18阳明病本证阳明病实证12课件.pptx

1、（一）承气汤证（一）承气汤证二、阳明病实证二、阳明病实证阳明内实，热郁心烦的证治（阳明内实，热郁心烦的证治（207）阳明病阳明病证证不吐不下不吐不下未经吐下，证属胃实未经吐下，证属胃实心烦心烦腑实热结，浊热上扰腑实热结，浊热上扰补充：当有腹满，不大便，发热等症补充：当有腹满，不大便，发热等症治：可与调胃承气汤治：可与调胃承气汤泻热通腑，导热下行泻热通腑，导热下行（缓下）（缓下）1.调胃承气汤证调胃承气汤证太阳病汗后转属阳明胃实的证治（太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）病病人人原发病：太阳病原发病：太阳病病程：三日病程：三日治疗经过：发汗不解治疗经过：发汗不解非表证不解，乃病邪有传变之势非表

2、证不解，乃病邪有传变之势主证主证蒸蒸发热蒸蒸发热内热较盛，向外蒸腾内热较盛，向外蒸腾属胃也属胃也太阳转属阳明，燥结成实太阳转属阳明，燥结成实 当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）病机：热结于胃，肠燥成实病机：热结于胃，肠燥成实治疗：调胃承气汤治疗：调胃承气汤泻热和胃，润肠通便（缓下）泻热和胃，润肠通便（缓下）阳明燥实腹满的证治（阳明燥实腹满的证治（249）伤寒伤寒（外感病）（外感病）原因：吐后原因：吐后邪不外解邪不外解胃津损伤，外邪内陷胃津损伤，外邪内陷主证：腹胀满者主证：腹胀满者化燥成实，腑气郁结化燥成实，腑气郁结 当见秘、痛（补）当见秘、痛（补）病机：燥热初结阳

3、明病机：燥热初结阳明治疗：与调胃承气汤治疗：与调胃承气汤泻热通便泻热通便2.小承气汤证小承气汤证热盛热盛-汗出津伤汗出津伤-屎硬屎硬-谵语（因果关系）谵语（因果关系）阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213）阳明腑实轻证的治法与禁忌（阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）证证谵语谵语-胃中浊热，上扰心神胃中浊热，上扰心神发潮热发潮热-阳明旺于申酉阳明旺于申酉脉滑疾脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治：小承气汤主之治：小承气汤主之-轻下热结，以和胃气轻下热结，以和胃气补叙证情：与承气汤一升补叙证情：与承气汤一升腹中转气，更服一升腹中转气，更

4、服一升不转气者，勿更与之不转气者，勿更与之禁例：明日又不大便，脉反微涩禁例：明日又不大便，脉反微涩 邪实正虚邪实正虚-难治，不可更与承气汤难治，不可更与承气汤阳明病阳明病太阳病误治伤津致热结成实的证治（太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）太太阳阳误误治治邪邪传传阳阳明明太阳病太阳病若吐若吐胸膈无痰胸膈无痰若下若下肠无燥结肠无燥结若发汗若发汗汗出过多汗出过多误治伤津误治伤津转属阳明转属阳明证候证候微烦微烦热邪尚轻热邪尚轻小便数小便数津液下泄津液下泄大便因硬大便因硬肠液减少肠液减少治：与小承气汤治：与小承气汤轻下热结，其病即愈轻下热结，其病即愈3.大承气汤证大承气汤证辨阳明病下后可攻与不可攻的

5、证治（辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）阳阳明明病病初治：下之初治：下之下法不当，热重药轻，燥结未去下法不当，热重药轻，燥结未去可攻可攻心中懊恼而烦心中懊恼而烦腑热未去，上扰胸膈腑热未去，上扰胸膈胃中有燥屎者胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚腹满谵语，腑实复聚不可攻：不可攻：初头硬，后必溏初头硬，后必溏非燥屎阻结非燥屎阻结辨证：若有燥屎者辨证：若有燥屎者腑热结实腑热结实治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下热结峻下热结辨阳明腑实，燥屎内结之证辨阳明腑实，燥屎内结之证(239)病人病人不大便五六日不大便五六日里有热邪里有热邪绕脐痛绕脐痛燥屎壅结，腑气不通燥屎壅结，腑气不通烦躁烦躁浊热上扰，神志不

