呼吸危重病管理课件.ppt

1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)NRDS)由于由于缺乏表面活性物质缺乏表面活性物质导致肺泡萎陷导致肺泡萎陷临床上以出生后不久即出现临床上以出生后不久即出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难、青、青紫和呼吸衰竭为主要表现紫和呼吸衰竭为主要表现病理上以肺泡至终末细支气管壁上出现病理上以肺泡至终末细支气管壁上出现嗜伊红透嗜伊红透明膜明膜为特征。为特征。历历史史发发生生率率 约约占占所所有有新新生生儿儿的的0.5%1%，早早产产儿儿的的10%。多多见见于于出出生生体体重重1/3(+):1/3试管周有一层小泡沫试管周有一层小泡沫(+):(+):试管上有泡沫层试管上有泡沫层(-)可诊断表面活

2、性物质缺乏，可诊断表面活性物质缺乏，(+)(+)或或(+)(+)为为可疑，可疑，(+)(+)不支持诊断。不支持诊断。并发症并发症 肺出血与肺发育不成熟及缺氧有关，常发生于病程的2 2-4 4天 气漏由于肺泡壁的损伤或机械通气损伤 动脉导管未闭 恢复期约3030病例可出现 继发感染性肺炎 氧中毒 支气管肺发育不良、眼晶体后纤维组织增生治治 疗疗 肺表面活性物质（PSPS）替代疗法 早期给药 剂量为每次100100mg/kgmg/kg 如吸入氧浓度0.50.5或平均气道压8 8 cmHcmH2 2O O，应重复给药，间隔时间约1010-1212小时。持续气道正压给氧持续气道正压给氧（CPAPCPA

3、P）及早使用 原理：可在呼气末保持正压，增加功能残气量，使萎陷的肺泡重新张开，减少肺内分流，改善氧合。起始压力为3 3-5 5cmHcmH2 2O O，根据病情可提高至5 5-7 7cmHcmH2 2O O 出生体重15001500g g，X线胸片为或级改变的患儿，鼻塞CPAPCPAP治疗，成功率可达80机械通气机械通气指征 反复发作呼吸暂停；严重型呼吸衰竭，PaCOPaCO2 29.33kPa(70mmHg)9.33kPa(70mmHg)X X线胸片显示病变在级以上；应用鼻塞CPAPCPAP治疗，当压力8 8cmHcmH2 2O O，FiOFiO2 280%80%时，PaOPaO2 26.6

4、7kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)。初调参数：流量(Flow)8Flow)8-12L/min12L/min，吸气峰压(PIP)20PIP)20-30cmH30cmH2 2O O，呼气末正压（PEEPPEEP）4 4-6cmH6cmH2 2O O，频率（RRRR）2020-6060次次/minmin，吸气时间(TI)0.4TI)0.4-0.6s0.6s抗生素治疗理由 RDS不易与B族溶血链球菌感染鉴别 早产常有胎膜早破 早产常与孕母患羊膜绒毛膜炎有关药物 第三代头孢菌素 无感染证据，用3天；胎膜早破或不排除感染，用5-7天。预预 防防 预防早产（使用宫缩抑制药物及卧床休息）不

5、可避免的早产应使用糖皮质激素以促使胎肺成熟。可肌注倍他米松或DXM DXM 12mg,12mg,qdqd2 2；或或DXM 5DXM 5-10mg,10mg,qdqd3 3；或或6 6mg,qmg,q12h12h，2 2-3 3天，均应在孕妇分娩前7 7天至2424小时给予。产后预防为出生后半小时内给高危儿PSPSNRDS治疗新概念治疗新概念 BEST DXM+PS+nCPAP BETTER PS+nCPAP GOODnCPAP GENERAL A/C预预 后后 尽管国外已普遍使用表面活性物质预防及替代疗法，RDSRDS患儿在国外存活率可达9090，但仍占所有新生儿死亡率的2020。北美资料R

