间质性肺疾病-5年制秋季-五年制呼吸系统课件.ppt

1、 间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD）又称作）又称作弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病（diffuse diffuse parenchymal lung disease,DPLDparenchymal lung disease,DPLD）,是是一组一组（180-200180-200多种）主要累及多种）主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气障碍伴弥散功能临床表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上双肺弥漫性病变。降低、

2、低氧血症以及影像学上双肺弥漫性病变。最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。肺实质肺实质:指各级支气管和肺泡结构指各级支气管和肺泡结构 肺间质肺间质:主要包括结缔组织、血管和淋巴管主要包括结缔组织、血管和淋巴管 组成：细胞成分：组成：细胞成分：约约 75%75%，间叶细胞占，间叶细胞占30-40%30-40%，其，其 余为炎症细胞和免疫细胞余为炎症细胞和免疫细胞 细胞外基质：包括基质和纤维成分细胞外基质：包括基质和纤维成分 间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞血管周细胞 炎症细胞：炎症

3、细胞：90%90%为单核为单核-巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞：淋巴细胞：T T淋巴细胞、淋巴细胞、B B淋巴细胞、淋巴细胞、NK NK细胞细胞 细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质和细细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质和细胞因子，在胞因子，在ILDILD的发生发展中起重要作用。的发生发展中起重要作用。基底膜基底膜：糖蛋白糖蛋白 层粘连蛋白层粘连蛋白 纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维成分：纤维成分：胶原纤维（胶原纤维（70%70%）弹性纤维弹性纤维 临床分类临床分类（病因、临床和病理（病因、临床和病理 2002ATS/ERS）一、已知病因的一、已知病因的ILDILD二、特发性间质性肺

4、炎二、特发性间质性肺炎（IIPIIP）三、肉芽肿性ILD四、罕见的ILD 临床分类临床分类（病因、临床和病理（病因、临床和病理 2002ATS/ERS）一、已知病因的一、已知病因的ILDILD1 1、职业或家居环境因素相关职业或家居环境因素相关 吸入有机粉尘吸入有机粉尘-过敏性肺炎；吸入无机粉尘过敏性肺炎；吸入无机粉尘-石棉沉着病、硅沉着病、尘埃沉着病石棉沉着病、硅沉着病、尘埃沉着病2 2、药物或治疗相关、药物或治疗相关 胺碘酮、博莱霉素、甲氨喋呤等；放疗、高浓度氧疗胺碘酮、博莱霉素、甲氨喋呤等；放疗、高浓度氧疗3 3、结缔组织病或血管炎相关、结缔组织病或血管炎相关 系统性硬皮病、系统性硬皮病

5、、RARA、多发性肌炎、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、皮肌炎、干燥综合征、SLESLE ANCA ANCA相关血管炎：坏死性肉芽肿血管炎、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎相关血管炎：坏死性肉芽肿血管炎、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎 （ANCAANCA：抗中性粒细胞胞质抗体）：抗中性粒细胞胞质抗体）二、特发性间质性肺炎二、特发性间质性肺炎（IIPIIP）1 1、特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPFIPF)2 2、非特异性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎(NSIP)NSIP)3 3、隐源性机化性肺炎、隐源性机化性肺炎(COP)(COP)4 4、急性间质性肺炎、急性间质性肺炎(AIP)(

6、AIP)5 5、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)(RB-ILD)6 6、脱屑性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)7 7、淋巴细胞性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(LIP)临床分类临床分类（病因、临床和病理（病因、临床和病理 2002ATS/ERS）临床分类临床分类（病因、临床和病理）（病因、临床和病理）三、肉芽肿性ILD 结节病、过敏性肺炎、结节病、过敏性肺炎、Wegener肉芽肿肉芽肿四、罕见的ILD 1、肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 2、肺朗汉斯细胞组织细胞增生症、肺朗汉斯细胞组织细胞增生症 3、慢性嗜酸粒细胞

