(已修改)湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例.doc

1、 1 日常监督检查记录日常监督检查记录 关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（表一表一） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 部门 岗位 姓名 岗位证号 到岗情况 履职情况 施 工 单 位 项目负责人 应填写岗位证号，应填写岗位证号， 项目经理和安全项目经理和安全 员还应核查安全员还应核查安全 生产考核合格证生产考核合格证 本栏目填写本栏目填写 “到岗”或“到岗”或 “未到岗”“未到岗” 本栏目根据抽查相关人员的履职本栏目根据抽查相关人员的履职 记录是否完整和记录是否完整和真实真实等等情况分别情况分别 填写“好填写“好” （履职）（履职） 、 “一般”

2、 （不“一般” （不 完全履职）完全履职）或或“差” （不履职） 。“差” （不履职） 。 其中“一般”和“差其中“一般”和“差”应注明相应注明相 关依据。关依据。 技术负责人 安全员 机械员 分 包 单 位 项目负责人 技术负责人 安全员 监理 单位 总监 总监代表 专业监理工程 师 监理员 监督 机构 处理 意见 该项目部关键岗该项目部关键岗位位人员配备基本满足要求，人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志 记录不完整；未见分包单位公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内记录不完整；未见分包单位公司项目关键岗位人员任

3、命文件，限期五日内整改到位。整改到位。 监督抽查人员及证号：张三张三 湘湘 0 0- -02530253 李四李四 湘湘 0 0- -02580258 20102010 年 9 9 月 1 1 日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员 配备标准及管理办法（试行） 的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查 记录。 2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。3、对人员配备不达标、擅自变 更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。 2 项目安全防护项目安全防护、文明施

4、工措施费拨付及文明施工措施费拨付及 使用情况核查记录表使用情况核查记录表（表二（表二） 建设单位及工程名称： 施工单位： 措施费专用账户： 622090534321 622090534321 协议编号：湘湘 2222222222 合同工期及开工时间： 400400 天/ 20102010 年 6 6 月 1 1 日 形象进度：主体三层主体三层 拨付总额及分期：300 300 万元/ 2 2 期 首期拨付金额及时间： 150150 万元/ 2020 1010 年 5 5 月 2 20 0 日 序 号 核查内容 核查情况 1 建设单位 当期拨付 建设单位当期应拨付首期 150 万元，经核查已到账。

5、 2 项目部按计划适 时投入 项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入 100 万元。 3 项目安全 质量标准化 适时评价 该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为 80 分（详见评分 表），达标验收优良。 监督 机构 处理 意见 该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使用计划进 行投入，现场安全质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。 监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 0-0258 2010 年 9 月 1 日 施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（表三（表三） 建设单位及工程名称：

6、 施工单位： 序号 抽查内容 抽查结果 备注 1 建设单位直接发包（含 分项）工程施工许可证 领取情况 符合要求 （临时施工许可 在这里注明） 2 施工用图加盖审查 机构专用章情况 符合要求 3 施工单位配备工程技术 规范、标准情况 符合要求 6 建筑机械设备和钢管扣件 及安全防护用品等进场检 验情况 现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未 见钢管进场验收记录。 监督 机构 处理 意见 该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。 已签发整改通知书（湘直属安监 0-002） 监督抽查人员及证号：张三 湘 0-0253 李四 湘 0-258 2010 年 9 月

7、1 日 3 项目重大危险源识别与监控抽查记录表项目重大危险源识别与监控抽查记录表（表四表四） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 地基与基础地基与基础施工阶段施工阶段 序 号 适时重大危险内容 抽查结果 序号 适时重大危险源内容 抽查结 果 1 土方开挖及基坑支护工程土方开挖及基坑支护工程 不符合要求不符合要求 7 7 2 塔吊安装及运行塔吊安装及运行 不符合要求不符合要求 8 8 3 人工挖孔桩人工挖孔桩 不符合要求不符合要求 9 9 4 混凝土模板支撑体系混凝土模板支撑体系 不不符合要求符合要求 1010 5 工地活动工棚安装、使用工地活动工棚安装、使用 不符合要求不符合要求 1