6、DSRDS占新生儿死亡的3030，早产儿死亡的5050-7070。病情重者，如无机械通气，多死于数小时至3天。胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征（M MA AS S）胎粪吸入综合症是由于胎儿宫内缺氧，肠蠕动增加，胎粪排出，污染的羊水被吸入产生一系列的呼吸道症状。常见于足月儿和过期产儿。病死率4 4.2 2%-2 28 8%。病因及发病机理病因及发病机理 引起胎儿宫内窘迫和出生时窒息的各种原因均可导致胎粪吸入。低氧血症血液重新分布肠道缺氧蠕动加速肛门括约肌松弛胎粪排出剌激呼吸中枢喘息吸入胎粪羊水 胎粪吸入主要发生在分娩期胎儿喘息或深吸气时。病病理理生生理理 气道机械性梗阻，完全阻塞远端肺泡萎陷；不完全

7、阻塞远端肺气肿气漏。胎粪颗粒气道和肺泡化学性炎症。胎粪在肺内的瀦留可抑制表面活性物质的活性，导致肺泡萎陷和肺透明膜的形成，严重者为急性呼吸窘迫综合症。低氧血症、酸中毒导致肺血管痉挛、损伤，发生肺动脉高压。继发细菌感染。诊断要点诊断要点 临床表现羊水粪染的新生儿出生后不久即出现呼吸困难。重者呼吸困难持续加重，可发展至呼吸衰竭。体查患儿胸廓隆起，两肺呼吸音减低，可闻及湿啰音，脐带、指趾甲、皮肤被胎粪染成黄绿色。重症发生持续胎儿循环。如病情突然恶化，呼吸困难和紫绀加重，提示发生气胸或纵膈气肿。X线表现 轻型：双肺纹理增粗，轻度肺气肿。中型：肺野密度增加，可见颗粒状、片状、团块状、云絮状阴影，或呈节段

8、性肺不张，伴有过度透亮的泡型肺气肿，心影缩小。重型：两肺广泛的颗粒状、斑片状或团块状阴影，伴严重肺气肿，可见气胸、纵膈气肿。部分病例X线表现与临床表现不一致。纵隔气肿与气胸纵隔气肿与气胸诊诊断断依依据据 羊水被胎粪污染；气管内吸出胎粪；临床上出现呼吸窘迫症状；X线胸片出现M MA AS S的表现。治治 疗疗 清理呼吸道：及时彻底地清理呼吸道直接关系到病情的轻重和预后。产儿合作，气道未清理前不行正压通气。吸氧：轻者给鼻导管或头罩给氧即可恢复。P PS S的应用：可在生理盐水肺灌洗的基础上使用P PS S治疗，每次1 10 00 0-2 20 00 0m mg g/k kg g，Q Q1 10 0

9、-1 12 2H H，可用3 3-4 4次。稳定内环境及防治继发感染机机械械通通气气 以高频通气最佳。对以肺气肿为主者不宜应用C CP PA AP P治疗。常频通气呼吸机参数的设定要根据病情。C CX XR R以肺不张为主、血气以P Pa aO O2 2降低为主，P PI IP P可稍高(2 28 8-3 30 0c cm mH H2 2O O)、T TI I可适当延长。C CX XR R以肺气肿为主、血气以P Pa aC CO O2 2增高为主，P PI IP P应稍低(2 20 0-2 25 5c cm mH H2 2O O)、T TE E稍延长。初调参数：流量8 8-1 12 2L L/

10、m mi in n，P PI IP P 2 20 0-2 25 5c cm mH H2 2O O，P PE EE EP P 2 2-4 4c cm mH H2 2O O(不宜超过5 5 c cm mH H2 2O O)，R RR R 3 30 0-4 45 5次次/m mi in n，T TI I 0 0.5 5-0 0.7 75 5s s。呼呼吸吸暂暂停停 定义：呼吸暂停时间2 20 0秒；或呼吸暂停时间2 20 0秒，伴有心率下降(1 10 00 0次次/m mi in n)、紫绀或肌张力改变。发生率可高达2 25 5-5 50 0%，V VL LB BW W儿中5 50 0%以上存在需要

