IDSA指南比较-血液科更新版.ppt

1、美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会三大真菌感染管理临床实践指南三大真菌感染管理临床实践指南中性粒细胞减少患者的管理中性粒细胞减少患者的管理美国感染性疾病协会的三大真菌感染管理指南美国感染性疾病协会的三大真菌感染管理指南中性粒细胞减少发热的管理（尚未出版，正在更新中）曲菌病治疗临床实践指南念珠菌病管理临床实践指南比较&分析内容内容指南变化要点指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结中性粒细胞减少发热的管理中性粒细胞减少发热的管理指南：从指南：从2002到到2007 中性粒细胞减少患者的临床特征 患者评估 起始抗生素治疗 第

2、1周的管理 第35天不发热 第35天持续发热 中性粒细胞减少患者的临床特征 危险评估：高危和低危定义 患者评估 起始抗生素治疗 高危 低危2007新指南增加了对患者的危险评估，并根据低危和高危分别制定起始抗生素治疗策略*2007年中性粒细胞减少发热管理指南尚未发表中性粒细胞减少发热的管理中性粒细胞减少发热的管理指南：从指南：从2002到到2007(续续)抗生素疗程 第35天不发热 第35天持续发热 抗病毒药物的使用 粒细胞输注 预防性抗生素治疗 经济问题 抗生素疗程 确诊感染 不明原因发热：低危或高危患者 预防性抗细菌治疗 经验性、抢先、预防性抗真菌治疗经验性、抢先、预防性抗真菌治疗 预防性抗

3、病毒治疗和抗病毒治疗 集落刺激因子 导管感染 环境注意事项关于真菌感染方面：2007新指南专门对经验性、抢经验性、抢先、预防性抗真菌治疗先、预防性抗真菌治疗等3种不同策略进行了阐述 本版指南 包含了2000年IDSA关于曲霉菌病的治疗指南，并取代于2000年发表的指南 对不同类型曲菌病治疗的现有证据进行了总结 主要回顾了3种主要形式的曲菌病的治疗指南：侵袭性曲菌病、慢性曲菌病、过敏性曲菌病 着重关注不同形式曲菌病的诊断、治疗和预防曲菌病治疗临床实践指南：从曲菌病治疗临床实践指南：从2000到到2008Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760念珠菌病管

4、理临床实践指南：从念珠菌病管理临床实践指南：从2004到到2009 主要变化内容 棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用 发生变化的领域 念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 新生儿念珠菌病治疗 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000内容内容 指南变化要点患者危险评估患者危险评估&病原体病原体 抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治疗策略 总结中性粒细胞减少伴发热患者的危险评估中性粒细胞减少伴发热患者的危险评估低危低危高危

5、高危 预计中性粒细胞减少在7天内好转 无高危患者列出的任何共患疾病 肝、肾功能良好 预计中性粒细胞减少7天 存在下列共患疾病血流动力学不稳定口腔或消化道黏膜炎吞咽困难或腹泻腹部或直肠周围疼痛恶心/呕吐腹泻(6次软便/天)神经/精神状态改变血管内导管感染新发肺部浸润、低氧或COPD肝功能不全(转氨酶5倍正常值)曲霉菌属：危及免疫功能低下人群生命的重要原因 长期中性粒细胞减少患者 晚期HIV感染患者 遗传性免疫缺陷患者 进行异体造血干细胞移植的患者(HSCT)和/或肺移植患者 侵袭性曲菌病的危险因素侵袭性曲菌病的危险因素Clinical Infectious Diseases 2008;46:32

6、760侵袭性曲菌病的病原体侵袭性曲菌病的病原体 侵袭性曲霉菌病例中最常见的病原体：烟曲霉菌 其次为：黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌 某些情况下：黄曲霉菌、土曲霉菌是最常见的病原体 土曲霉菌对两性霉素B(AMB)耐药 黄曲霉菌、lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、焦曲霉菌、灰绿曲霉菌也存在耐药 Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760侵袭性念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病的危险因素最常见的危险因素 使用广谱抗生素 使用中心静脉置管 接受静脉营养 中性粒细胞减少患者 使用植入性修复器械 接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)Clinica

7、l Infectious Diseases 2009;48:000000念珠菌属的敏感性念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶 两性霉素B棘白菌素类棘白菌素类白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSSRa光滑念珠菌S-DDRS-DDRS-DDRS-DDRSSIS克柔念珠菌RS-DDRSSIRSIS葡萄牙念珠菌SSSSSSRSI:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a 棘白菌素类在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的内容内容 指南变化要点 患者危险评估&病原体抗真菌药使用的指南推荐抗真菌药使用的指南推荐 卡泊芬净的应用推荐&经验性、

