体外膜肺氧合精编版课件.ppt

1、浙一医院急诊科浙一医院急诊科使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。1.1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。2.1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。3.1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。4.1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。5.1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。6.1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。7.

2、1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。8.1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。9.1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环缘于体外循环，高于体外循环1.有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。2.目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。3.大量案例报告提供了一些证据，证实

3、至少在特定的患者，大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。辅助治疗有一个良好的结果。Romain Masson等报道了等报道了14例药物中毒后休克患者应用例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治治疗，并成功救治12例。例。（Resuscitation 83(2012)1413 1417）Vanzetto G等报道了等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。治疗。（Can J Cardiol 2009;25:e179 e186）Christopher R.Gilbert等报道等报道2例大麻吸入后例大麻吸

4、入后ARDS患者成功患者成功应用应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013;40(1):64-7)Harshdeep Singh Mangat等报道等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ARDS氯漂白剂吸入氯漂白剂吸入浙一医院急诊：百草枯中毒浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒例，铜锡锑气雾中毒1例例2012-5-302012-6-11功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合）体外气体交换体外气体交换 ：功能功能替代替代：（肺氧

5、合、心灌注）：（肺氧合、心灌注）体外气体交换体外气体交换 ：功能功能替代替代“时间时间”的意义的意义哲学哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！时间内承载的内容！项项 目目V-A ECMOV-A ECMOV-V ECMOV-V ECMO心脏支持心脏支持直接直接无无肺的支持肺的支持气体交换能力佳气体交换能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注CVPCVP不准确不准确准确准确肺肺A A压压不准确不准确准确准确肺血流肺血流减少减少正常正常高氧血症高氧血症有可能有可能全身氧分压较低全身氧分压较低SvOSvO2 2准确准确不准确不准确SaOSaO2

6、 295%95%8095%8095%氧合血液再循环氧合血液再循环无无1550%1550%颈动脉损伤颈动脉损伤颈总动脉结扎颈总动脉结扎(儿童儿童)避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能较少较少机械呼吸机械呼吸少量少量中度中度排痰，感染，应激，护理排痰，感染，应激，护理“时间时间”的意义的意义医学医学角度：角度：1.氧债偿还氧债偿还0.5-1天天2.心肌恢复心肌恢复3-7天天3.肺恢复肺恢复5-10天天4.感染高峰期感染高峰期7-10天天1肺肺/气道气道/呼吸呼吸vARDSv肺水肿肺水肿/渗出性病变渗出性病变v肺移植前后肺移植前后v急性肺栓塞急性肺栓塞v哮喘哮喘v气道肿瘤或手术气道肿瘤或手术v邻近组织器

7、官病变邻近组织器官病变2心脏心脏v心肌炎心肌炎vAMIv低心排低心排v术后心肌顿抑术后心肌顿抑v心脏移植前后心脏移植前后3急救及其他急救及其他v创伤创伤v中毒中毒v呼吸道烧伤呼吸道烧伤 v器官供体器官供体v安慰安慰v其它其它一、呼吸衰竭：一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭治疗无效的呼吸衰竭一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：指南（成人）：1.低氧血症低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50 的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80时。死亡率50：PaO2/FiO2 90%)and/or Murray评分

8、2-3。死亡率80：PaO2/FiO2 90%)and Murray评分 3-4。2.高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2 80(Pplat 30 cm HO)。3.严重的漏气综合征严重的漏气综合征。CESAR CESAR的进入和排除标准的进入和排除标准进入标准进入标准排除标准排除标准成人病人（年龄成人病人（年龄18186565岁）岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭MurrayMurray评分评分3.03.0失代偿高碳酸血症，失代偿高碳酸血症，pHpH7.27.2高压（平台压高压（平台压3030）高氧（）高氧（FiO2FiO28080）机械通气超过）机械通气超过7 7天天

9、2424小时内发生的严重外伤，颅内出血小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征的禁忌征2.呼吸衰竭严重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：指南（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭1.组织灌注不足组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。2.休克仍然存在：休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。3.典型的病因典型的病因：急性心肌梗死

