老年肺炎的经验性治疗最新课件.ppt

1、此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑老年性肺炎的经验治疗老年性肺炎的经验治疗引起老年人死亡的主要原因肺炎的发病率和死亡率老年人与青年人肺炎病原菌的变化?第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗的经验治疗影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素?考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况?根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌?对病情严重性的判断对病情严重性的判断?考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学?肺炎链球菌肺炎链球菌?流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌?革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌?金黄色葡萄球

2、菌金黄色葡萄球菌?厌氧菌厌氧菌?病毒病毒?非典型病原菌非典型病原菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌?混合感染混合感染影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素?考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况?根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌?对病情严重性的判断对病情严重性的判断?考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病1 1、肺炎链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎?CAP最常见病原体，占最常见病原体，占30%到到70%。?典型的表现为肺实变、寒战，体温典型的表现为肺实变、寒战，体温 39.439.4，多汗，多汗和胸膜疼痛。和胸膜疼痛。?老年患者

3、临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。和体征。?典型的肺炎链球菌肺炎典型的肺炎链球菌肺炎 X X线表现为肺叶、肺段的实线表现为肺叶、肺段的实变变。2、流感嗜血杆菌肺炎?约占约占CAP 病例的病例的8%-20%，?老年人和老年人和 COPD 患者常为高危人群。患者常为高危人群。?发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽和咳痰。有发热、咳嗽和咳痰。?COPD 患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。?听诊：散在或局限的干、湿啰音，

4、大片实变体征者少见。听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。?胸部胸部X 线表现：线表现：3/4呈支气管肺炎的改变，约呈支气管肺炎的改变，约1/4 呈肺叶或肺呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。3、金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎?重症重症CAP的一个重要病原体，的一个重要病原体，发生率为发生率为1%5%；?流行性感冒时金葡菌感染的发生率达流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。?呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住，住ICU的金葡菌的金葡菌CAP患者，死亡率为患者，死亡率为64%；机械通气者，死亡率

5、可达；机械通气者，死亡率可达90%。?胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。4 4、革兰氏阴性菌 CAP?重症重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占中，革兰氏阴性菌感染约占20%；?病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属；、沙雷菌属；?肺炎克雷白杆菌所致的肺炎克

6、雷白杆菌所致的 CAP较为危重。易发生于汹酒者、较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。?有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。?胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。，叶间隙可膨出。5、军团菌肺炎军团菌肺炎?多见于男性、年迈、体衰和抽烟者多见于男性、年

7、迈、体衰和抽烟者，?原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。?有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。?肺外症状：肺外症状：胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。急性精神神志变化。急性精神神志变化。急性肾衰、肾小球肾炎。急性肾衰、肾小球肾炎。心肌炎、心包炎。心肌炎、心包炎。?50%有低钠血症；有低钠血症；?胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区

8、别。胸腔积液相对较多。区别。胸腔积液相对较多。?可发生进行性呼吸衰竭，约可发生进行性呼吸衰竭，约 15%病例需机械通气。病例需机械通气。6、肺炎衣原体肺炎（1）?占占CAP的的515，?肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。?临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。?主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。?反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，特别反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，

9、特别是肺炎链球菌是肺炎链球菌。6、肺炎衣原体肺炎（肺炎衣原体肺炎（2）?老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。?可能参与可能参与COPD发病。重症发病。重症COPD的肺炎衣原体感的肺炎衣原体感染百分比为染百分比为71，中等程度，中等程度COPD衣原体感染为衣原体感染为46。?肺炎衣原体培养、肺炎衣原体培养、DNA检测、检测、PCR、血清学可提示、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。肺炎衣原体感染存在。?最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高升高4倍，有倍，有PCR或培养的证据。或培养的证据。7

10、、肺炎支原体肺炎（1）?老年老年CAP患者中占患者中占230不等。不等。?有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。?肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。疹及多种神经性综合征。7、肺炎支原体肺炎（2）?实验室检查：支原体培养、血清学检查、实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、IgG滴滴度在多数病例中升高，度在多数病例中升高，?抗体反应常常出现在症状出现后抗体反应常常出现在症状出现后710日，约日，约3 周达高峰。周

11、达高峰。?胸部胸部X 线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X 线阴影约线阴影约2 周左右开始消退。周左右开始消退。影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素?考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况?根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌?对病情严重性的判断对病情严重性的判断?考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病CAP患者需要