8、抢先抗真菌治疗策略 总结确诊曲菌病的治疗推荐确诊曲菌病的治疗推荐曲菌病类型曲菌病类型首选用药首选用药替代用药替代用药*侵袭性肺部曲菌病侵袭性窦曲菌病气管、支气管曲菌病慢性坏死性肺部曲菌病(亚急性侵袭性肺部曲菌病)伏立康唑第1天：6 mg/kg IV，12小时1次；随后4 mg/kg IV，12小时1次；口服剂量为200 mg，12小时1次L-AMB(35 mg/kg/d IV)ABLC(5 mg/kg/d IV)棘白菌素类，如卡泊芬净(第1天70 mg，随后50 mg/d IV)泊沙康唑(起始200 mg QID；病情稳定后400 mg BID PO)伊曲康唑(剂量取决于剂型)Clinical

9、 Infectious Diseases 2009;48:000000*患者对首选抗真菌药不耐受或无法获得首选抗真菌药时选用确诊曲菌病的治疗推荐确诊曲菌病的治疗推荐(续续)曲菌病类型曲菌病类型首选用药首选用药替代用药替代用药肺曲菌球无治疗或手术切除伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲菌病相似慢性空洞性肺曲菌病伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲菌病相似过敏性支气管肺曲菌病伊曲康唑伏立康唑(200mg PO，12小时1次)或泊沙康唑(400 mg BID PO)过敏性曲霉菌窦炎无治疗或伊曲康唑其他药物的数据很少Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000确诊念珠菌病

10、的治疗推荐：中性粒细胞减少患者确诊念珠菌病的治疗推荐：中性粒细胞减少患者念珠菌病类型念珠菌病类型首选用药首选用药替代用药替代用药念珠菌血症中性粒细胞减少患者棘白菌素类如卡泊芬净卡泊芬净：负：负荷剂量荷剂量70 mg，随后，随后50 mg/d(A-II)脂质体剂型两性霉素B(L-AmB)：35mg/kg/d(A-II)氟康唑(B-III)负荷剂量 800 mg(12 mg/kg)随后 400 mg(6 mg/kg/d)伏立康唑(B-III)400mg(6 mg/kg)，2次/d，共两剂随后200 mg(3mg/kg)，2次/dClinical Infectious Diseases 2009;4

11、8:000000治疗路线图：治疗路线图：确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者中重度感染最近曾接受过三唑类治疗？确定念珠菌株很可能为三唑类耐药菌株？棘白菌素类如卡泊芬净卡泊芬净或L-AmB棘白菌素类如卡泊芬净卡泊芬净或L-AmB棘白菌素类如卡泊芬净卡泊芬净或L-AmB氟康唑是否是否是否Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000怀疑霉菌感染？是伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净*L-AmB否Clinical Infectious Disease 2008;46:327-60小结：侵袭性曲菌病小结：侵袭性曲菌病&念珠菌病治疗推荐念珠菌病治

12、疗推荐首选用药首选用药替代用药替代用药曲菌病伏立康唑伊曲康唑（慢性空洞性肺曲菌病、过敏性支气管肺曲菌病、过敏性曲霉菌窦炎）L-AMB ABLC棘白菌素类如卡泊芬净泊沙康唑念珠菌血症(中性粒细胞减少患者)棘白菌素类：如卡泊芬净L-AmB氟康唑伏立康唑其他特殊念珠菌病人群氟康唑L-AmB棘白菌素类如卡泊芬净(食道念珠菌病)棘白菌素类如卡泊芬净、AmB-d、伊曲康唑口服液、伏立康唑等IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗三大指南：经验性抗真菌治疗指南指南经验性抗真菌治疗推荐经验性抗真菌治疗推荐中性粒细胞减少伴发热治疗指南广谱抗生素治疗47天后，持续性或反复发热的高危患者应当接受经验性抗真菌治疗(A-II

13、)推荐药物：卡泊芬净、脂质体两性霉素B(A-I)伊曲康唑、伏立康唑(B-I)*Walsh et al NEJM 2004;351:1391 Maertens et al.CID 2006;41:1242-50IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗三大指南：经验性抗真菌治疗指南指南经验性抗真菌治疗推荐经验性抗真菌治疗推荐侵袭性曲菌病治疗指南 长时间中性粒细胞减少且广谱抗生素治疗后仍持续发热的高危患者应当接受下列药物的经验性抗真菌治疗(A-I)L-AMB(3 mg/kg/d IV)卡泊芬净(第1天70 mg IV，随后50 mg/d IV)伊曲康唑(200 mg/d IV或200mg BID)伏立康唑