6、宁浊热上扰，神志不宁发作有时发作有时腹痛烦躁，时时阵发腹痛烦躁，时时阵发此有燥屎此有燥屎燥屎内结，故不大便燥屎内结，故不大便辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215）下后燥屎复结的证治（下后燥屎复结的证治（241）病人病人治疗经过：大下后治疗经过：大下后虽经大下，热实未尽虽经大下，热实未尽现在症现在症六七日不大便六七日不大便数日之后，热邪复聚数日之后，热邪复聚烦不解烦不解邪热上扰邪热上扰腹满痛腹满痛腑实壅滞腑实壅滞诊断：有燥屎诊断：有燥屎审证求因：所以然者，本有宿食审证求因：所以然者，本有宿食宿食未尽，宿食未尽，燥实复结燥实复结治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下燥结

7、，邪去正复峻下燥结，邪去正复腑实内结，大便乍难乍易的证治（腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）病人病人证候证候小便不利小便不利热壅气机热壅气机大便大便乍难乍难燥结阻滞，排便困难燥结阻滞，排便困难乍易乍易津液入肠，燥结得润津液入肠，燥结得润微热微热邪热深伏邪热深伏喘冒喘冒邪热迫肺，上扰清宫邪热迫肺，上扰清宫不能卧不能卧气喘，头重，睡卧不宁气喘，头重，睡卧不宁决诊：有燥屎决诊：有燥屎治疗：宜大承气汤治疗：宜大承气汤峻下热结峻下热结阳明腑实重证的辨证治疗与预后（阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212）辨表里虚实证是否当下（辨表里虚实证是否当下（217）二阳并病转属阳明腑实的证治（二阳并病转属阳明腑实

8、的证治（220）252、253、254条：阳明三急下证条：阳明三急下证1、含义：、含义：急下：指用峻烈的攻下法（治法）急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫2、证候、证候（1）阳明腑实，见有）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和目中不了了，睛不和”（252）伤寒伤寒病程：六七日病程：六七日证候证候目中不了了目中不了了视物不清视物不清睛不和睛不和眼球转动不灵活眼球转动不灵活大便难大便难阳明腑实内结阳明腑实内结身有

9、微热身有微热肌表热不高，热邪内结深伏肌表热不高，热邪内结深伏病机：燥热亢极，真阴枯竭病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下治疗：急下（2）阳明腑实，见有发热汗多（）阳明腑实，见有发热汗多（253）发热（持续性）发热（持续性）汗多（大汗淋漓）汗多（大汗淋漓）里热亢极，逼津外亡里热亢极，逼津外亡（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）特特点点发展迅速，病程短发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按病情重，硬满疼痛拒按热炽津竭，来势凶猛热炽津竭，来势凶猛3、条件：阴津重伤，有可下证、条件：阴津重伤，有可下证4、目的：急下腑实，以保存阴液、目的：急下腑实，以保存阴液5、对急下存阴的探讨

10、：、对急下存阴的探讨：（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势（2）降低肠内压，改善微循环）降低肠内压，改善微循环（3）使消化腺分泌功能趋向正常）使消化腺分泌功能趋向正常6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝原文第原文第255条：辨腹满当下的证治条：辨腹满当下的证治阳明病阳明病证候证候腹满不减腹满不减肠中燥屎，阻滞不通肠中燥屎，阻滞不通减不足言减不足言即使稍减，不足言减即使稍减，不足言减治疗：当下之治疗：当下之腑实燥结，当用攻下腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤方：宜大承气汤热实得泻，腑气得通热实得泻

11、，腑气得通256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法阳明阳明少阳少阳合病下利合病下利热结旁流热结旁流大承气汤大承气汤实大滑数实大滑数（顺）木不克土（顺）木不克土弦脉弦脉（逆）（逆）“负者失也负者失也”木来克土木来克土第三章第三章 阳明病辨证论治阳明病辨证论治（二）麻子仁丸证（二）麻子仁丸证 辨脾约证的脉证与治法辨脾约证的脉证与治法（原文原文247/P229）病人病人 脉：趺阳脉脉：趺阳脉 浮浮-胃中有热（胃气强）；胃中有热（胃气强）；涩涩 主虚主虚-肠中津亏肠中津亏 主滞主滞-脾运受约，滞而不畅脾运受约，滞而不畅证证小便数小便数-津液偏渗膀胱津液偏渗膀胱大便难大便难-肠