7、性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎 4、肺泡蛋白沉积症、肺泡蛋白沉积症 5、特发性肺含铁血黄素沉着症、特发性肺含铁血黄素沉着症 6、肺泡微石症、肺泡微石症 7、肺淀粉样变、肺淀粉样变体征：体征：双下肺吸气末听到双下肺吸气末听到VelcroVelcro湿啰音湿啰音或或爆裂音爆裂音，是是ILD常见体征，尤常见体征，尤 其是其是IPF。爆裂音可出现在影像学正常者，不是。爆裂音可出现在影像学正常者，不是ILD特异性改变。特异性改变。发绀及杵状指发绀及杵状指(趾趾)：是：是ILDILD常见的晚期体征，提示严重肺结构破常见的晚期体征，提示严重肺结构破 坏和肺功能受损；坏和肺功能受损；肺动脉高压和肺心病的体征：肺

8、动脉高压和肺心病的体征：-系统性疾病的体征：皮疹、关节变形、肿胀等结缔组织疾病。系统性疾病的体征：皮疹、关节变形、肿胀等结缔组织疾病。胸部影像学检查胸部影像学检查 1 1）弥漫性小结节影）弥漫性小结节影 2 2）磨玻璃样改变或肺泡实变）磨玻璃样改变或肺泡实变 3 3）小叶间隔增厚小叶间隔增厚 4 4）胸膜下线条影）胸膜下线条影 5 5）网格影伴囊腔形成或蜂窝样改变）网格影伴囊腔形成或蜂窝样改变 6 6）常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变）常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变高分辨高分辨 CT 呈现为呈现为肺功能异常：肺功能异常：1 1、限制性通气功能障碍：、限制性通气功能障碍：肺总量及肺活量减低，残

9、气量随病情减低，肺顺应性降低。肺总量及肺活量减低，残气量随病情减低，肺顺应性降低。2 2、气体交换障碍：、气体交换障碍：一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLcoDLco）降低，肺泡）降低，肺泡-动脉氧分压差增动脉氧分压差增 加，以及低氧血症加，以及低氧血症。肺功能肺功能纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查可以进行支气管肺泡灌洗（可以进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）,或经支气管肺活检（或经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy,TBLB）。）。支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALF）可进行细胞学分类。）可进行细胞学分类。另外

10、，支气管镜还可以排除其他疾病，如肿瘤、结核等另外，支气管镜还可以排除其他疾病，如肿瘤、结核等 正常支气管肺泡灌洗液：正常支气管肺泡灌洗液：细胞总数细胞总数510106个个/ml,其中肺泡巨噬细胞其中肺泡巨噬细胞85%，淋巴细胞淋巴细胞 10%15%，中性中性粒细胞粒细胞3%嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 1%。正常正常BALF细胞数及细胞分类细胞数及细胞分类 19741974年年ReynoldsReynolds提出提出“液体肺活检液体肺活检”BALFBALF细胞学分析可分为细胞学分析可分为 淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型 中性粒细胞增多型中性粒细胞增多型 嗜酸粒细胞增多型嗜酸粒细胞增多型 支气管支气管-肺

11、泡灌洗检查肺泡灌洗检查ILDILD患者患者BALFBALF中细胞总数为正常中细胞总数为正常2 23 3倍，细胞类型比例因病而异倍，细胞类型比例因病而异中性粒细胞增多型：中性粒细胞增多型：特发性肺纤维化，石棉肺，胶原血管性疾病伴肺间质纤维化特发性肺纤维化，石棉肺，胶原血管性疾病伴肺间质纤维化淋巴细胞增多型：淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺。结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺。BALFBALF呈牛乳样外观呈牛乳样外观:肺泡蛋白沉着症。肺泡蛋白沉着症。确诊价值确诊价值找到感染原，如卡氏肺孢子虫；找到感染原，如卡氏肺孢子虫；找到癌细胞；找到癌细胞；肺泡蛋白沉积症：牛乳状、肺泡蛋白沉积症：牛乳

