1、附件 4 档案编号： 职业病危害因素监测与检测评价档案职业病危害因素监测与检测评价档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责 人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目目 录录 1生产工艺流程 2职业病危害因素检测点分布示意图 3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4接触职业病危害因素汇总表（表 4-2） 5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3） 6职业卫生技术服务机构资质证书 7职业病危害因素检测评价合同书 8职业病危害检测与评价报告书 9职业病危害因素检测与评价结果报告 表表 4 4- -1
2、 1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 设备、材料、化学品名称设备、材料、化学品名称 可能产生的职可能产生的职 业病危害因素业病危害因素 名称名称 使用车间和岗使用车间和岗 位位 生产、供货单生产、供货单 位位 设备设备 材料材料 化学品化学品 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 说明说明：化学品毒性资料及预防策略附后 表表 4 4- -2 2 接触职业病危害因素汇总表接触职业病危害因素汇总表 序号序号 岗位岗位 职业病危职业病危 害因素名害因素名 称称 危害危害 来源来源 接触方式接触方式 （定点（定点/ /巡巡 检）检
3、） 接触职业病危接触职业病危 害害 工程防工程防 护设施护设施 个体防个体防 护用品护用品 总人总人 数数 女工女工 数数 编 制： 审核（签 名）： 编制日 期： 年 月 日 表表 4 4- -3 3 职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间车间 职业病危害职业病危害 因素名称因素名称 监测周监测周 期期 监测监测 点数点数 监测结果监测结果 范围范围 合格合格 率率 (%)(%) 职业接职业接 触限值触限值 监测人监测人 员员 编 制： 审核（签 名）： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素检测与评价结果报告职业病危害因素检测与评价结果报告 安全生产监督管理局： 我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务 机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害 因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要 求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施）， 治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日