12、中津液更伤肠中津液更伤 病机：胃热津伤肠燥便秘病机：胃热津伤肠燥便秘治：麻子仁丸主之治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便润肠滋燥，缓通大便 1 鉴别：鉴别：阳明腑实证阳明腑实证病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）证候：证候：便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵）（秘、胀、痛、热、汗、谵）治则：攻下腑实，荡涤积滞治则：攻下腑实，荡涤积滞 脾约证脾约证病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明病机：胃热约

13、束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调）太阴功能失调）证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数治则：泻热润肠通便治则：泻热润肠通便辨汗出过多，津伤便秘证辨汗出过多，津伤便秘证（原文原文245/P229）病病人人脉证脉证 阳脉微阳脉微浮取脉微，正虚邪轻浮取脉微，正虚邪轻汗出少汗出少-正胜邪微，微汗可解，为自和。正胜邪微，微汗可解，为自和。汗出多汗出多多汗伤津，里邪反实多汗伤津，里邪反实是为太过是为太过阳脉实阳脉实浮取脉实，邪盛于表浮取脉实，邪盛于表因发其汗因发其汗-一表实发汗，汗彻即可一表实发汗，汗彻即可出多者出多者多汗伤津，必

14、致病变，亦为太过多汗伤津，必致病变，亦为太过（一）（一）（二）（二）结果结果 太过者太过者阳绝于里阳绝于里-阳热内盛阳热内盛 亡津液亡津液阴液外亡阴液外亡大便因硬大便因硬承上条反复辨析胃热津亏之脉证承上条反复辨析胃热津亏之脉证（原文原文246/P229）病人病人脉象脉象 浮浮为阳气盛为阳气盛 芤芤-为阴血虚为阴血虚 病机病机 浮芤相搏浮芤相搏-阳盛阴虚，阴不和阳阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热胃气生热-津液愈伤，胃热愈炽津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝其阳则绝-阴津虚亏，阳邪盛极阴津虚亏，阳邪盛极总结：总结：247条讨论麻子仁丸脉证病机条讨论麻子仁丸脉证病机245/246条条 从汗多、脉象辨识病证转属

15、阳明从汗多、脉象辨识病证转属阳明 补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤）胃热津伤）脉证（浮涩脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数浮芤；大便硬、小便数/汗出多）汗出多）（三）导下法（三）导下法 原文原文233/P232阳明病阳明病证证 自汗出自汗出津液外泄津液外泄 若发汗若发汗津液重伤津液重伤 小便自利小便自利-津液下泄津液下泄 为津液内竭为津液内竭-汗利耗阴，体液内亏汗利耗阴，体液内亏 虽硬不可攻虽硬不可攻-肠燥便硬，非阳明热实肠燥便硬，非阳明热实治治 当须自欲大便时当须自欲大便时 蜜煎导通之蜜煎导通之-润燥导引润燥导引 土瓜根汁导土瓜根汁导/大猪胆汁导大猪胆汁导清热

16、通便清热通便（四）下法辨证（四）下法辨证(原文原文208/P234)辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别 阳明病阳明病 脉迟脉迟-燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利 汗出不恶寒汗出不恶寒阳明外证阳明外证 身重身重-热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞 短气、腹满而喘短气、腹满而喘-腑热壅滞极甚，上逆犯肺腑热壅滞极甚，上逆犯肺 潮热潮热-邪归阳明，燥热结实邪归阳明，燥热结实 手足手足濈然汗出濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢肠胃燥实，热迫津液，外应四肢 大便已硬大便已硬里热炽盛，燥屎已成里热炽盛，燥屎已成治疗

17、治疗 ：大承气汤主之大承气汤主之-峻下热结峻下热结（续后）（续后）主证主证 汗多，微发热恶寒汗多，微发热恶寒-表证未罢表证未罢 其热不潮其热不潮-里热未盛，燥屎未结里热未盛，燥屎未结 处理处理-未可与承气汤未可与承气汤 （补）桂枝汤（补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗调和营卫，解肌发汗 防风通圣散防风通圣散-表里双解表里双解 证证 其热不潮其热不潮-燥热不甚燥热不甚 腹大满不通腹大满不通-痞满显著痞满显著 治治 可与小承气汤可与小承气汤-微和胃气，勿令至大泄下微和胃气，勿令至大泄下 禁例禁例缓下缓下（续前）（续前）辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证（原文（原