12、状、PAS染色阳性。染色阳性。提供参考价值提供参考价值中性粒细胞增多型：中性粒细胞增多型：IPF、石棉肺、胶原血管病伴肺间质纤维化。、石棉肺、胶原血管病伴肺间质纤维化。淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎，：结节病、过敏性肺泡炎，慢性铍肺慢性铍肺。BALF细胞学分析临床价值细胞学分析临床价值某些有价值的实验室检查某些有价值的实验室检查抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCAANCA）：）：WegenerWegener肉芽肿；肉芽肿；抗肾小球基底膜（抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体：）抗体：Good pastureGood pasture综合征；综合征；针对有机抗原测

13、定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。针对有机抗原测定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）、肺孢子菌、肿瘤细胞检查）、肺孢子菌、肿瘤细胞检查实验室检查实验室检查经纤支镜肺活检（经纤支镜肺活检（TBLBTBLB）开胸肺活检（开胸肺活检（open lung biopsy,OLBopen lung biopsy,OLB）电视辅助胸腔镜肺活检（电视辅助胸腔镜肺活检（video assited thoracoscopy,VATSvideo assited thoracoscopy,VATS）外科肺活检对于确定外科肺

14、活检对于确定ILDILD临床病理类型是必要的临床病理类型是必要的.肺肺 活活 检检病史、体格检查、胸片、血液化验、肺病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能疑诊功能疑诊ILD非非IIP，如与，如与CTD、家居、家居/职业职业环境暴露相关及药物相关等环境暴露相关及药物相关等可能可能IIP（无原因（无原因）HRCTUIP型表现型表现非非UIP型表现型表现具有诊断其他具有诊断其他ILD的的特征，如特征，如PLCH,PLAM怀疑其他怀疑其他ILDBAL,TBLB,或其或其他实验室检查他实验室检查如果不能如果不能诊断诊断BAL或或TBLB?外科肺活检外科肺活检UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分

15、类不能分类其他其他IPFNSIP RB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分类不能分类其他其他多学科讨论多学科讨论病理诊断病理诊断临床诊断临床诊断PLAM:肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 PLCH：肺郎汉斯细胞组织细胞增生症：肺郎汉斯细胞组织细胞增生症定定 义义临床特点临床特点进行性呼吸困难和刺激性干咳。进行性呼吸困难和刺激性干咳。双肺可闻及双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）。啰音，杵状指（趾）。胸部胸部X线片表现为双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影线片表现为双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影。肺功能为限制性通气功能障碍。肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼衰。最

16、终死于呼衰。流行病学流行病学其发病率呈上升趋势。其发病率呈上升趋势。美国：患病率美国：患病率1442.7/10万人口万人口 年发病率年发病率6.816.3/10万人口万人口我国目前缺乏相应的流行病学资料，我国目前缺乏相应的流行病学资料，但临床中发现但临床中发现IPF发病率呈明显上升趋势发病率呈明显上升趋势 IPFIPF特征性病理改变类型为特征性病理改变类型为普通型间质性肺炎（普通型间质性肺炎（UIPUIP）。UIPUIP的组织学特征：的组织学特征：病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。病变呈时相不一，表现为纤维化、蜂窝状改变；病变呈

17、时相不一，表现为纤维化、蜂窝状改变；间质性肺炎和正常肺组织共存；间质性肺炎和正常肺组织共存；致密的纤维斑痕区伴散在的成纤维细胞灶。致密的纤维斑痕区伴散在的成纤维细胞灶。*确切发病机制尚不清楚确切发病机制尚不清楚.*可能与接触金属粉尘及木屑、吸烟、病毒感染有关可能与接触金属粉尘及木屑、吸烟、病毒感染有关 *与胃食管反流及遗传因素有关与胃食管反流及遗传因素有关 致病因子致病因子 损伤肺泡上皮、上皮细胞凋亡损伤肺泡上皮、上皮细胞凋亡激活产生多种生长激活产生多种生长因子和趋化因子因子和趋化因子诱导固有成纤维细胞增生诱导固有成纤维细胞增生趋化循环成纤维细胞趋化循环成纤维细胞到肺损伤部位到肺损伤部位刺激上