14、(第1天6 mg/kg IV，12小时1次；随后3 mg/kg IV，12小时1次；口服剂量为200 mg，12小时1次)对于短期中性粒细胞减少(10天)的患者，除非有其他证据提示侵袭性真菌感染，否则不推荐给与经验性抗真菌治疗(B-III)Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000IDSA三大指南：经验性抗真菌治疗三大指南：经验性抗真菌治疗指南指南经验性抗真菌治疗推荐经验性抗真菌治疗推荐首选用药首选用药替代用药替代用药念珠菌病管理指南念珠菌病管理指南可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗 中性粒细胞减少患者LFAmB：35 mg

15、/kg/d(A-I)卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50mg/d(A-I)伏立康唑：6mg/kg，静脉2次/d，共两剂；随后3mg/kg，2次/d(B-I)氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(B-I)伊曲康唑：每日200mg(3mg/kg)，2次/dAmB-d：有效的替代选择，但是毒性危险高于 LFAmB(A-I)Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000对于接受三唑类预防治疗的患者不应使用三唑类进行经验治疗(B-II)治疗路线图：治疗路线图：可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞减少患者可疑侵袭性念珠菌病的中

16、性粒细胞减少患者中重度感染曾接受三唑类预防性治疗？疑似念珠菌株很可能为三唑类耐药菌株？卡泊芬净卡泊芬净(A-I)或L-AmB(A-I)或伏立康唑(B-I)卡泊芬净卡泊芬净(A-I)或L-AmB(A-I)卡泊芬净卡泊芬净(A-I)或L-AmB(A-I)氟康唑(B-I)或伏立康唑(B-I)或卡泊芬净卡泊芬净(A-I)是否是否是否Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗三大指南：预防性抗真菌治疗人群人群预防性抗真菌治疗推荐预防性抗真菌治疗推荐低危人群低危人群预计中性粒细胞减少时间14天均接受有抗霉菌活性的药物的预防性治疗

17、中性粒细胞减少伴发热治疗指南IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗三大指南：预防性抗真菌治疗首选用药首选用药替代用药替代用药*备注备注泊沙康唑：200mg，1次/8小时伊曲康唑200mg IV，12小时1次，共2天；随后200mg IV，24小时1次或者，200mg PO，12小时1次米卡芬净：50 mg/d泊沙康唑预防性抗真菌治疗的疗效在高危患者中得到证实(GVHD患者以及合并中性粒细胞减少症的急性粒细胞白血病和骨髓增生异常综合征患者)侵袭性曲菌病治疗指南侵袭性曲菌病的预防性抗真菌治疗Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000*患者对首选抗真菌药不耐受

18、或无法获得首选抗真菌药时选用IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗三大指南：预防性抗真菌治疗人群人群预防性抗真菌治疗推荐预防性抗真菌治疗推荐化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400 mg(6 mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200 mg，3次/d(A-I)卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少氟康唑400 mg(6 mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200 mg，3次/d(A-I)米卡芬净50 mg/d(A-I)念珠菌病管理指南念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗Clinical Infectious Diseases 2009;4

19、8:000000内容内容 指南变化要点 患者危险评估&病原体 抗真菌药使用的指南推荐卡泊芬净的应用推荐卡泊芬净的应用推荐&经验性、抢先抗真菌治经验性、抢先抗真菌治疗策略疗策略 总结IDSA三大指南对卡泊芬净的应用建议三大指南对卡泊芬净的应用建议中性粒细胞减少伴发热治疗指南侵袭性曲菌病治疗指南广谱抗生素治疗47天后，持续性或反复发热的高危患者的经验性抗真菌治疗(A-I)曲菌病的替代治疗选择 疑似侵袭性曲菌病经验性抗真菌治疗首选药物(A-I)念珠菌病管理指南 念珠菌血症的首选用药 可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选药物 化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗(B-II)念珠菌病管理指南侵袭性曲

