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1、COPD治疗及护理 概念 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。定义强调定义强调：1.以气流受限代替以往的气道阻塞 2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。3.除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。COPD与其他疾病的关系 慢支炎：慢支炎：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者。肺气肿：肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。支气管哮喘的气流受限具有可

2、逆性，不属于支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于 COPDCOPD。但一部分支气管。但一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为 COPDCOPD。COPD与其他疾病的关系 慢支气流受限慢支气流受限 肺气肿气流受限肺气肿气流受限 慢支肺气肿气流受限慢支肺气肿气流受限 COPD 慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学 患病人数多，死亡率高，社会经济负担重患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 在全球范围内，在全球范围内，COPDCOPD与艾

3、滋病一起名列第四大死亡与艾滋病一起名列第四大死亡原因。原因。心脑血管疾病死亡率下降，心脑血管疾病死亡率下降，COPDCOPD则上升。则上升。2020 2020年将成为世界疾病经济负担的第年将成为世界疾病经济负担的第5 5位。位。2001 2001年年4 4月美国国立心、肺、血液研究所和月美国国立心、肺、血液研究所和WHOWHO共同共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议 COPD病因和发病机制 四、四、感染感染：COPDCOPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 细菌

4、：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 感染是否直接导致感染是否直接导致 COPDCOPD发病目前尚不清楚。发病目前尚不清楚。五、五、蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 六、气候六、气候 其他机体的内在因素、营养等其他机体的内在因素、营养等 COPD病理病理 气道病变气道病变 （1 1）大气道）大气道 慢性支气管炎慢性支气管炎 （2 2）小气道）小气道 肺部病变肺部病变 （1 1）小叶中央型肺气肿）小叶中央型肺气肿 （2 2）全小叶型肺气肿）全小叶型肺气肿 （3 3）隔旁肺气肿）隔旁肺气肿 （4 4）肺大泡）肺大泡 COPD病理

5、生理病理生理?大气道大气道病变病变?小气道小气道病变病变?肺气肿肺气肿 支气管变形支气管变形狭窄狭窄 肺泡弹性回肺泡弹性回缩力下降缩力下降 肺组织破坏肺组织破坏 气流受限气流受限 通气血流通气血流比例失调比例失调 肺功能改变肺功能改变 肺动脉高压、肺心病肺动脉高压、肺心病 血气变化血气变化 呼吸衰竭呼吸衰竭 COPD临床表现临床表现?慢支慢支?气流受限气流受限?肺气肿肺气肿 症状症状 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 活动后气短活动后气短 体征体征 缩唇呼吸、肺气肿体征缩唇呼吸、肺气肿体征 肺底湿罗音、哮鸣音肺底湿罗音、哮鸣音 发绀、颈静脉怒张，发绀、颈静脉怒张，P2P2亢亢进，肝肿大，肝颈回流征进，肝肿大

6、，肝颈回流征阳性，下肢水肿阳性，下肢水肿 球结膜水肿球结膜水肿 肺心病肺心病 少尿、水肿少尿、水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 嗜睡嗜睡 神志改变神志改变 临床表现 全身效应全身效应 全身炎症全身炎症 营养状况差营养状况差 BMIBMI降低降低 骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力 萎缩萎缩 对其它器官的损害对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏如：心血管疾病，骨质疏松松 实验室及特殊检查 肺功能检查肺功能检查 胸部胸部X X线检查线检查 胸部胸部CTCT检查检查 血气检查血气检查 其它：血常规，痰菌培养等其它：血常规，痰菌培养等 肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的主要指标肺功能检查是判断气流受限的主要

7、指标 1 1、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（FEVFEV1 1/FVC/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。FEVFEV1 1%预计值是评估预计值是评估COPDCOPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%及及 FEV FEV 80%80%预计值，预计值，1 1 可确定为不能完全可逆的气流受限可确定为不能完全可逆的气流受限 2 2、肺总量（、肺总量（TLCTLC）、功能残气量（）、功能残气量（FRCFRC）、残气量（）、残气量（

8、RV)RV)增高，增高，肺活量（肺活量（VCVC）减低，表明肺过度充气，）减低，表明肺过度充气，RV/TLCRV/TLC增高。增高。3 3、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLcoDLco）及其与肺泡通气量比值下降。）及其与肺泡通气量比值下降。胸部胸部X X线与线与CT CT 肺容量扩大；肺容量扩大；肋骨平直；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂肺透光度增强、心脏悬垂狭窄狭窄 膈肌低平。膈肌低平。动脉血气分析检查 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。诊断 1 1、COPDCOPD诊断诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查