10、，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。4.感染性休克：感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。1、心脏指数：、心脏指数：-5mmoL 3 hrs3、MAP：新生儿：新生儿 40mmHg；婴幼儿；婴幼儿 50mmHg；成人；成人 60mmHg4、少尿：、少尿：7天（相对禁忌）天（相对禁忌）并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾变为主要矛盾机械性：设备、耗材机械性：设备、耗材相关并发症相关并发症 泵 氧合器 空气栓塞 患者相关并发症患者相关并发症

11、 血栓 出血 凝血障碍 肾功能不全 溶血 感染 患者生命本处于垂危，患者生命本处于垂危，ECMO支持下监护仪上的数据是支持下监护仪上的数据是“人造人造”的的患者生命本处于垂危，不要雪上加霜患者生命本处于垂危，不要雪上加霜患者凝血功能患者凝血功能“障碍障碍”、严重缺血缺氧、严重缺血缺氧/再灌注过程是造成大多数并发症再灌注过程是造成大多数并发症的根本原因的根本原因缩短缩短ECMO时间，是防治时间，是防治ECMO并发症的最好方法并发症的最好方法并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制，权衡利弊，权衡利弊插管处血栓形成插管处血栓形成插管处血栓形成插管处血栓形成插

12、管内血栓形成插管内血栓形成肢肢 体体 缺缺 血血肢肢 体体 缺缺 血血插插 管管 崩崩 脱脱谢谢！谢谢！电源电源 氧气管道通畅氧气管道通畅 氧合器漏水实验氧合器漏水实验 离心泵运转离心泵运转 氧气管道方向氧气管道方向 水管连接水管连接 离心泵流量校正离心泵流量校正 气体平衡气体平衡 氧合器排气孔开放氧合器排气孔开放 摇把准备摇把准备 水箱运转水箱运转 管道安装排气管道安装排气 台上物品准备台上物品准备 ACT130秒秒 转前核对管道转前核对管道 负责医师签名负责医师签名 灌注阻力的影响因素灌注阻力的影响因素灌注阻力灌注阻力=Viscosity x LengthDiameter4插管的直径比插管

13、的长度更为重要插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径公式的直径指的是插管的内径，而非外径v插管的商品型号是指插管的商品型号是指外径外径(Fr size=circumference in mm)v选择插管时必须考虑插管壁的厚度选择插管时必须考虑插管壁的厚度Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing 1/43/83/81/21/2Raceway 1/43/8-1/21/21/21/2Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15

14、A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23 建立建立ECMO 肝素负荷量肝素负荷量 前前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱纠正酸碱电解质平衡紊乱 约约2小时后小时后ECMO进入支持阶段。进入支持阶段。心肺休息，非停止工作心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaCO23545mmHg ACT，肝素，肝素，3060u/kg/h

15、（参考）（参考）HCT 体温体温 36 预防感染预防感染 护理护理 建立要快，撤除也不能慢，阶段性建立要快，撤除也不能慢，阶段性 有病变好转的诊断学依据有病变好转的诊断学依据v移植等情况除外移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的辅助流量降至患者循环量的1025%，可维，可维持正常代谢持正常代谢 具体情况具体分析具体情况具体分析肺恢复：肺恢复：清晰的清晰的X线线 肺顺应性改善肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压气道峰压VV：停止气流时无变化：停止气流时无变化心脏恢复：心脏恢复：VA：流量：流量70%以上，以上，脉压脉压，超声心脏左室超声心脏左室EF值值40%CVP12mmHg 患者姓名

16、患者姓名 性别性别 年年龄龄 岁（月）岁（月）身高身高(cm)体重体重(Kg)体体表面积表面积(m2)床号床号 住院号住院号 ECMO日期日期 诊断诊断 ECMO器材离心泵器材离心泵 ECMO套包套包 氧合器氧合器 1 品牌品牌 序列号序列号 氧合器氧合器 2 品牌品牌 序列号序列号 插插 管供血管：路径管供血管：路径1 管径管径 Fr；路径路径2 管径管径 Fr引流管：路径引流管：路径1 管径管径 Fr；路路径径2 管径管径 Fr 时间时间 基本情况：流量、基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2 温度：鼻烟温、肛温、实际水温温度：鼻烟温、肛温、实际水温 气体：气体：FiO2、气流量、气流量