20、菌病治疗指南中性粒细胞减少伴发热治疗指南长期中性粒细胞减少、经广谱抗生素治疗后持续发热的高危患者IDSA三大指南经验性抗真菌治疗推荐：长期中性三大指南经验性抗真菌治疗推荐：长期中性粒细胞减少患者粒细胞减少患者卡泊芬净是经验性抗真菌治疗的首选药物IDSA三大指南经验性抗真菌治疗推荐：短期中性三大指南经验性抗真菌治疗推荐：短期中性粒细胞减少患者粒细胞减少患者未定义短期中性粒细胞减少念珠菌病管理指南对于短期中性粒细胞减少(10天)的患者，除非有其他证据提示侵袭性真菌感染，否则不建议给与经验性抗真菌治疗侵袭性曲菌病治疗指南预期中性粒细胞减少在7天内恢复的患者，不建议常规进行经验性抗真菌治疗中性粒细胞减

21、少伴发热治疗指南短期中性粒细胞减少患者IDSA指南：抢先抗真菌治疗的定义与推荐指南：抢先抗真菌治疗的定义与推荐定义（侵袭性曲菌病治疗指南）：是经验性抗真菌治疗的合理扩展 依据持续性发热和中性粒细胞减少以及其他因素（例如：感染的替代标记物，如异常的CT结果或者曲霉菌抗原分析阳性），定义一个有侵袭性曲霉菌感染的高危人群 抢先抗真菌治疗和经验性抗真菌治疗有相当程度的重叠治疗推荐（侵袭性曲菌病治疗指南）侵袭性曲菌病的抢先抗真菌治疗推荐与经验性抗真菌治疗相同IDSA三大指南：中性粒细胞减少患者的经验性三大指南：中性粒细胞减少患者的经验性&抢先抗真菌治疗抢先抗真菌治疗 此类患者的经验性抗真菌治疗应当同时覆

22、盖酵母菌和霉菌 两性霉素B类 AmB-d：由于毒性问题，再也不是经验性抗真菌治疗的首选 L-AmB：与AmB-d疗效相似、突破性真菌感染更少、静脉输注和肾脏毒性更小 ABCD 和 ABLC：有效，但是静脉输注毒性发生率高于L-AmB 唑类：既往接受唑类预防治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗 氟康唑：毒性低，但抗菌谱相对窄 伊曲康唑：与AmB-d疗效相似且毒性低，但仅有口服剂型且口服生物利用度变异大，胃肠道不良反应多 伏立康唑：可以预防突破性真菌感染，对曲菌病和念珠菌血症均有效 泊沙康唑：经验性治疗的作用仍未得到确认 棘白菌素类 卡泊芬净：经验性治疗的疗效与卡泊芬净：经验性治疗的疗效与L-A

23、mB相当，耐受性更好相当，耐受性更好 米卡芬净、阿尼芬净：尚未在中性粒细胞减少患者中开展关于经验性治疗的研究中性粒细胞减少患者Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000IDSA三大指南：经验性真菌治疗的发展趋势三大指南：经验性真菌治疗的发展趋势 影像学和真菌抗原的系列检测已经成为中性粒细胞减少、经广谱抗生素治疗后持续发热患者临床评估的一部分 曲霉菌半乳甘露聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体-D-葡聚糖的系列检测 血清半乳甘露聚糖筛查、胸部CT和支气管灌洗相结合可以提高侵袭性真菌感染的诊断，降低中性粒细胞减少患者经验性治疗的使用率检测技术的进步促进真菌感染

24、的诊断，降低经验性治疗使用率Clinical Infectious Diseases 2009;48:000000总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐的应用推荐(首选首选)可疑念珠菌病经验性抗真菌治疗侵袭性曲霉菌病经验性抗真菌治疗两性霉素B类 AmB-d L-AmB ABCD 和 ABLC唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑棘白菌素类 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物总结：指南对中性粒细胞减少患者抗真菌药物的应用推荐的应用推荐(首选首选)念珠菌血症侵袭性曲霉菌病两性霉素B类 AmB-d L-

25、AmB ABCD 和 ABLC唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑棘白菌素类 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净总结总结中性粒细胞减少伴发热治疗指南侵袭性曲菌病治疗指南念珠菌病管理指南 分别对真菌感染治疗的现有证据进行了总结 对患者进行危险分层，并分别制定治疗策略 关注各种类型侵袭性曲菌病和念珠菌病的治疗 均对经验性抗真菌治疗、预防性抗真菌治疗策略进行了详细阐述和推荐 对于确诊的侵袭性曲菌病（中性粒细胞减少）：首选伏立康唑，如复发或不耐受则用卡泊芬净、L-AmB和伊曲康唑。中性粒细胞减少的念珠菌血症首选药物：棘白菌素类、L-AmB。卡泊芬净是IDSA三大指南一致推荐的经验性抗真菌治疗的选择。谢谢谢谢!