医学课件内科循环心血管疾病的介入治疗.pptx

1、心血管疾病的介入治疗心血管疾病的介入治疗大学第一医院大学第一医院心血管疾病诊疗中心心血管疾病诊疗中心心血管疾病介入治疗心血管疾病介入治疗n指采用心导管技术将各种治疗器械送入心脏或血管等部位来施行治疗.n心脏起搏n心律失常的射频消融治疗n经皮冠状动脉介入术n经皮心脏瓣膜成形术n其他介入治疗技术的临床应用n先天性心血管病的介入治疗n经导管心肌化学消融术n周围血管疾病的介入治疗1.心脏起搏和心脏自动复心脏起搏和心脏自动复律除颤器律除颤器心脏起搏器的定义n是一种医用电子仪器，通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导。n抗心动过缓起搏n抗心动过速起搏心 脏 起

2、搏 的 现 状n1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。n2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖n经半个世纪不断完善手术死亡率几乎为 0n全球共有三百多万患者接受心脏起搏治疗n每年约有四十多万患者新置入起搏器起搏的种类n1.临时性心脏起搏：n是临时性或暂时性植入起搏电极的心脏起搏技术，仅用于短暂心律失常。n2.永久性心脏起搏:n适用于持续性或反复发作心律失常。脉冲发生器脉冲发生器 刺激心肌 心脏起搏器植入体内，内有电池和电路电极导线连接心脏和起搏器，将起搏器电脉冲传送到心脏1.组成2.电源：锂碘电池系列供电，一般为6-8年，有可能达14

3、-15年。3.电极、导线：包括 心内膜电极、心外膜电极、心肌电极）电极导线头端固定方式倒叉电极倒叉电极 螺旋电极螺旋电极 被动固定式被动固定式 主动固定式主动固定式螺旋释放螺旋释放内收内收倒叉倒叉(一一)永久性心脏起搏永久性心脏起搏适应证适应证1.公认的适应证公认的适应证:症状性心动过缓1.病态窦房结综合征(SSS)2.房室传导阻滞(AVB)3.束支-分支水平阻滞4.颈动脉窦过敏5.缓慢心律失常必须用有影响的药物n周身供血不足:疲乏、运动耐量降低、充血性心力衰竭等。n脑供血不足:近似晕厥、晕厥、头晕、黑朦等；缓慢心律失常 +与之有关的症状ACC/AHA/NASPE/CSPE窦性静止窦性静止2.

4、8秒秒1）心动过缓导致新输出量下降,引起如头晕、黑朦、心力衰竭和晕厥等症状2）心动过缓-心动过速综合征而必须用药物控制心动过速发作者。P P QRS(2)房室传导阻滞(AVB):主要取决于有无症状及阻滞部位1）有症状的II度以上的AVB，不论阻滞部位和类型(I型或II型)2）无症状的II度以上AVB，但心室率3s 3）由高度AVB诱发的快速异位心律失常而需药物治疗者4）三分支传导阻滞2.有争议的起搏适应证n1.SSS患者心率40次/分。3.非起搏适应证(禁忌证)n1.SSS患者证实其症状与心动过缓无关n2.I度AVBn3.无症状的II度I型AVB,阻滞部位在希氏束以上。n4.单纯分支阻滞或无症

5、状的分支阻滞伴I度AVBCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB(三)起搏器编码和分类1.起搏器代码(NBG)I起搏心腔II感知心腔III感知后反应IV 程控特点V抗快速心律 失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或 输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式 等多项程控S:休克 电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调节O:无S:单 (A 或 V)S:单 (A 或 V)O:无例:DDDR:频率适应性房室全自动型起搏器VVI:心室(按需)抑制型起搏器2.起搏器分类n(1