11、药物或呼吸机干预的呼吸暂停。反复呼吸暂停可致脑损伤或猝死。病病因因及及分分类类 1原发性或继发性：原发性呼吸暂停：继发性呼吸暂停：见于足月儿或早产儿，常继发于：缺氧、肺部疾病、感染、代谢紊乱（低血糖、低钙血症、低钠血症、酸中毒等）、中枢神经系统疾病、反射性呼吸暂停（多见于侵入性操作，如气管插管、插胃管、吸痰等）、胃食管返流、环境温度过高或过低、母亲用过麻醉镇静剂等。2 中枢性、阻塞性或混合性：中枢性指呼吸中枢受抑制，呼吸暂停期间呼吸运动停止，气道内气流停止。40%阻塞性为上呼吸道梗阻所致，呼吸暂停期间气道内气流停止，但仍有呼吸动作。10%混合性呼吸暂停兼有以上两类因素和特征。50%临临床床表表

12、现现 原发性呼吸暂停常在生后2 2-7 7天开始出现，在生后数周可反复发作。继发性呼吸暂停与原发病的病情变化密切相关。发作时可出现青紫、心率减慢、血氧饱和度下降、血压降低、肌张力低下。如不及时发现可致脑缺氧损伤，甚至死亡。治治 疗疗 监监护护 头头部部置置中中线线位位置置及及保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 触触觉觉剌剌激激 氧氧疗疗 避避免免诱诱发发呼呼吸吸暂暂停停的的反反射射 原原发发病病治治疗疗药药物物治治疗疗 氨茶碱：负荷量4 4-6 6m mg g/k kg g，1 12 2h h后给维持量，每次1 1.5 5-2 2 m mg g/k kg g，每天2 2-3 3次，缺点是半衰期短、副

13、作用较多。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，脂溶性高，毒性较少。负荷量2 20 0m mg g/k kg g，2 24 4h h后给维持量，每次5 5m mg g/k kg g，每天1 1次，静脉滴注。多沙普伦：作为二线用药。纳洛酮：，首剂0 0.0 05 5-0 0.1 1 m mg g/k kg g，然后0 0.0 03 3-0 0.0 05 5 m mg g/k kg g .h h维持静脉滴注。西咪替丁：一日1 10 0m mg g/k kg g，静脉滴注。C CP PA AP P和机械通气 C CP PA AP P:增加功能残气量和肺容积，支撑咽腔、保持上呼吸道通畅，减少呼吸功。压力3 3-6

14、 6c cm mH H2 2O O。机械通气:初调参数：流量6 6-1 12 2L L/m mi in n，P PI IP P1 10 0-1 12 2c cm mH H2 2O O，P PE EE EP P 2 2-4 4c cm mH H2 2O O，R RR R 1 15 5-2 20 0次次/m mi in n，T TI I 0 0.5 5-0 0.7 75 5 s s。持持续续肺肺动动脉脉高高压压(PPHN)PPHN是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和/或动脉导管水平血液的右向左分流 临床上出现严重低氧

15、血症等症状。与与P PP PH HN N发发生生的的相相关关因因素素 宫内慢性缺氧或围产期窒息。肺实质性疾病。肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良。心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱等。肺炎或败血症时由于细菌、病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能减退、肺微血管血栓、血液粘滞度增高、肺血管痉挛等。诊诊断断依依据据 新生儿早期出现的严重发绀，胸片病变与低氧程度不平行。临床表现：多为足月儿或过期产儿，有羊水粪染史，生后1 12 2h h内出现发绀、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。体检及辅助检查：三尖瓣返流性收缩期杂音，血气：严重低氧、P Pa aC CO O2 2相对正常。C CX XR R

16、：心影增大；特发性P PP PH HN N肺野常清晰。E EC CG G：右室占优势、心肌缺血表现。诊诊断断试试验验 高氧试验：动脉导管前后动脉血氧分压差 1 15 5 m mm mH Hg g或两处经皮氧饱和度差 1 10 0%，排除先心病时，提示P PP PH HN N并存在动脉导管水平的右向左分流。高氧高通气试验：通气频率为1 10 00 0-1 15 50 0次次/m mi in n，使P Pa aC CO O2 2下降至“临界点”(3 30 0-2 20 0m mm mH Hg g)，P Pa aO O2 2在P PP PH HN N可大于1 10 00 0 m mm mH Hg g