18、文209/P235）阳明病阳明病大承气汤运用大承气汤运用 潮热，大便硬潮热，大便硬-可与可与 不硬者不硬者-不可与不可与 若不大便六七日，恐有燥屎若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情推测病情 欲知之法，少与小承气汤欲知之法，少与小承气汤-用药试探用药试探 汤入腹中汤入腹中-服药之后服药之后 转矢气者转矢气者-药推气行药推气行 此有燥屎此有燥屎-燥屎已结燥屎已结-乃可攻之乃可攻之 若不转矢气者若不转矢气者-大便未结，气不独行大便未结，气不独行 但初硬后溏但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之不可攻之试试 探探 测测 证证误治变证误治变证（1）攻之必胀满，不能食攻之必胀满，不能食

19、-中气受损中气受损 欲饮水者，与水则哕欲饮水者，与水则哕-运化障碍运化障碍（2）其后发热者其后发热者-下后伤阴，余热复聚下后伤阴，余热复聚 重申戒语重申戒语 必大便硬而少者必大便硬而少者-热邪轻，结便少热邪轻，结便少-小承气汤和之小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也不转矢气者，慎不可攻也-误攻则生变误攻则生变（续前）（续前）总结：总结：1试探法运用试探法运用目的：以测燥屎成否目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（方

20、法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。（2）不转矢气，大便先硬后溏）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之燥屎未成，不可攻之2.大承气汤运用指征：潮热、大便硬大承气汤运用指征：潮热、大便硬3.误攻变证：损脾伤正误攻变证：损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结伤津热结大便硬少大便硬少-小承气汤和之小承气汤和之辨阳明实证时大、小便的关系辨阳明实证时大、小便的关系(原文原文251/P236)病人病人二三日二三日 脉弱

21、脉弱-弱而不实，正气不足弱而不实，正气不足 无太阳证无太阳证-恶寒发热恶寒发热/柴胡证柴胡证-寒热往来寒热往来 烦躁烦躁-热邪入里，上扰神明热邪入里，上扰神明 心下硬心下硬-积滞内阻，秽热不行积滞内阻，秽热不行-必不大便必不大便至四五日至四五日 虽能食虽能食-胃气未伤，食亦不多胃气未伤，食亦不多 以小承气汤以小承气汤-少少与之，微和胃气少少与之，微和胃气令小安令小安 （大便得通，烦躁稍止）（大便得通，烦躁稍止）(续后续后)至六日：若仍不大便至六日：若仍不大便-与承气汤一升与承气汤一升-加重药量加重药量六七日：六七日：尚未可攻尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食若不大便，小便少者，虽不能食,但

22、初头硬但初头硬 后必溏后必溏-燥结未成燥结未成-攻之必溏攻之必溏 可攻者可攻者 须小便利须小便利-津渗膀胱津渗膀胱 屎定硬屎定硬-肠中枯燥肠中枯燥 宜大承气汤宜大承气汤-去热除燥，通积泻实去热除燥，通积泻实 (续前续前)根据小便情况来推测肠燥便硬的程度根据小便情况来推测肠燥便硬的程度（原文（原文203/P236）阳明病阳明病 病史：本自汗出病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出阳明里热，迫津外出 医更得发汗，病已差医更得发汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津本病虽愈，重汗伤津现在证：尚微烦不了了现在证：尚微烦不了了-肠燥热扰肠燥热扰 此必大便硬此必大便硬-津伤便结津伤便结问诊知原：当问其小便日几行问诊知

23、原：当问其小便日几行-借以明确水液情况借以明确水液情况 若本小便日三四行若本小便日三四行-津液偏渗膀胱津液偏渗膀胱 今日再行，故知大便不久出今日再行，故知大便不久出-小便量少，肠液增多小便量少，肠液增多机理：今为小便数少机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱津液不偏渗膀胱 以津液当还于胃中以津液当还于胃中-胃肠津液，逐渐充足胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便故知不久必大便-里气已和，硬便得润里气已和，硬便得润（五）下法禁例（五）下法禁例 津亏便秘者（津亏便秘者（203）伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204）病位偏上者病位偏上者-心下、胃脘部（心下、胃脘部（205）

24、邪热郁于经，腑未成实者（邪热郁于经，腑未成实者（206）表邪未解而发热恶寒者（表邪未解而发热恶寒者（189）胃中虚冷而不能食者（胃中虚冷而不能食者（194）三、阳明病寒证三、阳明病寒证 以能食与否辨阳明中寒与阳明中风以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文（原文190/P240）阳明病阳明病若能食：胃气素强，感受风邪若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪不能食：胃气素弱，感受寒邪 病从寒化，阴邪不消谷病从寒化，阴邪不消谷 名中风名中风名中寒名中寒提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal