安全经验分享-大港油田4.19触电亡人事故.ppt

1、中国石油天然气管道局第五工程公司 大港油田电力公司 “4.19”触电亡人事故 安全经验分享安全经验分享 中国石油天然气管道局第五工程公司 2017年年4月月19日，大港油田电力公司新世纪日，大港油田电力公司新世纪110kV 变电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒变电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒 闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成1人死亡。人死亡。 一、事故单位基本情况一、事故单位基本情况 大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司，是一大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司，是一 个集供电、电力设备安装、电力设施检

2、修测试和多种经营个集供电、电力设备安装、电力设施检修测试和多种经营 为一体的综合性企业。新世纪为一体的综合性企业。新世纪110kV变电站隶属电力公司变电站隶属电力公司 港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电 任务。任务。 中国石油天然气管道局第五工程公司 该站于该站于2001年年9月建成，月建成，2006年年6月正式投入月正式投入 运行，有运行，有2条条110kV进线，进线， 5条条35kV出线，出线，11条条 6kV出线，出线，2台主变。内设主控室和台主变。内设主控室和6kV高压室。高压高压室。高压 室主要电气装置包括室主要电气装

3、置包括30个个6kV高压开关柜，南北对向分高压开关柜，南北对向分 布。站内共有布。站内共有6名员工，分名员工，分3班每班班每班2人倒班工作。人倒班工作。 中国石油天然气管道局第五工程公司 二、事故及救援经过二、事故及救援经过 2017年年4月月19日，电力公司所属检修分公司负责对新日，电力公司所属检修分公司负责对新 世纪世纪110kV变电站的变电站的1#站用变、站用变、3013开关和开关和3015开关开关 进行检修。当天站内值班员为进行检修。当天站内值班员为正值班员张某华、副值班员张正值班员张某华、副值班员张 某某某某。按照当天检修计划，检修人员完成。按照当天检修计划，检修人员完成1#站用变和

4、站用变和3013 开关检修任务后，进行开关检修任务后，进行3015开关检修。开关检修。 10:44，完成，完成3015开关检修工作，办理完工作终结手续后开关检修工作，办理完工作终结手续后 ，检修人员离开检修现场。，检修人员离开检修现场。 10:54，值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线，值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线 3015开关由检修转运行”操作。开关由检修转运行”操作。 中国石油天然气管道局第五工程公司 11:00，张某华与张某某在高压室完成新中联线，张某华与张某某在高压室完成新中联线3015- 1刀闸和刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发刀闸的合闸操作

5、，两人回到主控室后，发 现后台计算机监控系统显示现后台计算机监控系统显示3015-2刀闸仍为分闸状态，初刀闸仍为分闸状态，初 步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到3015 开关柜前，用力将开关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动。刀闸手柄向上推动。 11：03，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右 手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。 11:06，张某华身体探入已带电的，张某华身体探入已带电的3015开关柜内进行开关柜内进行 观察，柜内观察，柜内6kV带

6、电体对身体放电，引发弧光短路，造成全带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全 身瞬间起火燃烧，当场死亡。身瞬间起火燃烧，当场死亡。 中国石油天然气管道局第五工程公司 中国石油天然气管道局第五工程公司 中国石油天然气管道局第五工程公司 中国石油天然气管道局第五工程公司 中国石油天然气管道局第五工程公司 事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了 汇报，拨打汇报，拨打120急救电话，通知属地公安部门。急救电话，通知属地公安部门。11:25左左 右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、

7、 安全、保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港安全、保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港 油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领 质量安全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向质量安全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向 地方政府和勘探与生产公司进行了事故报告。地方政府和勘探与生产公司进行了事故报告。 电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方 式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至12:10新世纪新世纪

8、变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。 中国石油天然气管道局第五工程公司 死者基本情况：张某华，男，死者基本情况：张某华，男，1986年年3月月4日出生，日出生， 大专学历，中级工，大专学历，中级工，2007年年7月参加工作，市场化员工月参加工作，市场化员工 ，变电值班员岗，从事本工种工作，变电值班员岗，从事本工种工作9年年9个月。个月。 三、事故原因分析三、事故原因分析 （一）直接原因（一）直接原因 值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受6kV高压电击。高压电击。 （二）间接原因（二）间接原因 1. 本地信号

9、传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同本地信号传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同 时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控 中心显示中心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏 显示分断状态。显示分断状态。 中国石油天然气管道局第五工程公司 2. 超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值 班人员发现班人员发现3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制刀闸没有变位指示后，没有执行报告制 度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而

10、是蛮力操度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操 纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油 田公司企业标准田公司企业标准变电站运行规程变电站运行规程（Q/SY DG 1407- 2014）中的）中的4.2.6“操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作过程中遇有故障或异常时，应停止 操作，报告调度；遇有疑问时，应询问清楚；待发令人再行操作，报告调度；遇有疑问时，应询问清楚；待发令人再行 许可后再进行操作”的规定。许可后再进行操作”的规定。 33015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性

