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1、第第26章章治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (chronic or congestive heart failure,CHF）慢性心功能不全慢性心功能不全 在适当的静脉回流下，心脏排出血量绝对或相在适当的静脉回流下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。超负荷超负荷心肌病（泵衰）心肌病（泵衰）基本病因：基本病因：心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现 心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量肾血流量肾血流量 尿尿回心血量回心血量 醛固

2、酮醛固酮 静脉淤血静脉淤血 水钠潴留水钠潴留左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 血容量血容量第一节第一节 心衰的病生及药物分类心衰的病生及药物分类1.功能变化功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。能障碍。心室肌顺应性降低。2.结构变化：结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。维化；心肌肥厚与重构。二、心衰时神经内分泌的变化二、心衰时神经内分泌的变化 早期代偿，晚期代偿失调早期

3、代偿，晚期代偿失调1.交感神经激活交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。去甲肾上腺素含量增加。2.RAAS的激活的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素作用来得慢但持久，使血管紧张素（Ang）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的腺素释放增加；血中及心肌所释放的Ang也明显也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。等），引起心肌重构肥厚。三、心衰时心肌肾上腺素三、心衰时心肌肾上腺素受体信号转导的受体

4、信号转导的变化变化严重心衰时严重心衰时 1受体密度降低受体密度降低，其下调可使，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时同时 1受体与兴奋性受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，蛋白脱偶联，Gs量减少量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。CHF病理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚变形血管肥厚变形心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥

5、大变形前负荷前负荷(RAA NA )四、治疗四、治疗CHF药物的分类药物的分类1.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 正性肌力药正性肌力药 强心苷强心苷：地高辛地高辛 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农：米力农、维司力农 拟交感神经药拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺：多巴胺、多巴酚丁胺 2.减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 利尿药：氢氯塞嗪、利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米呋塞米 血管扩张药血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等3.调节神经调节神经-体液系统功能体液系统功能 ACEI抑制药抑制药 受体阻断药受体阻断药 心肌原发性疾病心肌原发性疾病收缩功能收缩

6、功能心排血量心排血量左心室功能左心室功能舒张功能舒张功能RAAS激活激活精氨酸加压素精氨酸加压素内皮素内皮素NO/EDRF交感神经系统激活交感神经系统激活压力感受器钝化压力感受器钝化副交感系统钝化副交感系统钝化水钠潴留水钠潴留前负荷前负荷室壁张力室壁张力血管收缩血管收缩阻抗、顺应性阻抗、顺应性后负荷后负荷心肌心肌受体受体下调下调原癌基因表达原癌基因表达心肌细胞肥大心肌细胞肥大心脏、血管重构心脏、血管重构心率心率氧耗氧耗 能贮能贮CHF第二节第二节 强心苷类强心苷类(洋地黄类洋地黄类)含义：是一类具有含义：是一类具有强心强心作用的作用的苷苷类化合物类化合物常用药：常用药：地高辛、地高辛、洋地黄毒

7、苷、毒毛花苷洋地黄毒苷、毒毛花苷K K临床应用临床应用:治疗心衰及某些心律失常治疗心衰及某些心律失常【体内过程【体内过程】与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排基数目。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下：序如下：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（1个个-OH）地高辛地高辛（2个个-OH）毒毛花苷毒毛花苷（3个个-OH）脂溶性大脂溶性大的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地黄毒苷如洋地黄毒苷 属于属于长效长效类药物类药物 脂溶性小脂溶性小的药物，作用强，起效快

8、，作用维持时间短。的药物，作用强，起效快，作用维持时间短。如地高辛如地高辛 属于属于中效中效类药物类药物【构效关系】ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核甾核内酯环内酯环3糖糖苷元苷元地高辛地高辛（C12、C14有羟基）有羟基）【药理作用【药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用1).正性肌力作用（正性肌力作用（positive inotropic action）具有三个特点：具有三个特点：A.加强心肌收缩性，舒张期相对延长加强心肌收缩性，舒张期相对延长 B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 C.增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量A.加强心肌收