12、住院治疗的指标（患者需要住院治疗的指标（1）?年龄年龄65岁岁?有基础疾病有基础疾病COPD、支气管扩张、支气管扩张、恶性肿瘤、恶性肿瘤、糖尿病、糖尿病、慢性肾衰、慢性肾衰、心衰、心衰、慢性肝病、慢性肝病、嗜酒、嗜酒、营养不良、营养不良、脑血管疾病、脑血管疾病、脾切除术后等。脾切除术后等。CAP患者需要住院治疗的指标（患者需要住院治疗的指标（2）?体检发现体检发现 呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；舒张压舒张压60mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；脉搏脉搏125次次/分；分；体温体温35或或40；神志改变；神志改变；肺外部位感染的证据。肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（患者

13、需要住院治疗的指标（3）?实验室检查包括实验室检查包括 白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg。有肾功能异常的证据，有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提示如有有预后不好的胸片提示如有2或或2个以上的肺叶受累；出现空洞；个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。病变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异有脓毒血症或脏器功能不全的表现

14、如代谢性酸中毒或凝血机制异常。常。重症重症 CAP CAP 的临床定义的临床定义?呼吸频率呼吸频率 3030次次/分；分；?低氧血症低氧血症：PaOPaO2 2/FiOFiO2 2 250250 mmmm Hg;Hg;?需要需要机械通气机械通气支持；支持；?胸部胸部 X X 线显示线显示多个肺叶的浸润影多个肺叶的浸润影；?休克休克：收缩压：收缩压 9090 mmmm Hg,Hg,舒张压舒张压 4 4小时以上；小时以上；?少尿少尿。影响经验性治疗的综合因素影响经验性治疗的综合因素?考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况?根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌?

15、对病情严重性的判断对病情严重性的判断?考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病基础疾病与病原菌（基础疾病与病原菌（1）?青霉素耐药和耐药肺炎球菌：青霉素耐药和耐药肺炎球菌：年龄年龄65岁，岁，3月内有月内有-内酰胺类药物治疗史，内酰胺类药物治疗史，慢性酒精中毒史，慢性酒精中毒史，免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），多种内科疾病史，多种内科疾病史，有日间监护中心内儿童接触史。有日间监护中心内儿童接触史。基础疾病与病原菌（基础疾病与病原菌（2）?革兰氏染色阴性肠道细菌：革兰氏染色阴性肠道细菌：养老院病人，养老院病人，潜在的心肺疾病，潜在的心肺疾病，多种内科疾病，多种

16、内科疾病，近期抗生素治疗史。近期抗生素治疗史。?铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：结构性肺疾病（支气管扩张），结构性肺疾病（支气管扩张），皮质激素治疗（泼尼松皮质激素治疗（泼尼松10mg/日），日），近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗7天，天，营养不良。营养不良。CAP患者分入患者分入4组组?I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。?II组：门诊病人，有心肺疾病和组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。或修正因子。?IIIA组：轻组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。或修正因子。?IIIB组：轻组：轻-中度住院病人，无心

17、肺疾病，无修正因子。中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。?IVA组：重度住院病人（组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。），无铜绿假单胞菌危险。?IVB组：重度住院病人（组：重度住院病人（ICU），），有铜绿假单胞菌危险。有铜绿假单胞菌危险。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素 病原体病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体(单一或混合感染单一或混合感染)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌其他其他呼吸系病毒呼吸系病毒军团菌军团菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌真菌真菌 治疗治疗新一代大环内酯类新一代大环内酯类阿奇霉素或克拉霉素阿奇

18、霉素或克拉霉素或或强力霉素强力霉素第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素无危险因素病原体病原体肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌细菌+非典型病原体、病毒非典型病原体、病毒)流感杆菌流感杆菌肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌治疗治疗-内酰胺酶内酰胺酶(口服：头孢呋口服：头孢呋辛，大剂量阿莫西林，辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸或或静脉滴注头孢三嗪静脉滴注头孢三嗪-其后使用其后使用cefpodoxime）加加 大环内酯类或强力霉素大环内酯类或强力霉素卡他莫拉菌、军团菌、吸入卡他

19、莫拉菌、军团菌、吸入(厌氧菌厌氧菌)、或或 抗肺炎链球菌的氟喹喏抗肺炎链球菌的氟喹喏结核分支杆菌、地区性真菌结核分支杆菌、地区性真菌酮酮(单用单用)呼吸系病毒呼吸系病毒第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU 病原体病原体A组：心肺疾病和组：心肺疾病和/伴有危险因素伴有危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)流感杆菌流感杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(包括非典型病原体包括非典型病原体)肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌吸入吸入(厌氧菌厌氧菌)治疗治疗静脉注射静脉注射-内酰胺酶内酰胺酶(头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢三嗪、阿莫西林阿莫西林/苏巴坦

20、苏巴坦)+静脉应用大环内酯类静脉应用大环内酯类或强力霉素或强力霉素或或 抗肺链的氟喹喏酮抗肺链的氟喹喏酮(单用单用)病毒、军团菌、其他病毒、军团菌、其他(结核分支杆菌、结核分支杆菌、卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU病原体病原体B.无心肺疾病、无危险因素无心肺疾病、无危险因素治疗治疗单独应用阿奇霉素静脉注射单独应用阿奇霉素静脉注射如大环内酯类过敏或不耐受如大环内酯类过敏或不耐受强力霉素和一种强力霉素和一种-内酰胺酶内酰胺酶或者或者应用一种抗肺炎链球菌应用一种抗肺炎链球菌的氟喹喏酮作单一治疗的氟喹喏酮作单一治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌肺炎支原

21、体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌加非典型病原体细菌加非典型病原体)病毒病毒军团菌军团菌其他其他(结核分枝杆菌、真菌结核分枝杆菌、真菌卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者病原体病原体A.无绿脓杆菌危险因素无绿脓杆菌危险因素治疗治疗静脉注射静脉注射-内酰胺酶内酰胺酶(头孢噻斡、头孢三嗪头孢噻斡、头孢三嗪)加上静脉注射大环内酯类加上静脉注射大环内酯类肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)军团菌军团菌流感杆菌流感杆菌肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(阿奇霉素阿奇霉素)或或静脉注射氟喹喏酮静脉注射氟喹喏酮肺炎支原体肺炎支

22、原体呼吸系病毒呼吸系病毒其他其他(结核分枝杆菌、真菌结核分枝杆菌、真菌肺炎衣原体肺炎衣原体)第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者 病原体病原体治疗治疗胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星)加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮或者或者选择静脉注射抗绿脓杆菌选择静脉注射抗绿脓杆菌-内酰内酰胺酶胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、泰能、美洛培南、特治星特治星)加上静脉注射氨基糖甙加上静脉注射氨基糖甙类或加上静脉注射大环内酯类类或加上静脉注射大环内酯类(阿阿奇霉素奇霉素)或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮 B.有感染绿

23、脓杆菌的危险因素有感染绿脓杆菌的危险因素选择静脉注射抗绿脓杆菌选择静脉注射抗绿脓杆菌-内酰内酰 所有上述病原体加所有上述病原体加 绿脓杆菌绿脓杆菌CAP诊疗流程图诊疗流程图是否患有肺炎？是否患有肺炎？是是应用应用CAP指南指南估计病情严重程度估计病情严重程度否否不适用不适用CAP指南指南考虑其它诊治方法，如考虑其它诊治方法，如COPD是否适合门诊治疗？是否适合门诊治疗？轻度肺炎轻度肺炎中度住院治疗中度住院治疗抗生素经验治疗抗生素经验治疗病原学确定病原学确定治疗后改善治疗后改善无改善或出现并发症无改善或出现并发症重度需住重度需住ICU第二部分第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗医院内获得性肺炎的

24、经验性治疗院内获得性肺炎病原菌院内获得性肺炎病原菌?革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌厌氧菌厌氧菌病毒病毒军团菌军团菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌B组链球菌组链球菌医院获得性肺炎医院获得性肺炎(NP)的病原菌的病原菌(39th ICAAC,1999)?无危险因素：无危险因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MRSA 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 其它肠杆菌科其它肠杆菌科?有危险因素：有危险因素：（腹部手术、误吸（腹部手术、误吸 上述菌厌氧菌上述菌厌氧菌?有危险因素：有

25、危险因素：(昏迷、头部创伤、糖昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰尿病、肾功衰)G，金葡菌，金葡菌NP的病原菌的病原菌(39th ICAAC,1999)?有危险因素有危险因素：(大剂量激素治疗大剂量激素治疗)?有危险因素：有危险因素：（长期在（长期在ICU、长期抗生素、长期抗生素治疗治疗)绿脓杆菌绿脓杆菌军团菌军团菌MRSAb多重耐药的多重耐药的G院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类:(1)(1)无特异性危险因素、无特异性危险因素、轻中度肺炎轻中度肺炎，发病时间，发病时间不论早晚不论早晚；(2)(2)有特异性危险因素，有特异性危险因素，轻中度轻中度 HAPHAP，(3)(3)严重严重 HAP