6、)根据起搏心腔分为：n单腔起搏:VVI(R),AAI(R)n双腔起搏:VAT,DDD(R)；n多腔起搏:三腔起搏或四腔起搏n(2)根据起搏生理效应分为:n生理性起搏:AAI(R)DDD(R)n非生理性起搏:VVI、VVT(四)起搏器植入方法n目前常用心内膜电极导线起搏随访与起搏器程控术后每1、3、6月一次，稳定后每半年一次。目的：调整起搏器参数，充分发挥起搏器最大生理功能，使病人获益达到最大程度，节省起搏器能源术后常见并发症n主要有三方面并发症：n1.静脉穿刺并发症n2.导管放置和皮囊制作n3.起搏器功能障碍n局部感染n血栓n起搏器感知障碍n电极或导线断裂n心脏穿孔n心律失常n起搏器综合症植入

7、起搏器后注意事项n(1)通常建议患者植入起搏器的一侧肢体避免举重物或剧烈的活动n(2)避免医院内电磁干扰nMRI n放射线n心脏复律或除颤n电烙n射频n体外电波碎石术n(3)医院外电磁干扰:n移动电话n微波炉及其他家用电器n金属探测器电子监视装置n电焊机高压线和变电所【植入型心律转复除颤器(ICD)】是一种能终止危及生命心律失常的多功能、多程控参数的电子装置，通过置于心内膜的电极感知VT或Vf，发放抗心动过速起搏(ATP)或20-30J的除颤能量以终止快速室性心律失常。ICD的功能n抗心动过缓起搏n抗心动过速起搏n低能电转复n高能电除颤可有效降低猝死高危患者的病死率ICD的适应症：I 类 1.

8、1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停心脏骤停2.2.伴有器质性心脏病的自发的持续性伴有器质性心脏病的自发的持续性VTVT3.3.原因不明的原因不明的晕厥晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。4.4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速室速，在，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被心电生理检查时可诱发室

9、颤或持续性室速，而不能被I I类抗心律失常类抗心律失常药物所抑制。药物所抑制。5.5.无器质性心脏病的自发性持续性无器质性心脏病的自发性持续性VT,VT,对其他治疗无效对其他治疗无效ICDICD除颤过程除颤过程2.经导管射频消融经导管射频消融 Radio-frequency Catheter Ablation导管消融心律失常是所有心导管消融心律失常是所有心脏病学中唯一真正的脏病学中唯一真正的“根治根治性性”技术技术射频电能n 是一种低压高频电流，其频率界于可听声音和超声波之间。n作用效用是电手术干燥（热效应）n导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度

10、，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性均发生改变。射频导管消融术n 是通过心脏电生理技术在心内标测定位后，将电极导管置于引起心律失常最关键部位，应用射频电流，使该区域心肌坏死或损坏，达到治疗顽固性心律失常的目的。优点n成功率高（95%以上）n成本效益比较合理，n创伤相对较小，并发症少n 避免长期应用抗心律失常药物以及外科治疗的痛苦。适应证n预激综合征（房室旁路）n房室结折返性心动过速n房性心动过速n心房扑动n心房颤动n室性心动过速射频消融的基本技术nRFCA是一门综合性技术。包括：n血管穿刺技术n血管和心腔内导管操作n心内电生理检查n标测定位n射频放电消融心脏内电生理检查并确立

11、诊断特发性室速(IVT)RVOT-VTILVT射频消融并发症n完全性房室传导阻滞n血栓形成与栓塞n血管并发症:血气胸、出血n 主动脉穿孔、肺静脉狭窄n心肌损害和血清酶升高n急性心脏压塞n死亡（0.1%)3.冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗他们怎么了？他们怎么了？AB患者患者A心电图心电图患者患者B心电图心电图冠状动脉造影n适应症：只要操作医生称职合格，设备完善，患者可以接受其危险性，只有显示冠状动脉才能解决临床问题，都是冠脉造影的指征。导管室心脏结构及冠状动脉解剖复习心脏结构及冠状动脉解剖复习血血管管解解剖剖左冠状动脉（左主干）左冠状动脉（左主干）前降支前降支 回旋支回旋支右冠状动脉右冠状动脉