18、皮基质转化、成纤维细胞分化为肌成纤维细刺激上皮基质转化、成纤维细胞分化为肌成纤维细胞胞分泌过量细胞外基质分泌过量细胞外基质纤维瘢痕、蜂窝囊形成纤维瘢痕、蜂窝囊形成肺结构破坏、肺结构破坏、功能丧失。功能丧失。绝大多数发生在绝大多数发生在5050岁以后，起病隐匿。岁以后，起病隐匿。主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴干咳。主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴干咳。食欲减退、体重减轻、无力等。食欲减退、体重减轻、无力等。很少有发热，很少有发热，75%75%有吸烟史。有吸烟史。90%90%的患者两肺底可闻及爆裂音或的患者两肺底可闻及爆裂音或VelcroVelcro湿罗音，湿罗音，杵状指（趾）；杵状指（趾）

19、；晚期可出现紫绀、肺动脉高压、右心衰、呼吸衰竭晚期可出现紫绀、肺动脉高压、右心衰、呼吸衰竭。常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋白升高。常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋白升高。ESR ESR及及LDHLDH轻度升高轻度升高血气分析：血气分析：PaCOPaCO2 2正常或降低，正常或降低，PaOPaO2 2降低。肺泡降低。肺泡-动脉氧分压差增加动脉氧分压差增加肺功能：肺功能：进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。早期静息进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。早期静息 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常胸部胸部X X线：早期正常或毛玻璃样，中期双肺外带或胸膜下呈弥

20、漫性线：早期正常或毛玻璃样，中期双肺外带或胸膜下呈弥漫性 网状或结节影，后期呈蜂窝状。网状或结节影，后期呈蜂窝状。胸部胸部HRCT：可有可有UIP特征性改变，诊断准确性特征性改变，诊断准确性90%以上，可以替代外科肺活检。以上，可以替代外科肺活检。典型改变：典型改变：病变呈网格样或蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；病变呈网格样或蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；病变位于胸膜下或双肺基底部。病变位于胸膜下或双肺基底部。纤维支气管镜：纤维支气管镜：可以排除其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。可以排除其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。TBLB取材小，不能作出取材小，不能作出UIP病理学诊断。病理学

21、诊断。BALF及及TBLB对诊断对诊断IPF无意义。无意义。外科肺活检：外科肺活检：对于对于HRCT表现不典型，没有手术禁忌症可进行表现不典型，没有手术禁忌症可进行外科肺活检。外科肺活检。UIP病理诊断标准：病理诊断标准：明显肺纤维化或结构变形，伴或不伴蜂明显肺纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维细窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维细胞灶。胞灶。主要指标主要指标1、ILD，排除药物、环境、，排除药物、环境、CTD等等原因。原因。2、高分辨度、高分辨度CT（HRCT）显示双肺）显示双肺胸膜下网状及蜂窝状阴影（即胸膜下网状及蜂窝状阴影（即表现为

22、表现为UIP型）。型）。3、联合、联合HRCT和外科肺活检病理诊和外科肺活检病理诊断断UIP。次要指标1、年龄、年龄50岁岁 2、不能解释的进行性呼吸困、不能解释的进行性呼吸困3、疾病时间、疾病时间3个月个月4、双下肺吸气相细罗音、双下肺吸气相细罗音（干性或（干性或Velcro 音）音）IPF急性加重及诊断标准急性加重及诊断标准IPFIPF急性加重急性加重:患者出现无已知原因可以解释的病情加重或呼吸衰竭。患者出现无已知原因可以解释的病情加重或呼吸衰竭。诊断标准：诊断标准：1.1.过去或现在诊断为过去或现在诊断为IPFIPF 2.2.一个月内无法解释的呼吸困难加重一个月内无法解释的呼吸困难加重