26、HAP伴危险因素伴危险因素；或无危险因素，晚期或无危险因素，晚期发病。发病。1轻度轻度-中度中度HAP*入院后入院后 5天起病的天起病的HAP，病原菌为流感杆菌，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*5天天，EGNB的比例提高。的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性，革兰氏阴性杆菌占杆菌占24%，金葡菌，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。病菌。2.轻度轻度-中度中度

27、HAP 伴有危险因素伴有危险因素新近胸腹手术，气道异物患者，新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。金葡菌感染的可能性增加。长期住院，或用过大量抗生素，长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降糖皮质激素

28、、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降 等影响等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。3.重度重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素无危险因素?重度重度HAPHAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。?核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)(MSSA)。随。随着时间推移，着时间推移，EGNBEGNB感

29、染上升。感染上升。?入院入院 5 5天的重度天的重度 HAPHAP，病原体：为核心致病菌，病原体：为核心致病菌+高度耐药高度耐药的革兰氏阴性杆菌的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSAMRSA。(2)存在危险因素存在危险因素?引起金葡菌感染的因素：年龄引起金葡菌感染的因素：年龄35%35%以维持以维持SaOSaO2 290%90%?影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞?严重低血压性脓毒血症和严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭或晚期脏器功能衰竭?休克（收缩压休克（收缩压90mmHg90mmHg，或舒张压，或舒张压60

30、mmHg 4 4小时小时?尿量尿量20ml/20ml/小时或小时或4 4小时内尿量小时内尿量 80ml80ml（除非另有原因）除非另有原因）?需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭HAP的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗疾病严重程度；疾病严重程度；危险因素；危险因素；特殊病原体；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。发生时间等来选择。HAP处理流程图处理流程图HAP疾病严重程度疾病严重程度危险因子危险因子HAP发生时间发生时间轻中度轻中度重度重度是是任何任何时间时间ATS21 4天天否否4天天否否任何任何时间时间是是任何任何时间时间ATS3推荐处理方法推荐处理方法ATS1ATS11A

31、TS3表表1 1：轻：轻-中度中度HAPHAP，无特殊危险因素，发病时间不，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的定或早期严重的HAPHAP核心病原菌核心病原菌肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌-变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌核心抗生素核心抗生素第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h或或-头孢唑肟头孢

32、唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星，选用环丙沙星)或或-林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药表表2:2:轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险因素，发病时间不限，伴有危险因素，发病时间不限核心病原菌核心病原菌+厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入

33、）物吸入）核心抗生素核心抗生素林可霉素林可霉素 600mg,IV q 8 h 或或-内内酰胺十酰胺十-内酰胺酶抑制剂：哌拉西内酰胺酶抑制剂：哌拉西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）糖尿病、肾功能衰竭）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素）绿脓杆菌（长期住绿脓杆菌（长期住 ICU，大量使用，大量使用皮质激素和抗生素、肺实质疾病）皮质激素和抗生素、肺实质疾病）+/-万古霉素万古霉素（直至（直至MRSA被排除被排除）红霉素红霉素+/-利福平（确诊时应用加利福平（确诊时应用加利福

34、平）利福平）按重度按重度HAP处理处理?如有胃内容物吸入或气道阻塞，如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出呼吸道内常分离出 厌氧厌氧菌菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉如：哌拉西林西林-他唑巴坦他唑巴坦(特治星特治星)、泰能、美洛培南等、泰能、美洛培南等,或加用特异或加用特异的抗厌氧菌药物的抗厌氧菌药物(如林可霉素如林可霉素)。?金葡菌金葡菌为核心致病菌中，为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。

35、被排除为止。?对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。时应该选用广谱抗生素。表表-3-3：严重：严重HAPHAP伴危险因素伴危险因素 或严重晚期或严重晚期HAPHAP核心致病菌核心致病菌+核心抗生素核心抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、庆大霉素、托布霉素、阿米卡星阿米卡星)或：环丙沙星或：环丙沙星 400 mg,IV

36、 Q 12h加加绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌上以下一种抗生素：上以下一种抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g,IV Q8h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢青霉素）、第

37、三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、菌素、泰能、-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氨基糖内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。甙类和喹诺酮类。*-内酰胺内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及挥后者组织渗透性强以及PAE的效应。的效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶产内酰胺酶产生的作用生的作用此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家