8、111 6 东向东向 10KV10KV 高压线高压线 不符合要求不符合要求 1212 抽查结果评价： 1 1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖；、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖； 2 2、塔吊安装、塔吊安装和升节和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 3 3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求；、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求； 4 4、基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模；、基坑四角混凝

9、土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模； 5 5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用；、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用； 6 6、东向高压线未进行防护。、东向高压线未进行防护。 签发停工整改通知书一份（湘直属安签发停工整改通知书一份（湘直属安监监 0 0- -002002） ，设备限制使用通知书一份（湘直属安监） ，设备限制使用通知书一份（湘直属安监 003003） ，由李四跟踪监督整改到位。） ，由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三张三 湘湘 0 0- -02530253 李四李四 湘湘 监监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 1 1 日 整

10、改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四李四 湘监湘监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 5 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核 验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。 2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改， 并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。 4 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（项目重大危险源识别与监控

11、抽查记录表（表表四四） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 主体主体施工阶段施工阶段 序 号 适时重大危险内容 抽查结果 序号 适时重大危险内容 抽查结果 1 悬挑脚手悬挑脚手 架架 不符合要求不符合要求 8 2 塔吊塔吊 不符合要求不符合要求 9 3 人货电梯人货电梯 不符合要求不符合要求 10 4 支模架支模架 不符合要求不符合要求 11 5 卸料平台卸料平台 不符合要求不符合要求 12 6 东向东向 10KV10KV 高压线高压线 符合要求符合要求 13 7 工地活动工棚安装、工地活动工棚安装、 使用使用 符合要求符合要求 14 抽查结果评价： 1 1、 悬挑脚手架部分悬挑件支

12、撑在转角悬挑阳台上，未对阳台结构构件进行加固和复悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上，未对阳台结构构件进行加固和复 核；核； 2 2、 塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度；塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度； 3 3、 人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用；人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 4 4、 支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接，接长游丝顶托长度超过支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接，接长游丝顶托长度超过 300300 且个别且个别 上下设置；板下立杆上端未设置水

13、平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独 立设置且随意拆除；立设置且随意拆除； 5 5、 卸料平台无限载标志，悬挂点采用级钢，钢丝绳只设一道；卸料平台无限载标志，悬挂点采用级钢，钢丝绳只设一道； 6 6、 预应力张拉处未设置围档和警示标志。预应力张拉处未设置围档和警示标志。 签发停工整改通知书一份（湘直属安监签发停工整改通知书一份（湘直属安监 0 0- -002002） ，设备限制使用通知书一份（湘直属安监） ，设备限制使用通知书一份（湘直属安监 003003） ，由李四跟踪监督整改到位。） ，由李四跟踪监督整改到位。 监督

14、抽查人员及证号：张三张三 湘湘 0 0- -02530253 李四李四 湘湘 监监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 1 1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四李四 湘监湘监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 5 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核 验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。 2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停

15、工整改， 并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位。 5 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（项目重大危险源识别与监控抽查记录表（表四表四） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 装饰与装修装饰与装修施工阶段施工阶段 序 号 适时重大危险内容 抽查结果 序号 适时重大危险源 抽查结果 1 悬挑脚手架悬挑脚手架 不符合要求不符合要求 8 8 2 塔吊拆卸塔吊拆卸 不符合要求不符合要求 9 9 3 人货电梯使用人货电梯使用 不符合要求不符合要求 1010 4 卸料平台卸料平台 符合要求符合要求 1111 5 建筑幕墙安装建筑幕墙安装 不符合要求不符合要求 1212 东

