1、班级贫困学生调查表学生姓名性别民族出生年月学校地址学校邮编就读年级班级家庭地址家庭邮编联系电话家庭基本情况家庭成员姓名与学生关系年龄健康状况是否打工所在地工作类型主要经济来源种植业养殖业打工其他家庭年纯收入家庭支出医疗（元）教育（元）饮食（元）居住条件改善其他家庭财产情况住房面积（）电器其他耕地数量耕地类型作物种类种植面积牲畜学生基本情况有无特长受奖励情况上学期班级名次是否住校（住宿费）学费（元/年）生活费（元/年）是否受到过资助若有，时间和数额详细情况（可另附纸）家长1、请问，你认为你们家的条件在村子里属于a.上 b.中上 c.中 d.中下 e.下2、你认为家庭条件不好的原因按照影响大小排列
2、是（）自然环境 （）医疗负担 （）教育负担 （）饮食负担 其他3、你认为供一个孩子上高中，占家庭总负担的a.10%-30% b.30%-50% c.50%-70% d.70%以上4、你认为孩子的高中学费是否合理a.过高 b. 能接受 c. 较低学生1、请问，你认为家庭条件对你现在的学习负面影响程度a.非常大 b.较大 c.没什么影响 d.说不清楚2、你是否在学习的时候会想家里的事情a.经常 b.偶尔 c.很少 d.没有3、你认为如果解决了你们家庭的经济问题，你的学习成绩会比现在a.优秀很多 b.好一些 c.差不多 d.更不好4、如果给你一个选择，并且都会成功，你会选择a.先去挣钱然后上学 b. 先去上学然后挣钱5、学校是否有一些资助贫困生的项目？你是否收到过资助，为什么？6、你是都想得到资助，为什么？7、其他a.家庭各成员大体情况（如身体情况，劳动能力等）b.家庭故事（家庭贫困的原因等）c.贫困学生个人情况（生活学习困难等）d.贫困学生想说的话（要求由学生个人独立完成）