9、缩性，舒张期相对延长加强心肌收缩性，舒张期相对延长 心脏的休息时间心脏的休息时间 冠脉流量冠脉流量心肌供血心肌供血心输出量心输出量 静脉回流静脉回流静脉淤血静脉淤血心输出量心输出量B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 决定心肌耗氧量的因素决定心肌耗氧量的因素，主要有：，主要有：心室壁张力心室壁张力（与心室容积呈正比）（与心室容积呈正比）心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量 心衰时心衰时心脏代偿性扩大心脏代偿性扩大心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧量量 心衰心衰用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力心脏体积心脏体积心肌耗氧心肌耗氧量量 C.增加衰竭心脏心输出量增加

10、衰竭心脏心输出量 心衰时心衰时心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量 动脉系统动脉系统缺血缺血反射性反射性 交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心输出量心输出量（恶性循环）（恶性循环）用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量动脉系统血动脉系统血量量反射性反射性 迷走神经兴奋迷走神经兴奋血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力心输出量心输出量正性肌力作用的机制：正性肌力作用的机制：与心肌细胞内与心肌细胞内Ca2+量增加有关量增加有关增加方式：增加方式：Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外

11、流1、抑制、抑制Na+-K+-ATP酶：酶：抑制抑制 胞内胞内Na+K+2、促进、促进2相相Ca2+内流内流 以以Ca2+释释Ca2+强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换2).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率CHFCHF：心排血量：心排血量 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率心率 心排血量心排血量 治疗量：治疗量：窦弓压力感受窦弓压力感受 交感神经交感神经 迷走神经迷走神经 心率心率3).3).对心肌电生理特性的影响对

12、心肌电生理特性的影响 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高 迷走迷走 失失K K+传导性传导性 加快加快 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 CaCa2+2+ERP ERP 缩短缩短 缩短缩短 K+外流外流抑制Na+-K+-ATP K+外流外流2、对神经和内分泌系统的作用、对神经和内分泌系统的作用 治疗量：兴奋交感神经中枢治疗量：兴奋交感神经中枢 中毒量：兴奋中毒量：兴奋CTZCTZ区区 严重中毒：兴奋、精神失常严重中毒：兴奋、精神失常 降低降低CHFCHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性(优点优点)3、利尿作用、利尿作用

13、4、对血管的作用、对血管的作用 收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌 正常人：血压正常人：血压CHF：交感活性：交感活性 收缩血管收缩血管【临床应用【临床应用】1治疗治疗CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞的：甲亢及严重贫血、机械阻塞的CHF 效差易中毒：效差易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导

14、房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：迷走迷走 强心苷的作用不在于中止心房强心苷的作用不在于中止心房颤动，而是通过抑制房室传导，颤动，而是通过抑制房室传导，延长房室结的有效不应期，延长房室结的有效不应期，增加增加隐匿性传导，减慢心室率，隐匿性传导，减慢心室率，从而从而改善心室的泵血功能，增加心排改善心室的泵血功能，增加心排出量，缓解和消除心房颤动时的出量，缓解和消除心房颤动时的血流动力学障碍。血流动力学障碍。强心苷可缩短心房不应期，使强心苷可缩短心房不应期，使心房扑动转为心房颤动，进而心房扑动转为心房颤

15、动，进而通过治疗心房颤动的机制产生通过治疗心房颤动的机制产生疗效。部分病人停用强心苷后，疗效。部分病人停用强心苷后，可恢复窦性节律。可恢复窦性节律。强心苷具有兴奋迷走神经的作用，强心苷具有兴奋迷走神经的作用，从而使其终止。但由强心苷本身引从而使其终止。但由强心苷本身引起的室上性心动过速禁用。起的室上性心动过速禁用。【不良反应及其防治【不良反应及其防治】强心苷中毒的发生率高（约强心苷中毒的发生率高（约20%）。原因：）。原因：治疗安全范围小，一般治疗量已接近治疗安全范围小，一般治疗量已接近60%的的中毒剂量。中毒剂量。病人对强心苷的敏感性个体差异大。病人对强心苷的敏感性个体差异大。促发强心苷中毒