17、，而紫绀型先心病增加不明显。治 疗 治治疗疗目目的的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。1 1 机机械械通通气气是治疗P PP PH HN N的主要手段之一，采用高氧、高频、高通气。无明显肺实质疾病，可用低压、短吸气时间的通气方式。R RR R6 60 0-8 80 0次次/m mi in n，P PI IP P2 20 0-2 25 5c cm mH H2 2O O，P PE EE EP P 2 2-4 4c cm mH H2 2O O，T TI I 0 0.2 2-0 0.4 4 s s，流量2 20 0-3 30 0L L/m mi in n。有肺实质性疾病时，可

18、用较低的R RR R，较长的T TI I，P PE EE EP P4 4-6 6c cm mH H2 2O O。2 2 纠正酸中毒及碱化血液纠正酸中毒及碱化血液：使血pHpH增高达7.407.40-7.557.55。3 3 维持体循环压力维持体循环压力：输注5%5%白蛋白、血浆或全血。正性肌力药物：多巴胺2 2-1010g/(kg.min)g/(kg.min)和(或)多巴酚丁胺2 2-1010g/(kg.min)g/(kg.min)。4 4 一 氧 化 氮一 氧 化 氮(NO)NO)吸 入吸 入：以 低 剂 量1 01 0-2020ppmppm(1010-6 6mg/L)mg/L)开始，如有效

19、4 4-6 6h h后降至最低剂量5 5ppmppm，一般维持3 3-5 5d d。无效者逐渐加大剂量。5 药物降低肺动脉压力药物降低肺动脉压力 硫酸镁硫酸镁：负荷量负荷量200 200 mg/kgmg/kg，30 min30 min静脉滴注静脉滴注，维持量维持量2020-50 50 mg/(kg.h)mg/(kg.h)，浓度浓度10%10%，可连续应用，可连续应用1 1-3 3d d。注意心率、呼吸、血压、肌张力，监测血钙、注意心率、呼吸、血压、肌张力，监测血钙、血镁，有效血镁浓度为血镁，有效血镁浓度为3.53.5-5.55.5mmolmmol/L/L。前列环素前列环素：先用先用0.02 0

20、.02 g/(kg.min)g/(kg.min)，4 4-12h12h可逐可逐渐增加至渐增加至0.060.06g/(kg.min)g/(kg.min)，静脉或吸入静脉或吸入。硝酸甘油雾化吸入硝酸甘油雾化吸入：用压缩泵作为雾化发生器吸用压缩泵作为雾化发生器吸入硝酸甘油入硝酸甘油(5(5mg/5ml)20mg/5ml)20g/(kg.g/(kg.次次)+)+生理盐水，生理盐水，2 2次次/d d，将全部药液吸完，連用将全部药液吸完，連用3 3d d，降低肺动脉压力降低肺动脉压力疗效与静脉滴注扩血管药物等同，且对心率、呼吸、疗效与静脉滴注扩血管药物等同，且对心率、呼吸、血压无明显影响。血压无明显影响

21、。6 6 镇静镇静：吗啡：每次0.10.1-0.30.3mg/kgmg/kg或以0.10.1mg/(kg.h)mg/(kg.h)维持；芬太尼3 3-8 8g/(kg.h)g/(kg.h)维持。必要时应用肌松剂。新生儿常见疾病机械通气初调参数新生儿常见疾病机械通气初调参数项目项目Flow Flow PIP PIP PEEP PEEP RR RR TI TI (L/min)(cmH(L/min)(cmH2 2O)(cmHO)(cmH2 2O)(O)(秒秒/min)(s)min)(s)呼吸暂停呼吸暂停812 1012 24 1520 0.50.75812 1012 24 1520 0.50.75RD

22、S RDS 812 2030 46 2060 0.40.6 812 2030 46 2060 0.40.6 MAS MAS 812 2025 24 2040 0.50.75 812 2025 24 2040 0.50.75 肺炎肺炎812 2025 24 2040 0.5 812 2025 24 2040 0.5 PPHN PPHN 1520 1520 2030 24 2030 24 50120 0.5 50120 0.5 肺出血肺出血812 2530 68 3545 0.50.75 812 2530 68 3545 0.50.75 呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数呼吸机参数调节幅度调节幅度PIP PIP 12 12 cmHcmH2 2O O PEEP PEEP 12 cmH12 cmH2 2O O TI TI 0.050.1s 0.050.1s RR RR 5 5次次/min min FiOFiO2 20.050.05中华儿科杂志，中华儿科杂志，20042004，5 5：356356谢谢