12、血血管管解解剖剖心脏结构及冠状动脉解剖复习心脏结构及冠状动脉解剖复习右冠状动脉右冠状动脉后降支后降支 回旋支回旋支左室后支左室后支n碘制剂过敏者。n不能控制的严重心衰。n严重肝，肾功能障碍。n发热及感染性疾病。n凝血功能障碍者。n低血钾症。n预后不好的心理或躯体疾病。禁忌症：冠状动脉造影的操作n血管入路和方法1.冠造多以四肢动脉为入路，尤以取右侧股动脉为主。近年来有些学者取肱动脉或桡动脉穿刺为入路。2.a.常规用强力碘消毒手术野。b.用1%的利多卡因610毫升局部麻醉。c.穿刺股或桡动脉置入导引钢丝置入动脉鞘管撤出鞘管芯和钢丝从动脉鞘注入肝素3000单位插入造影导管进行造影。冠状动脉介入治疗（

13、PCI）n经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)n冠状动脉内支架置入术n冠状动脉内旋磨术n冠状动脉内定向旋切术n冠状动脉内抽吸术n激光血管成形术经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)n 采用股动脉或桡动脉途径，将指引导管送至带扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊在导引钢丝引导下送至欲扩张的病变处，然后加压将狭窄扩张开来的一种治疗手段。PTCA ProcedurePre-PTCA:Guidewire in LesionDuring PTCA:Balloon InflatedPost-PTCA:Balloon DeflatedPTCA的机制n1 斑块被压回管壁n2 局灶性斑块物质破裂，即在球囊扩张后在粥样

14、斑块处立即形成裂隙，允许血液通过n3 无明显斑块形成的血管壁向外牵拉和膨出血管内再狭窄n血管再狭窄需要再次作血管再通手术是PTCA最常见的不良结局。目前很少单独使用。n选择病人做PTCA时要仔细考虑症状的轻重程度和缺血心肌范围，药物治疗的效果，血管突然闭塞的危险，发生冠状动脉突然闭塞时的致死性和致残性结局的可能性，完全或功能上完全再通的前景，预期再狭窄发生率。冠状动脉支架术n与PTCA不同，血管内支架对血管壁的撑张是持续性的，能有效地避免血管壁的急性和慢性弹性回缩，持续扩大血管内径。并且通过支架的机械性支撑作用，可将PTCA后产生的处于漂浮状态的内膜损伤碎片固定在血管壁中，封闭血管壁的夹层，同

15、时还可防治PTCA术后的冠脉痉挛或血管崩塌所致的急性闭塞，使狭窄或阻塞的血管再通后，血管腔内壁保持光滑，减少血栓形成和术后的再狭窄。药物洗脱支架（DES)药物洗脱支架利用细胞毒性药物，抑制细胞增值周期的某个环节从而防止平滑肌细胞增值，临床试验的结果显示其再狭窄率较普通裸金属支架降低90%。围支架术期的药物治疗方案n术前1天(至少6h前)服用氯比格雷300mg及阿司匹林300mg,n术中静脉肝素化100u/kgn对于ACS患者，术中应用IIb/IIIa受体拮抗剂n术后氯比格雷75mg/d，69个月，阿司匹林100mg/d,长期服用。支架的远期效果及再狭窄支架内再狭窄的机制：（1）内膜增生 （2）附壁微血栓 （3）弹性回缩 （4）血管重塑 先天性心脏病介入治疗先天性心脏病介入治疗分类分类房间隔缺损（房间隔缺损（ASD)室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）其他其他室缺封堵器室缺封堵器房缺封堵器房缺封堵器 心脏瓣膜病的介入治疗心脏瓣膜病的介入治疗心脏瓣膜病的介入治疗经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（PBMV）n适应症：中、重度二尖瓣狭窄而瓣叶较柔软，无明显钙化，心功能级及左房无血栓者最为理想n禁忌症：伴二尖瓣关闭不全、风湿活动、右房巨大、严重心脏大血管位置转变、升主动脉明显扩大、左房小、脊柱畸形、抗凝治疗中、体循环栓塞史者