16、的因素多（促发强心苷中毒的因素多（低血钾低血钾、低血镁低血镁、高血钙高血钙、心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧、肾功能不全等肾功能不全等）。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。当措施。1.强心苷的毒性反应强心苷的毒性反应（1）胃肠道反应胃肠道反应：较为：较为常见常见，亦，亦是中毒时的早期反是中毒时的早期反应应，可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。，可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。（2）中枢神经系统反

17、应中枢神经系统反应：可有眩晕、头痛、疲倦、：可有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。（3）视觉障碍视觉障碍：可表现为：可表现为黄视、绿视及视物模糊黄视、绿视及视物模糊，此为强心苷中毒的特征此为强心苷中毒的特征。（4）心脏反应心脏反应：是强心苷中毒最严重的反应是强心苷中毒最严重的反应，临床，临床所见的所见的各种心律失常各种心律失常都有可能出现，如室性早搏、室都有可能出现，如室性早搏、室性或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓性或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。其中等。其中室性早搏最多见且早见；室性早搏最多见且早见；室性心动过速最为室性

18、心动过速最为严重，应及时救治，以免发展为致命的室颤。严重，应及时救治，以免发展为致命的室颤。心脏中毒机制：心脏中毒机制：P264（1）胃肠道反应）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应）中枢神经系统反应（3）视觉障碍）视觉障碍（4）心脏反应）心脏反应 中毒的预防中毒的预防 1、避免并纠正上述促发和加重强心苷中、避免并纠正上述促发和加重强心苷中毒的因素毒的因素（低血钾、低血镁、高血钙、心肌（低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全等）缺血缺氧、肾功能不全等），如使用排钾利，如使用排钾利尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小剂量等。剂量等。2、密切观察中毒先

19、兆和心电图变化、密切观察中毒先兆和心电图变化，如，如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓（低于（低于60次次/分钟）及视觉障碍，应及时停用分钟）及视觉障碍，应及时停用强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。3、监测血药浓度、监测血药浓度。2.强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗 氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的是治疗由强心苷所引起的快速性心律失常快速性心律失常的有效药物。但肾功能不全、高钾血症、严重房的有效药物。但肾功能不全、高钾血症、严重房室传导阻滞者不宜用钾盐。室传导阻滞者不宜用钾盐。苯妥英钠苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷

20、引通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症起的重症快速心律失常快速心律失常有明显的疗效。有明显的疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的可用于治疗强心苷引起的严重的室性心室性心动过速动过速和和心室纤颤心室纤颤。强心苷引起的强心苷引起的缓慢型心律失常缓慢型心律失常，可用，可用M受体阻断受体阻断药药阿托品阿托品治疗。治疗。地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段：用于危及生命的严重中毒。：用于危及生命的严重中毒。快速性心律失常快速性心律失常：氯化钾、苯妥英钠、氯化钾、苯妥英钠、利多卡因利多卡因缓慢型心律失常缓慢型心律失常：阿托品阿托品危及生命的严重中毒：危及生命的严重中毒：地高辛抗体地高辛抗

21、体Fab片段片段 【给药方法【给药方法】1 1全效量后再用维持量全效量后再用维持量 此为传统用法，即先在短期内给予足够的剂量，即全此为传统用法，即先在短期内给予足够的剂量，即全效量（又称负荷量及效量（又称负荷量及“洋地黄化量洋地黄化量”），以达到有效血浓），以达到有效血浓度，获得治疗上的全效，而后逐日补充体内消除的药量，度，获得治疗上的全效，而后逐日补充体内消除的药量，即维持量。此法易中毒，已少用。即维持量。此法易中毒，已少用。2 2每日维持量疗法每日维持量疗法 药动学研究结果证明，每隔一个药动学研究结果证明，每隔一个t t1/21/2给药一次，经过给药一次，经过4545个个t t1/21/2

