剖宫产全身麻醉课件.ppt

1、 剖宫产全身麻醉 剖宫产麻醉剖宫产麻醉 剖宫产：事关母婴安全剖宫产：事关母婴安全麻醉方式麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻硬膜外麻醉、腰麻：最广泛：最广泛,最熟悉最熟悉,对母婴影响小对母婴影响小局部麻醉：局部麻醉：有些情况局麻是无法解决的有些情况局麻是无法解决的,全身麻醉全身麻醉：最后的堡垒最后的堡垒,我们还有办法我们还有办法,不得已的选择不得已的选择,剖宫产全麻的适应症剖宫产全麻的适应症o椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形外伤椎管畸形外伤穿刺点附近感染穿刺点附近感染o胎儿情况紧急胎儿情况紧急o椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败o

2、母体呼衰母体呼衰失血失血有心脏病有心脏病o母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉o精神异常、不合作精神异常、不合作o严重神经系统疾病严重神经系统疾病颅脑肿瘤、颅脑外伤颅脑肿瘤、颅脑外伤剖宫产全身麻醉剖宫产全身麻醉 我们担心什么?插管困难或插管失败插管困难或插管失败 返流误吸返流误吸 对胎儿的不利影响对胎儿的不利影响一.插管困难或插管失败困难插管的常见原因困难插管的常见原因全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难错过了琥珀胆碱最佳作用时间错过了琥珀胆碱最佳作用时间由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿

3、并张口小子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用影响喉镜应用高龄高龄+子痫前期子痫前期+肥胖肥胖插管困难的评估插管困难的评估：一一.是否是否门齿前突门齿前突、小下颌、小下颌二二.观察和触摸颈前部观察和触摸颈前部,估计下颌空间估计下颌空间下颌空间大时下颌空间大时,可不必将舌拉开就可清楚显露喉部可不必将舌拉开就可清楚显露喉部 甲颌间距甲颌间距 六六.五五,0.四四 mL/kg 且且pH值值二二.五五 者称为者称为“误吸高危病人误吸高危病人”.对胎儿的影响对胎儿的影响仰卧位综合症仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫主动

4、脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常维持产妇正常通气及血氧正常,避免过度通气避免过度通气 PETCO二二二四二四mmHg可降低母体心排量和子宫血量可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响麻醉药物的影响仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症o约一五约一五%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状,包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常.这一现象被称为这一现象被称为仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症.下腔静脉回下腔静脉回流减

5、少所致流减少所致.o股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫,回流回流完全受阻完全受阻,部分血液经部分血液经椎旁静脉进入脐静脉椎旁静脉进入脐静脉系统回系统回流至心脏流至心脏.o下腔静脉受压下腔静脉受压,造成下肢静脉淤积造成下肢静脉淤积,继而产生静脉炎、继而产生静脉炎、静脉曲张静脉曲张o这种静脉亚升高这种静脉亚升高,致使子宫静脉压升高致使子宫静脉压升高,子宫灌注也子宫灌注也会降低会降低主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫o腔静脉造影发现腔静脉造影发现,仰卧位时仰卧位时,主动脉也会部分受阻主动脉也会部分受阻.主主动脉受阻于仰卧位症状无关动脉受阻于仰卧位症状无关,但是

6、可造成动脉性低但是可造成动脉性低血压血压,使子宫动脉使子宫动脉,下肢动脉压降低下肢动脉压降低,从而子宫灌注不从而子宫灌注不足加剧足加剧,造成胎儿氧供减少造成胎儿氧供减少,胎儿窘迫胎儿窘迫.o仰卧位时仰卧位时,虽然上肢血压正常虽然上肢血压正常,但子宫胎盘灌注是减但子宫胎盘灌注是减少的少的.o仰卧位低血压并主动脉压迫被称为仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压主动脉腔静脉压迫迫.并发现麻醉可造成这一症状的加重并发现麻醉可造成这一症状的加重.主动脉腔静脉压迫的处理主动脉腔静脉压迫的处理o预防比治疗更重要预防比治疗更重要子宫左旋子宫左旋o用手向左方轻推子宫用手向左方轻推子宫o将手术床向左倾斜一五

7、将手术床向左倾斜一五三三0度度o右侧身下垫高一右侧身下垫高一0-一五一五cmo垫高右侧臀部垫高右侧臀部麻醉药物的影响麻醉药物的影响一一.硫喷妥钠硫喷妥钠 剂量剂量八八mg/kg,引起胎儿抑引起胎儿抑 推荐剂量：四推荐剂量：四-五五mg/kg二二.丙泊酚丙泊酚 对子宫及胎儿没有影响对子宫及胎儿没有影响 剂量：静注二剂量：静注二.五五mg/kg或一或一00g/kg/min,不会出现新生儿神经行为改变不会出现新生儿神经行为改变,一五一五0g/kg/min会出现新生儿抑制会出现新生儿抑制.三三.氯胺酮氯胺酮 常用于伴有低血容量常用于伴有低血容量,哮喘的孕妇哮喘的孕妇 小于一小于一mg/kg对新生儿呼吸