17、 血气分析、血糖血气分析、血糖 ACT 肢体远端血供肢体远端血供 运转状况：离心泵、氧合器、管道运转状况：离心泵、氧合器、管道 交接班记录交接班记录ECMO过程中，过程中，v积极治疗积极治疗原发病原发病v器官器官保护保护v维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡u新生儿新生儿:150ml/kg/minu婴幼儿婴幼儿:100ml/kg/minu儿童儿童:75-100ml/kg/minu成人成人:5075ml/kg/minuV-V 模式增加模式增加 20%流量流量 u流量计显示不稳流量计显示不稳-容量、咳嗽容量、咳嗽u静脉管路抖动静脉管路抖动 静脉管路负压小于静脉管路负压小于30mmHg 容量不足

18、容量不足 插管位置不当插管位置不当 转速过高转速过高 管路扭曲管路扭曲 患者烦躁患者烦躁u管路不抖血流量下降管路不抖血流量下降动脉管路和动脉管路和膜肺问题膜肺问题静脉端问题静脉端问题：管：管路抖动路抖动，血流不血流不稳稳动脉端动脉端阻塞：管路阻塞：管路稳稳定不抖定不抖动动，流量流量调整插管位置调整插管位置保持足够血容量保持足够血容量检查管路，排除折弯、检查管路，排除折弯、栓塞等情况栓塞等情况增加引流增加引流u空氧混合器：调节氧气流量空氧混合器：调节氧气流量 调节氧气浓度调节氧气浓度u低压氧气表：仅能调节氧气流量低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？湿化瓶？u患者运送时的氧气供应患者运送时的氧气

19、供应 手术室手术室监护室监护室 监护室监护室检查室检查室 监护室监护室介入室介入室u根据血液根据血液PCO2调节气体流量调节气体流量u根据血液根据血液PaO2 PvO2、SvO2调节氧浓度调节氧浓度u呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）u膜肺氧浓度膜肺氧浓度upECMO CO2排出为主排出为主u V-A模式混合静脉血氧饱和度模式混合静脉血氧饱和度75%左右左右u V-V模式混合静脉血氧饱和度模式混合静脉血氧饱和度80%-85%u 影响混合静脉血氧饱和度的因素影响混合静脉血氧饱和度的因素 混合静脉血氧饱和度过高混合静脉血氧饱和度过高p 流量大流量大p 膜肺氧浓度高

20、膜肺氧浓度高p 呼吸机氧浓度高呼吸机氧浓度高p 体温过低体温过低p 重复循环重复循环p 自身肺功能恢复自身肺功能恢复u混合静脉血氧饱和度过低混合静脉血氧饱和度过低p 流量小流量小p 膜肺氧浓度低膜肺氧浓度低p 呼吸机氧浓度低呼吸机氧浓度低p 体温过高体温过高p 血色素低血色素低p 肺功能恶化肺功能恶化p 膜肺功能不佳膜肺功能不佳uECMO静脉管路负压静脉管路负压 -30mmHg 以转速、流量、管路不抖以转速、流量、管路不抖u膜肺出入口压膜肺出入口压 间断监测间断监测 膜肺内有凝血时膜肺内有凝血时 流量变化大时流量变化大时u血压血压 ECMO过程中一个重要的监测指标过程中一个重要的监测指标,早期