22、可达稳态血浓度。地高辛的可达稳态血浓度。地高辛的t t1/21/2为为3636小时，每日小时，每日给予维持量（给予维持量（0.250.375mg0.250.375mg），经），经6767天可获治疗效果，天可获治疗效果，此给药法又称地高辛逐日恒量给药法，此给药法又称地高辛逐日恒量给药法，适用于病情不急的适用于病情不急的患者患者。此法的优点是明显降低了传统全效量法的高中毒率。此法的优点是明显降低了传统全效量法的高中毒率（可达（可达20%20%）。）。第三节第三节肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降不仅能缓解心衰的症状，且能降低低CHF的

23、病死率和改善预后，并能逆转左的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。一、血管紧张素一、血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)依那普利依那普利(enalapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)贝那普利贝那普利(benazapril)培哚普利培哚普利(perindopril)雷米普利雷米普利(ramipril)福辛普利福辛普利(captopril)【治疗【治疗CHF的作用机制的作用机制】1.抑制抑制ACE的活性的活性 2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重

24、构（小剂量即可）（小剂量即可）3.改善血流动力学作用改善血流动力学作用（久用仍有效）（久用仍有效）4.抑制交感神经活性作用抑制交感神经活性作用肝血管紧张素原血管紧张素血管紧张素醛固酮 血管收缩心室/主动脉肥厚水钠潴留外周阻力增加降低顺应性ACE激肽原缓激肽失活肽PGI2NO(-)【临床应用【临床应用】缓解或消除缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，逆转心肌肥厚，降低病死率降低病死率 与与利尿药、地高辛利尿药、地高辛合用为治疗合用为治疗CHF的基础药物的基础药物 不良反应：不良反应：低血压、肾功能下降、呛咳等低血压、肾功能下降、呛咳等二二.血管紧张素血

25、管紧张素受体受体(AT1)拮抗药拮抗药氯沙坦氯沙坦（Losartan)缬沙坦缬沙坦(Valsartan)等等1.选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素与受体的结合，对与受体的结合，对通过通过二个途径产生的二个途径产生的Ang（ACE途径或非途径或非ACE途径如食糜酶产生的）途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用都有拮抗作用。2.Ang的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能预防及逆转故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且且不良反应少不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。肿等。三三.抗醛固酮药抗醛固酮药 醛固酮作用

26、醛固酮作用:1.保钠排钾保钠排钾 2.促生长作用促生长作用 3.抑制心肌摄取抑制心肌摄取NA,诱发冠脉痉挛和心律诱发冠脉痉挛和心律失常失常,增加猝死的可能性增加猝死的可能性.应用应用 与与ACE抑制药合用治疗心衰效果更佳抑制药合用治疗心衰效果更佳 第四节第四节 利利 尿尿 药药药理作用药理作用排排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷、水，减少体液量，降低心脏前负荷排排Na+，减少减少Na+-Ca2+交换，减少交换，减少Ca2+,降低心脏降低心脏后负荷后负荷临床应用临床应用轻度轻度CHF：噻嗪类：噻嗪类中度中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用药合

27、用重度重度CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等：静注呋噻米、布美他尼等 第五节第五节 受体阻断药受体阻断药以往，因以往，因受体阻滞药对心脏有抑制作用，故将受体阻滞药对心脏有抑制作用，故将CHF列为其禁忌证之一。列为其禁忌证之一。1975年，年，Wagstein首先报道首先报道了了受体阻滞药对受体阻滞药对CHF和左室功能不全的治疗作用，和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用受体阻滞受体阻滞药可药可降低降低CHF患者的病死率，提高其生活质量，患者的病死率，提高其生

28、活质量，预言预言受体阻滞药有可能成为治疗受体阻滞药有可能成为治疗CHF的一线药物。的一线药物。治疗治疗CHF可选用的可选用的-受体阻滞药有美托洛尔受体阻滞药有美托洛尔（metoprolol）、）、卡维地洛卡维地洛（carvedilol）及比索洛尔及比索洛尔（bisoprolol）美国的美国的FDA已批准为正式治疗已批准为正式治疗CHF的药物的药物【治疗【治疗CHF的作用机制的作用机制】1.上调心肌上调心肌受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感2.阻断儿茶酚胺对心肌毒性阻断儿茶酚胺对心肌毒性3.抑制抑制PG或肾素产生的缩血管作用或肾素产生的缩血管作用4.减慢心率，减少心肌耗