16、向东向 10KV10KV 高压线高压线 符合要求符合要求 1313 工地活动工棚安装、工地活动工棚安装、 使用使用 符合要求符合要求 1414 6 施工现场防火施工现场防火 不符合要求不符合要求 1515 7 化粪池及化粪池及管沟土方开管沟土方开 挖挖 不符合要求不符合要求 16 抽查结果评价： 1 1、 脚手架连墙件数量严重不足脚手架连墙件数量严重不足且个别采用柔性连结且个别采用柔性连结、部分立杆变形严重；部分立杆变形严重； 2 2、 塔吊拆卸特种作业人员证件不符合要求且塔吊拆卸特种作业人员证件不符合要求且未按照拆卸方案施工；未按照拆卸方案施工； 3 3、 人货电梯部分附墙架未采用原厂定型产

17、品、防坠安全器未进行复检；人货电梯部分附墙架未采用原厂定型产品、防坠安全器未进行复检； 4 4、 幕墙安装施工操作层防护不符合要求；焊接作业消防设施配备不足幕墙安装施工操作层防护不符合要求；焊接作业消防设施配备不足，火花四溅易发生，火花四溅易发生 火灾火灾； 5 5、 化粪池及管沟土方开挖土方堆积过高，无围档和夜间作业警示标志。化粪池及管沟土方开挖土方堆积过高，无围档和夜间作业警示标志。 签发停整改通知书一份 （湘直属安监签发停整改通知书一份 （湘直属安监 0 0- -002002） ， 设备限制使用通知书一份 （湘直属安监） ， 设备限制使用通知书一份 （湘直属安监 003003） 由李四跟

18、踪监督整改到位。由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三张三 湘湘 0 0- -02530253 李四李四 湘湘 监监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 1 1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四李四 湘监湘监 0 0- -258 258 20102010 年 9 9 月 5 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核 验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。 6、 发现重大危险源处于非受控状

19、态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结 果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。 6 参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（表五表五） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 序 号 抽查内容 抽查结果 具体抽查部门 备注 1 安全监理方案安全监理方案 符合要求符合要求 监理单位监理单位 2 设备验收设备验收 不符合要求不符合要求 监理单位监理单位 3 塔吊塔吊安装人员资格安装人员资格 不符合要求不符合要求 施工单位施工单位 4 安全技术交底安全技术交底 不符合要求不符合要求 施工单位施工单位 5 6 7 抽查结果评价

20、： 1 1、监理单位对设备、监理单位对设备未组织验收未组织验收即即投入使用投入使用； 2、部分部分塔吊塔吊安装人员资格证不符合要求安装人员资格证不符合要求； 3、施工单位未对塔吊司机指挥进行安全技术交底未对塔吊司机指挥进行安全技术交底 （按照我站所签发整改通知内容填写） 我组签发整改通知 No: ，限 5 日内整改到位 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督抽查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查 应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。 2、需要整

21、改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改 到位，并填写整改落实情况。 7 工程实体质量、安全及资料抽查记录表工程实体质量、安全及资料抽查记录表（表六表六） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 序 号 抽查内容 抽查结果 具体抽查部位 备注 1 临边防护临边防护 符合要求符合要求 操作面操作面 2 临边防护临边防护 符合要求符合要求 电梯井电梯井 3 施工用电施工用电 不符合要不符合要 求求 总配电房总配电房 4 施工用电施工用电 不符合要不符合要 求求 钢筋加工钢筋加工 5 施工用电施工用电 符合要求符合要求 操作面操作面 6 高处作业高处作业

22、符合要求符合要求 外架架体内外架架体内 7 安全警示标志安全警示标志 不符合要不符合要 求求 卸料平台卸料平台 8 接地电阻检测接地电阻检测 不符合要不符合要 求求 抽查评价结果： 1 1、操作面临边防护不符合要求；、操作面临边防护不符合要求； 2 2、电梯井井口防护不到位，未设、电梯井井口防护不到位，未设置防护门置防护门； 3 3、总配电屏未设置漏电保护器、总配电屏未设置漏电保护器 （按照所发整改通知内容填写）（按照所发整改通知内容填写） 我组签发整改通知 NO: ，限 5 日内整改到位 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督抽查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查 应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。 2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改 到位，并填写整改落实情况。