9、年龄、病史、症状、体征和辅助检查 诊断注意要点：诊断注意要点：（1 1）难以早期诊断，需肺功能检查）难以早期诊断，需肺功能检查 （2 2）慢支与）慢支与COPD COPD （3 3）肺气肿与）肺气肿与COPD COPD （4 4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2 2、COPDCOPD严重度分级严重度分级 3 3、COPDCOPD分期（急性加重期和稳定期）分期（急性加重期和稳定期）不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的

10、必备条件诊断的必备条件 COPD与支气管哮喘的鉴别 COPD 起病年龄起病年龄 支气管哮喘支气管哮喘 多起病于婴幼儿多起病于婴幼儿 中老年中老年 病史病史 长期吸烟、反复咳嗽、咳痰，冬春季加重长期吸烟、反复咳嗽、咳痰，冬春季加重 发病诱因发病诱因 上感上感 哮喘反复发作、过敏性疾病病史、家哮喘反复发作、过敏性疾病病史、家族史族史 接触过敏原、上感、激烈运动接触过敏原、上感、激烈运动 起病方式起病方式 缓慢缓慢 多突然发作多突然发作 症状症状 以咳嗽、咳痰为主，可伴有活动后气短以咳嗽、咳痰为主，可伴有活动后气短 以喘息、呼吸困难、胸闷为主以喘息、呼吸困难、胸闷为主 体征体征 散在湿罗音和干罗音散

11、在湿罗音和干罗音 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 肺功能肺功能 支气管舒张试验（）；糖皮质激素可逆支气管舒张试验（）；糖皮质激素可逆性试验（）性试验（）支气管舒张试验（）；糖皮质激素支气管舒张试验（）；糖皮质激素可逆试验（）可逆试验（）缓解规律缓解规律 缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状 经治疗或自行缓解，缓解期可以与正经治疗或自行缓解，缓解期可以与正常人一样常人一样 COPD严重程度分级 级别 I级(轻度)II级(中度)III级(重度)IV级(极重度)特点 FEV1/FVC=80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%;50%=FEV180%预计

12、值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%;30%=FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象 COPD病程分期 一、稳定期一、稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。二、急性加重期二、急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。COPD合并症 1 1、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。

13、2 2、自发性气胸、自发性气胸 3 3、慢性肺原性心脏病：、慢性肺原性心脏病：解剖因素：肺气肿解剖因素：肺气肿引起的肺血管床破引起的肺血管床破坏坏 功能因素：缺氧、功能因素：缺氧、酸中毒、炎症因子、酸中毒、炎症因子、旁旁/自分泌因子等收自分泌因子等收缩肺小动脉缩肺小动脉 血液黏稠度增加血液黏稠度增加:血血容量增加和红细胞容量增加和红细胞增加增加 肺肺动动脉脉高高压压右右心心室室肥肥大大和和扩扩大大 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 COPD治疗对策治疗对策 早期发现早期发现-肺功能检查肺功能检查 早期预防早期预防-戒烟戒烟 阻断炎阻断炎症和组症和组织重构织重构过程过程 气道炎症气道炎症 扩张扩

14、张 支气管支气管 氧疗氧疗康复康复锻炼锻炼 致病因素致病因素 气道高反应性气道高反应性 高分泌高分泌 气道组织重构气道组织重构 肺组织破坏肺组织破坏 气流阻气流阻塞塞 咳嗽咳嗽 呼吸困呼吸困难难 系统损害系统损害 治疗 稳定期稳定期 戒烟、脱离污染环境戒烟、脱离污染环境 支气管舒张药物支气管舒张药物 祛痰药祛痰药 糖皮质激素糖皮质激素 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）治疗 急性加重期急性加重期 1.1.加强氧疗：控制性吸氧加强氧疗：控制性吸氧持续低流量吸氧，吸入氧浓度为持续低流量吸氧，吸入氧浓度为 20203030。2.2.加强抗感染：（重要地位加强抗感染：（重要地位）3.3.支气管扩张