8、无抑制作用对新生儿呼吸无抑制作用 较大剂量较大剂量大于一大于一mg/kg,可能会胎儿窘迫可能会胎儿窘迫 新生儿评分低新生儿评分低,肌张力高肌张力高,气管插管及人工通气难度较大气管插管及人工通气难度较大 有轻微呼吸抑制有轻微呼吸抑制,可使血压升高一可使血压升高一0二二0%,禁用于高血压、妊高症、精神病史、禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇或先兆子宫破裂的孕妇肌松剂肌松剂琥珀胆碱琥珀胆碱 起效快起效快,作用时间短作用时间短,这样给药到插管的时间短这样给药到插管的时间短,病人停止病人停止呼吸的时间缩短呼吸的时间缩短.被胆碱酯酶迅速分解被胆碱酯酶迅速分解,常用量常用量极少向胎儿移行极

9、少向胎儿移行.用量在三用量在三00mg 以上或一次大量使用以上或一次大量使用,仍会移行至胎儿仍会移行至胎儿,如果孕妇胆碱酯酶活性异常如果孕妇胆碱酯酶活性异常,使用琥珀胆碱后也可引起使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制母子呼吸抑制.维库溴铵维库溴铵 0.0五五 mg/kg对新生儿无明显抑制对新生儿无明显抑制 一般在使用琥珀胆碱取出一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用胎儿后使用 琥珀胆碱有禁忌时采用琥珀胆碱有禁忌时采用 0.二二 mg/kg 起效时间约一七五秒起效时间约一七五秒 妊高症病人使用妊高症病人使用硫酸镁硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间时可能显著延长维库溴铵的作用时间.麻醉药物的影响麻醉

10、药物的影响五五.异氟醚异氟醚 增加子宫血流增加子宫血流,不增加子宫出血不增加子宫出血,对新生儿抑制作用不对新生儿抑制作用不明显明显 最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力,导致产后出血导致产后出血增加；子宫张力下降呈剂量相关性增加；子宫张力下降呈剂量相关性 低浓度低浓度0.七五七五%异氟醚并不引起产后子宫出血增异氟醚并不引起产后子宫出血增加加,原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性 对胎儿的影响对胎儿的影响小结小结o麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症o仰卧位综合症仰卧位综合症-

11、主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫o维持产妇正常通气及血氧正常维持产妇正常通气及血氧正常,避免过度通气避免过度通气 PETCO二二二四可降二四可降低母体心排量和子宫血量低母体心排量和子宫血量o分娩前或者诱导前高浓度吸氧分娩前或者诱导前高浓度吸氧o降低降低N二二0的浓度的浓度五五0%联合吸入小剂量低浓度异氟联合吸入小剂量低浓度异氟0.五五MAC,o一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉o麻醉药物的影响麻醉药物的影响o尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间 麻醉诱导期麻醉诱导期-分娩期分娩期 I-D间期间期一一0-一五一五 min 子宫切开子宫切开

12、-分娩期分娩期 U-D间期间期 三三 min 可有效减少镇静剂对胎儿的影响可有效减少镇静剂对胎儿的影响麻醉诱导麻醉诱导o静脉注射诱导用药静脉注射诱导用药病人意识消失病人意识消失后后o手术医师立即开始手术手术医师立即开始手术切皮切皮o麻醉医师麻醉医师,追加肌松药追加肌松药,气管插管气管插管.o从从切皮切皮至至胎儿取出胎儿取出的时间要求尽可能控制在的时间要求尽可能控制在一一0分钟以内分钟以内绝大多数文献报告不超过一一绝大多数文献报告不超过一一-一二分钟一二分钟.剖宫产全麻技术剖宫产全麻技术小结小结一一.诱导麻醉前一诱导麻醉前一h非颗粒抗酸药非颗粒抗酸药 推荐：枸橼酸钠推荐：枸橼酸钠0.三三ml/L

13、一五一五三三0ml应用应用,作用时间四作用时间四0六六0分分钟钟二二.保持保持子宫左倾子宫左倾,手术床或病人左倾一五手术床或病人左倾一五三三0度度,或或右髋垫高一右髋垫高一0-一二一二cm.三三.面罩预先吸入纯氧三面罩预先吸入纯氧三五五min 去氮给氧去氮给氧六六l/min,要求母体深呼要求母体深呼吸数次吸数次,插管前避免正压通气插管前避免正压通气.四四.产妇意识消失后产妇意识消失后,助手协助助手协助压迫环状软骨压迫环状软骨直至确定导直至确定导管位置正确管位置正确,气管插管成功气管插管成功.五五.气管插管前三气管插管前三0六六0s应用硫喷妥钠四应用硫喷妥钠四六六ml/kg或丙泊酚一或丙泊酚一.

14、五五二二.0ml/kg及琥珀胆碱一及琥珀胆碱一-一一.五五ml/kg剖宫产全麻技术剖宫产全麻技术六六.琥珀胆碱用药后三琥珀胆碱用药后三0-四四0s,随即放置喉镜行气管插随即放置喉镜行气管插管管,导管选择导管选择六六.0-七七.0应偏细应偏细,注意注意导管深度导管深度,须听须听诊避免过深诊避免过深.七七.避免孕妇避免孕妇过度通气过度通气八八.麻醉维持：高流量麻醉维持：高流量 五五0%N二二O+五五0%O二二+0.五五MAC卤化剂卤化剂,必要时应用肌松剂必要时应用肌松剂九九.胎儿娩出后胎儿娩出后,可提高笑气可提高笑气,应用阿片类、巴比妥钠、应用阿片类、巴比妥钠、丙泊酚以加深麻醉深度丙泊酚以加深麻醉深度.可继续吸入卤化剂可继续吸入卤化剂.一一0.产妇产妇完全清醒完全清醒,拔除气管导管拔除气管导管.