21、无需过高的血压早期无需过高的血压,只要只要MBP维持维持6070mmHg即可保证脏器灌注压、减少即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。心肺负荷。u复苏患者复苏患者u中毒患者中毒患者uV-V ECMO模式模式u80%患者可能有心律失常患者可能有心律失常 主要以心动过速和室性二联律、三联主要以心动过速和室性二联律、三联律多见律多见,持续时间数小时至数周不等持续时间数小时至数周不等,经经药物治疗药物治疗,大部分病例可得到控制大部分病例可得到控制u心率控制在心率控制在60-100次次/minp过快过快可达龙，利多卡因可达龙，利多卡因p 过慢过慢异丙肾上腺素，阿托品异丙肾上腺素，阿托品 起搏器起搏器u撤机后

22、注意发生心律失常撤机后注意发生心律失常u中心静脉压受控于回心血中心静脉压受控于回心血量、右心功能、静脉血管量、右心功能、静脉血管张力张力u高流量时不准确高流量时不准确u低流量时相对准确，可作低流量时相对准确，可作为参考为参考u生命指征允许时生命指征允许时停泵观停泵观察？察？u鼻咽温鼻咽温u肛温肛温u血液温度血液温度u心肺复苏患者心肺复苏患者 鼻咽温鼻咽温34-35 室颤阈值：室颤阈值：u心肺功能支持（未发生心跳心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）呼吸骤停）鼻咽温鼻咽温35.5-36.6u 预防低温的同时警惕感染引预防低温的同时警惕感染引起持续低热起持续低热,注意分析原因、注意分析原因、防止掩盖病

23、情防止掩盖病情u防止低温防止低温u不过度干涉发热不过度干涉发热u适时阻止高热适时阻止高热u激活凝血酶原时间激活凝血酶原时间(ACT),u凝血酶原时间凝血酶原时间(PT),PT:10.713.4(外外)u活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间(APTT),（内）（内）APTT:27.639.6uD-二聚体（纤溶系统）二聚体（纤溶系统）u每每46监测监测1次。次。严密止血严密止血 调整肝素用量调整肝素用量v手术患者手术患者v非手术患者非手术患者 减少接头、侧路等血流淤滞区减少接头、侧路等血流淤滞区 减少非肝素涂层区域减少非肝素涂层区域 保持流量与保持流量与ACT的协调的协调 选择适当管径的插管选

24、择适当管径的插管 动脉插管动脉插管，一般末端多，一般末端多孔部分插入孔部分插入动脉后动脉后再加再加5 5cmcm即可即可 荷包荷包固定固定 增加旁路增加旁路u 血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。u 动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后它能显著增加患者的术后死

25、亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。u 临床上临床上,血乳酸血乳酸 2.25mmol/L,被定义为高乳酸血症。血乳酸的被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。u 52例休克患者血乳酸值小于例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率，死亡率0；小于；小于4.4，22%；小于；小于7.8，78%；13mmol/L时时,病死率达病死率达100%u 药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。u 肌酐肌酐ECMO

26、对血液的影响对血液的影响u红细胞抗正压红细胞抗正压 u血小板降低血小板降低u血色素下降血色素下降u停停ECMO后后24h，以上，以上指标可自行恢复正常指标可自行恢复正常更换标准更换标准 严重溶血严重溶血 氧合能力明显下降氧合能力明显下降 严重凝血影响灌注流严重凝血影响灌注流量量 血浆渗漏？血浆渗漏？外观表现外观表现 血浆渗漏血浆渗漏 血栓形成血栓形成u 尽量不用、少用血管活性药物尽量不用、少用血管活性药物u 减药时不易过急，保证血流动力学的稳定减药时不易过急，保证血流动力学的稳定u VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，启动后，强心药可快速撤离，u 有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，有些

27、习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，u 过去认为过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，时需持续、高剂量强心药支持，u 现在认为现在认为VV和和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。呼吸支持呼吸支持 心脏支持心脏支持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次数呼吸次数 510/min 8/min红细胞压积红细胞压积 4548 3540 潮气量潮气量 6ml/kg压力压力 30/10cmH2Ou呼吸模式选择呼吸模式选择u气道压力监测气道压力监测