29、氧量，改善心肌缺血及心减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒张功能室舒张功能5.改善心肌重构改善心肌重构6.抑制抑制RAAS,减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷【临床应用【临床应用】主要用于扩张型心肌病主要用于扩张型心肌病 小剂量开始小剂量开始+强心苷强心苷(消除负性肌力作用消除负性肌力作用)【注意事项【注意事项】注意观察注意观察 小剂量开始小剂量开始 合并用药合并用药 已被推荐为常规治疗用药已被推荐为常规治疗用药第六节第六节 其他治疗其他治疗CHF的药物的药物 扩血管药扩血管药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药一、扩血管药一、扩血管药【治疗【治疗CHF的作

30、用机制的作用机制】1.扩张扩张V V回心血量回心血量前负荷前负荷 左室左室舒张末期压舒张末期压缓解肺淤血。缓解肺淤血。2.扩张扩张A外周阻力外周阻力后负荷后负荷改善心功改善心功能。能。各常用血管扩张药对动脉、静脉的扩各常用血管扩张药对动脉、静脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用变化选用。常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药药物药物 对血管的扩张作用对血管的扩张作用 在在CHF治疗中的应用治疗中的应用硝酸甘油硝酸甘油 V 前负荷加重为主，肺淤血明显者前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪肼屈嗪 A后负荷加重为主，心输出量明显后负荷加重为

31、主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持减少者。但长期单独应用难以持续生效。续生效。硝普钠硝普钠 V、A前后负荷均加重者，常用于急性前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪哌唑嗪 V、A前后负荷均加重者，但因有快前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。速耐受现象而难以长期有效。二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药 氨氯地平、非洛地平等氨氯地平、非洛地平等药理作用药理作用 扩张血管，降低心脏的前后负荷扩张血管，降低心脏的前后负荷临床应用临床应用 左室功能障碍伴有高血压、心绞痛左室功能障碍伴有高血压、心绞痛 （不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治

32、疗用药）三、非苷类正性肌力药三、非苷类正性肌力药 受体激动药受体激动药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药（不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）【药理作用【药理作用】l 选择性激动心脏选择性激动心脏1受体受体,激活细胞膜腺苷酸环化酶激活细胞膜腺苷酸环化酶心肌内心肌内cAMP 心肌收缩力心肌收缩力CO。l 正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速心率。心率。【临床应用【临床应用】对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短期治疗。期治疗。适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭【不

33、良反应【不良反应】静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、心动过速及室性早搏。心动过速及室性早搏。米力农（米力农（milrinone）维司力农（维司力农（Vesnarinone）药理作用药理作用抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）降解酶）1.增加胞内增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张血管含量，增加心肌收缩性，扩张血管2.维司力农激活维司力农激活Na+通道，抑制通道，抑制K+通道，延长通道，延长APD，促进促进Ca2+内流，增加心肌对内流，增加心肌对Ca2+敏感性敏感性临床应用临床应用米力农米力农:仅用于严重仅用于严重C

34、HF者短期静脉滴注者短期静脉滴注思考题：思考题：1、简述强心苷增强心肌收缩力的机制。、简述强心苷增强心肌收缩力的机制。2、强心苷对衰竭的心脏和正常心脏的作用有哪些异同点（心输出、强心苷对衰竭的心脏和正常心脏的作用有哪些异同点（心输出量、心肌耗氧量）？量、心肌耗氧量）？3、强心苷可治疗哪些心律失常？其机制是什麽？、强心苷可治疗哪些心律失常？其机制是什麽？4、简述引起强心苷中毒的因素，简述强心苷中毒的表现。、简述引起强心苷中毒的因素，简述强心苷中毒的表现。5、强心苷中毒引起的过缓型和过速型心律失常如何治疗？、强心苷中毒引起的过缓型和过速型心律失常如何治疗？6、简述、简述ACEI抗抗CHF的作用机制。的作用机制。7、简述、简述受体阻断药抗受体阻断药抗CHF的作用机制。的作用机制。