 4。7778感谢您的聆听您的关注使我们更努力79