15、剂：支气管扩张剂：4.4.糖皮质激素：口服、静脉或吸入糖皮质激素：口服、静脉或吸入 5.5.抗凝药物：（卧床、抗凝药物：（卧床、RBCRBC增多）增多）6.6.呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）7.7.祛痰药祛痰药 8.8.机械通气机械通气 病案分析?患者张，男，患者张，男，62岁。主因慢性咳嗽、咳痰岁。主因慢性咳嗽、咳痰15年，年，活动后气短活动后气短2年，加重年，加重5天入院。患者近天入院。患者近15年来每年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不伴发热，以伴发热，以“慢性

16、支气管炎慢性支气管炎”给予抗感染、止咳、给予抗感染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近化痰等药物治疗后可缓解。近2年来自觉较前呼吸年来自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行费力，平地缓慢步行100米或登楼米或登楼1层即感气促，层即感气促，必须停下休息。必须停下休息。5天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳（药名为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳（药名药量不详），呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发药量不详），呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟30余年。余年。病案分析?查体：查体：T 37

17、.9，P 96/min，R 30/min，BP 120/80 mmHg。神清，口唇紫绀，表情焦虑，体型消瘦。神清，口唇紫绀，表情焦虑，体型消瘦。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次次/分，律齐，未闻及杂音。余（分，律齐，未闻及杂音。余（）。）。?辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC 13.2109/L，中性，中性0.83。血气分析：血气分析：PaO2 46 mmHg，PaCO2 70mmHg。肺。肺功能检查：功能检查：FEV1/FVC70%，FEV

18、1 45%。胸部。胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。COPD主要护理诊断 评估评估 诊断诊断?气体交换受损气体交换受损?清理呼吸道无效清理呼吸道无效?焦虑焦虑?活动无耐力活动无耐力?营养失调营养失调?睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 目标目标 措施措施 评价评价 护理诊断护理诊断/问题问题 1.气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。效有关。3活动无耐

19、力活动无耐力 与心肺功能减退有关。与心肺功能减退有关。4营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏与咳嗽、呼吸困难、疲乏 等引起食欲减退、消化功能下降有关。等引起食欲减退、消化功能下降有关。5焦虑焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6睡眠形态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关睡眠形态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关 7.潜在并发症潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。质紊乱。护理目标护理目标 病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增

20、加；尿量增加，水肿减轻或消失；动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；睡眠及营养状况改善；情绪稳定。睡眠及营养状况改善；情绪稳定。护理措施护理措施（一）（一）一般护理一般护理 1休息与体位休息与体位 肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利呼吸，使呼吸困难得到改善。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。护理措施护理措施（二）病

21、情观察（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜 色、量。色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现态改变等肺性脑病表现 护理措施护理措施（三）对症护理（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（湿、翻、拍、咳）、体位引流、吸痰、胸部

22、叩击、建立人工气道 2.遵医嘱给予氧疗遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低 浓度（25%29%）吸氧。若慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器。引神经上传至呼吸中枢，反射性的引起呼吸。若高流量给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳储留更严重，可发生二氧化碳麻醉甚至呼吸停止。3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 缩唇腹式呼吸 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 患者取舒适体位患者取舒适体位(坐或卧位坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感活动，另一

23、只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复上腹部向内回缩；放松，重复练习。练习。缩唇呼吸 用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气；为吹口哨状缓慢呼气；吸呼比率吸呼比率1 1：2 2或或1 1：3 3；在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量。更多残留气体排出，改善通气量。缩唇呼吸缩唇

24、呼吸 每日2次，每次1015分钟，熟练后增加 次数，可采用各种体位随时练习。注意呼气 时将嘴唇缩成吹笛状，以距离患者口唇1015cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。护理措施护理措施（四）用药护理（四）用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使

25、用洋地黄应持慎重态度，注洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。护理措施护理措施（五）心理护理（五）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助注意力，以消除焦虑，缓解压力

26、。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。护理措施护理措施（六）健康指导（六）健康指导 1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。展过程及导致疾病加重的因素。2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性

27、气体对呼吸道的影响；强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。护理措施护理措施（六）健康指导（六）健康指导 4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。5.注意休息，营养支持。注意休息，营养支持。总结 Copd本质是慢性炎症 吸烟是COPD最重要的启动因素，COPD特征是气流受限（不完全可逆）COPD标志性症状是气短 COPD诊断金标准靠肺功能 COPD的治疗规范且不断进展 戒烟是唯一有效延缓肺功能下降的措施