23、3.3.低氧血症加重或气体交换严重受损低氧血症加重或气体交换严重受损 4.4.新出现的肺泡浸润影新出现的肺泡浸润影 5.5.排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心衰。排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心衰。鉴别诊断鉴别诊断1、过敏性肺炎：、过敏性肺炎：多有环境抗原暴露史（养鸽子、鹦鹉等），多有环境抗原暴露史（养鸽子、鹦鹉等），BALF表现表现 淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。2、职业性尘肺：、职业性尘肺：有职业粉尘接触史，如石棉、二氧化硅等有职业粉尘接触史，如石棉、二氧化硅等3、CTD相关性相关性ILD：皮疹、关节炎、全身多系统损害、自身抗体阳性等。皮疹、关节炎、全身多系统损害、自身抗体阳性等。药物治疗药物治疗

24、目前没有有效的药物。目前没有有效的药物。不推荐应用不推荐应用糖皮质激素、激素糖皮质激素、激素+免免疫抑制剂、激素疫抑制剂、激素+免疫抑制剂免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸、干扰素乙酰半胱氨酸、干扰素-1b、波生坦及华法林。、波生坦及华法林。N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮可以有一定程度减轻肺功能恶乙酰半胱氨酸或吡非尼酮可以有一定程度减轻肺功能恶化或降低急性加重频率，部分患者可以考虑使用。化或降低急性加重频率，部分患者可以考虑使用。IPF急性加重急性加重可给予大剂量激素治疗，但无循证医学证据。可给予大剂量激素治疗，但无循证医学证据。1、尽可能进行肺康复训练。、尽可能进行肺康复训练。2、静息状态下，、静息状

25、态下，PaO255mmHg者应长期氧疗。长期氧疗。3、不推荐有创机械通气治疗、不推荐有创机械通气治疗IPF所致的呼衰。所致的呼衰。4、肺移植：是目前最有效治疗方法，条件允许应积极推荐。、肺移植：是目前最有效治疗方法，条件允许应积极推荐。非药物治疗非药物治疗其他治疗其他治疗对症治疗：减轻咳嗽、呼吸困难、焦虑等，提高生活质量。对症治疗：减轻咳嗽、呼吸困难、焦虑等，提高生活质量。并发症的治疗：积极治疗合并症，如胃食管反流，纠正心衰并发症的治疗：积极治疗合并症，如胃食管反流，纠正心衰，合并感染者控制感染。，合并感染者控制感染。合并肺动脉高压合并肺动脉高压不推荐波生坦不推荐波生坦。加强患者的教育及自我管

26、理：倡导戒烟，预防感染加强患者的教育及自我管理：倡导戒烟，预防感染自然病程及预后自然病程及预后中位生存期中位生存期23年。但年。但IPF自然病程个体差异较大。自然病程个体差异较大。多数多数表现为缓慢、表现为缓慢、逐步、可预见的肺功能下降；逐步、可预见的肺功能下降；少数少数反复出现急性加重；反复出现急性加重；极少数极少数急进性急进性发展。发展。影响预后的因素：呼吸困难、肺功能、影响预后的因素：呼吸困难、肺功能、HRCT肺纤维化及蜂窝肺改变的肺纤维化及蜂窝肺改变的程度，程度，6分钟步行试验的结果。分钟步行试验的结果。预测死亡风险的可靠指标：预测死亡风险的可靠指标：DLco40%预计值；预计值；6MWT时时SpO2 88%；612月内月内FVC绝对值降低绝对值降低10%以上；或以上；或Dlco绝对值降低绝对值降低15%以上。以上。