医学课件内科泌尿急性肾衰竭.pptx

1、 血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,ccr)血浆肌酐(serum creatinine,scr)CCrn由多种因素引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降而出现的一组临床综合征；n定义：n是对既往急性肾功能衰竭（ARF)概念的扩展和延伸；n病程小于3个月的肾脏功能或结构异常；n出现肾小球滤过率(GFR)下降的同时伴有代谢废物潴留、水及电解质、酸碱平衡紊乱和全身各系统并发症。一、病因与分类 n肾前性：任何原因引起有效血循环量肾血流量不足、肾小球滤过率n

2、液体丢失或失血；n肾内动力学改变，包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张；n肾性：n各种肾实质疾病；n肾前性肾衰发展所致；n肾后性：泌尿道梗阻n有效血容量不足：出血：创伤、手术、出血性疾病胃肠道液体丢失：腹泻、呕吐、胃肠减压皮肤黏膜体液丢失：大面积烧伤、高热细胞外液转移：低蛋白血症、挤压综合征n心排血量降低：充血性心衰肺栓塞、肺动脉高压正压机械通气n全身血管扩张：肝硬化失代偿感染性休克降压药物、麻醉剂变态反应n肾动脉收缩：药物、感染、高钙血症n肾自主调节反应受损：ACEI、ARB、NSAIDn肾血管：肾动脉：肾静脉：n肾小球及肾微血管疾病 急进性肾小球肾炎 微血管病变：血管痉挛：n急性肾小管坏死（

3、ATN）缺血性、外源性毒素、内源性毒素n急性间质性肾炎 过敏性、感染、肿瘤n慢性肾脏疾患肾功能急剧衰退n 肾血流动力学改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降各种原因使肾血流量下降n 肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞n 反漏学说：反漏学说：肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。n 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 n外观：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红；n光镜：

4、小管上皮细胞变性、坏死、脱落，管腔内坏死细胞、管型、渗出物。毒物引起：n病变在近曲小管、病变均匀，n基底膜相对完整。缺血引起：n皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管，病变不均，n基底膜可有断裂，间质水肿，充血，炎症细胞浸润。n差异大，与病因及所处AKI时期有关。n少尿型：常见，分为 n起始期：采取有效措施可以预防AKI；n维持期：7-14天；n恢复期：n非少尿型：药物所致，症状轻、并发症少、病死率低n起始期：原发病表现（低血压、出血、感染、毒物引起症状等）起始期：原发病表现（低血压、出血、感染、毒物引起症状等）n维持期（少尿期）：维持期（少尿期）：7-147-14天，少数天，少数744周周 尿量

5、尿量 400 ml/d6h；n2期：0.5ml/kg.h，12h；n3期：0.3ml/kg.h，24h或无尿12h 肾功能指标：n1期：血清Cr升高绝对值0.3mg/dl或相对升高 50%；n2期：血清Cr相对升高200-300%；n3期：血清Cr相对升高300%新的诊断指标：n肾小管上皮细胞损伤标志物，如IL-18，KIM-1等n病因诊断：肾前性n详细病史、体检、辅助检查 肾实质性n多种疾病导致不同部位的损害：肾小球、肾小管、肾血管、肾间质 肾后性n辅助检查有重要的诊断价值。诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 肾实质性肾实质性尿比重尿比重 1.018 1.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)5

6、00 350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 肾前性及肾实质性肾前性及肾实质性AKI的鉴别的鉴别诊断诊断n原则：尽早纠正可逆病因 早期干预治疗 营养支持治疗 并发症治疗 肾脏替代治疗 去除病因、治疗原发病 饮食、营养：高糖、低蛋白、富维生素、足够热量，优质蛋白 控制水、钠摄入：n液体量=尿量+显性失水+不显性失水-内生水n估

7、算：进液量尿量估算：进液量尿量500 ml500 ml 纠正代谢性酸中毒 纠正电解质紊乱 透析：n严重水潴留；n血K6.5mmol/L；n血浆BUN28.6mmol/L或血浆Cr707.2umol/L；n严重酸中毒，血浆HCO3-12mmol/L或动脉血pH7.2维持期治疗：维持期治疗：饮食和营养饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为蛋白质限制为0.8g/0.8g/kg.dkg.d 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量尽可能减少钠、钾、氯的摄入量高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症6.5mmol6.5mmolL L，心电图表现异常时：，心电图表现异常时：l0l0葡萄糖酸钙葡萄糖

8、酸钙 101020ml 20ml 稀释后稀释后 iviv（5 5分钟）分钟）5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml iv drop 100ml iv drop 5050葡萄葡萄50ml+50ml+胰岛素胰岛素10U iv drop 10U iv drop 口服离子交换树脂口服离子交换树脂透析透析感染感染 尽早使用抗生素尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生肌酐清除率调整用药剂量心力衰竭心力衰竭KIKI患者对利尿剂反应较差患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管

9、为主，减轻心脏前负荷药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析紧急透析指征紧急透析指征 药物不能控制的高血钾药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)(6.5mmol/L)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿，高度浮肿伴有肺药物不能控制的水潴留、少尿、无尿，高度浮肿伴有肺水肿和脑水肿水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2)(PH7.2)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。钾血症。多尿期的治疗多尿期的治疗八 预后 n原发病性质n肾脏损害程度n少尿持续时间n早期诊断和治疗与否n透析与否n有无并发症复习思考题复习思考题