28、u肺出血患者不要频繁吸引，肺出血患者不要频繁吸引，增加增加PEEPu定时吸痰定时吸痰u拍背拍背 每两小时侧身拍背并吸痰每两小时侧身拍背并吸痰 患者半坐位拍背患者半坐位拍背 纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物 气道反应明显者气道反应明显者-镇静镇静u主张持续少量胃肠营养主张持续少量胃肠营养,利于调动胃肠生理功能利于调动胃肠生理功能,促进营养吸收促进营养吸收,保护胃粘膜保护胃粘膜,预防消化道出血、菌群移位。预防消化道出血、菌群移位。u鼻饲营养时鼻饲营养时,鼻饲量由少至多鼻饲量由少至多,从从0.51ml/kg体重起用体重起用,最初最初2h应抽出胃内容应抽出胃内容物进

29、行评估物进行评估,监测消化功能。监测消化功能。u静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、氨基酸等。避免氨基酸等。避免脂肪乳脂肪乳快速膜肺前输注。快速膜肺前输注。u自主进食自主进食 插管侧肢体检查及护理插管侧肢体检查及护理u已安装已安装IABP者不要撤者不要撤u心率过快者心率过快者 首选药物控制首选药物控制 反搏比例设置？反搏比例设置？u撤离顺序撤离顺序u以肺功能损伤为主以肺功能损伤为主H1N1u以心功能损伤为主以心功能损伤为主心衰引起心衰引起的肺水肿的肺水肿u心脏手术后患者心脏手术后患者 ECMO先撤先撤 ECMO后撤后撤u爆发性心肌炎患者爆发性心肌炎患者u24

30、%患者发生肾功能不全；患者发生肾功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率可以提高成功率 若有肾衰发生、尿量若有肾衰发生、尿量500ml/24hu重症肺炎重症肺炎u药物中毒药物中毒u连接方法连接方法机型机型u可以滤除过多水分可以滤除过多水分u炎性介质炎性介质u连接连接ECMOECMO系统涂层系统系统涂层系统 非生理的内皮细胞非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤血管内皮损伤 手术创伤手术创伤 持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素严重感染、内毒素 TFTF释放释放血管内膜完整性破坏血管内膜完整性破坏凝血过程激活并放大

31、凝血过程激活并放大Top 3:1.Bleeding/thrombsis 32%2.Infection 17%3.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步Mayo Clinic,Anticoagulation and coagulation management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-75 目标是目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。形成血栓。个体化原则。个体化原则。

32、ECMOECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子明确凝血因子 血小板在抗凝治疗中的角色。血小板在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念 一旦一旦ECMOECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子因子XllXll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。启动所谓启动所谓“外源性凝血途径外源性凝血途径”ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段

33、，实用、简便可行实用、简便可行检测仪器或方法有差别检测仪器或方法有差别APTT反映因子反映因子、和和的活性，的活性，正常值正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）ECMOECMO中血小板功能及数量下降：中血小板功能及数量下降：-PLT-PLT变形，激活并释放出活性物质，变形，激活并释放出活性物质，ADPADP，血，血小板黏附聚集。小板黏附聚集。5-70,0005-70,000在在 O

34、XYOXY后输注！后输注！纤维蛋白原纤维蛋白原FFPFFP重组重组VIIVII因子因子长时间长时间CPBCPB直接转为直接转为ECMOECMOCRTCRT与与ECMOECMO并用时并用时长期肝功能不良（长期肝功能不良（VitK,VitK,凝血因子凝血因子)肾衰少尿肾衰少尿低体重（低体重（5kg)5kg)DICDIC HITTHITT 症状隐匿性血友病（症状隐匿性血友病（VIIIVIII缺乏）缺乏）比伐如定比伐如定(bivalirudin)(bivalirudin)阿库曲班阿库曲班(argatroban)(argatroban)水蛭素水蛭素(hirudin)(hirudin)Artif Orga

35、ns.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg,continuos infusion0.25-1mg/kg/h,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min,aPPT 50-60s-鉴别凝血紊乱和外科性出血鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.-不足：非realtime监测探针旋转振幅时间凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解尽量减少血栓形成而又不增加尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险出血的危险!