11、能 下降，在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。下降，在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。 中国石油天然气管道局第五工程公司 （三）管理原因（三）管理原因 1. 变电站运行规程变电站运行规程条款不完善。条款不完善。变电站运行规程变电站运行规程 “4.2 倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员 “针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在“针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在 合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信 号系统传输出现异常，现场刀闸状

12、态与主控室监控屏显示不号系统传输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不 符，导致运行人员误判断。符，导致运行人员误判断。 2. 未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行 3015开关操作过程中代替副值操作，违反了开关操作过程中代替副值操作，违反了变电站运行变电站运行 规程规程（Q/SY DG 1407-2014）4.1.1“正值班员正值班员 为监护人，副值班员为操作人为监护人，副值班员为操作人”的规定。的规定。 中国石油天然气管道局第五工程公司 3. 现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场

13、 安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不 合规。合规。 4. 检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时 ，同步开展二次系统检查；检修人员应在送电操作正常完成，同步开展二次系统检查；检修人员应在送电操作正常完成 后，办理验收交接。后，办理验收交接。 5. 安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高 压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸送电过程，强压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸送电过程，强 行打开开关柜柜门，进入开关柜

14、观察处理问题，共同违章。行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违章。 6. 大港油田公司对事故重视程度不够，“大港油田公司对事故重视程度不够，“4.19”事故发事故发 生后没有及时在油田公司内通报事故情况并及时采取相应的生后没有及时在油田公司内通报事故情况并及时采取相应的 防范措施。防范措施。 中国石油天然气管道局第五工程公司 四、防范措施四、防范措施 1. 完善规章制度。修订完善规章制度。修订变电站运行规程变电站运行规程相应条款，相应条款， 增加刀闸操作后，确认刀闸分合信号状态，并与调度核实是增加刀闸操作后，确认刀闸分合信号状态，并与调度核实是 否同步。否同步。 2全面排查治理习惯性

15、违章。依据相关管理办法、标准全面排查治理习惯性违章。依据相关管理办法、标准 和和电力安全工作规程电力安全工作规程中的要求，在岗位员工中全方面开中的要求，在岗位员工中全方面开 展习惯性违章的自查自改和治理工作，要求岗位员工必须深展习惯性违章的自查自改和治理工作，要求岗位员工必须深 刻剖析习惯性违章行为，做到自身排查与相互监督相结合。刻剖析习惯性违章行为，做到自身排查与相互监督相结合。 同时，各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行同时，各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行 安全工作规程的有关要求，强化检查指导，集中力量治理和安全工作规程的有关要求，强化检查指导，集中力量治理和 消

16、除习惯性违章行为。消除习惯性违章行为。 中国石油天然气管道局第五工程公司 3强化电力制度执行情况的监督考核。加强员工对强化电力制度执行情况的监督考核。加强员工对电电 力安全工作规程力安全工作规程、变电站倒闸操作规程变电站倒闸操作规程、变电站运变电站运 行规程行规程等规章制度的掌握，要求岗位人员在工作中必须严等规章制度的掌握，要求岗位人员在工作中必须严 格落实各项制度规定，一旦发现员工在工作中存在违反规定格落实各项制度规定，一旦发现员工在工作中存在违反规定 的情况，严格处理。继续排查仍未按相关制度落实执行的环的情况，严格处理。继续排查仍未按相关制度落实执行的环 节，立即组织整改，加大执行情况的监

17、督力度，加强运行操节，立即组织整改，加大执行情况的监督力度，加强运行操 作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”及倒闸操作作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”及倒闸操作 执行情况的考核，确保各项电力制度得到严格执行。执行情况的考核，确保各项电力制度得到严格执行。 4深入开展作业风险排查防控工作。立即组织员工再次深入开展作业风险排查防控工作。立即组织员工再次 对工作所涉及的作业风险进行全面排查，将以往遗漏或未重对工作所涉及的作业风险进行全面排查，将以往遗漏或未重 视的作业风险查找出来，组织骨干人员开展风险评价，制定视的作业风险查找出来，组织骨干人员开展风险评价，制定 出可操作性强、切实有

18、效的风险削减控制措施，在工作中严出可操作性强、切实有效的风险削减控制措施，在工作中严 加落实。加落实。 中国石油天然气管道局第五工程公司 5组织员工开展事故反思活动。组织各级员工开展组织员工开展事故反思活动。组织各级员工开展 此次事故的大反思活动，详细通报事故的经过，以安全经此次事故的大反思活动，详细通报事故的经过，以安全经 验分享的形式来警示员工，使员工深刻认识到严格执行验分享的形式来警示员工，使员工深刻认识到严格执行 倒闸操作规程倒闸操作规程的重要性和必要性，时刻绷紧安全这根弦的重要性和必要性，时刻绷紧安全这根弦 。同时，要举一反三，深刻吸取此次事故的深刻教训，还。同时，要举一反三，深刻吸取此次事故的深刻教训，还 要加强员工专业知识和安全技能的培养锻炼，杜绝各类安要加强员工专业知识和安全技能的培养锻炼，杜绝各类安 全事故的发生。全事故的发生。 中国石油天然气管道局第五工程公司 分 享 完 毕 谢 谢