内镜在消化系统疾病诊治中的应用(第8周)课件.ppt

1、内镜在消化系统疾病诊治中的应用华山医院消化科钱立平内镜发展史u1805年德国的Bozzini提出内镜的设想 u1932年Wolf和Schindler研制成功半可曲式胃镜u1957年美国Hirscho Witz制成第一台纤维胃镜u1980年美国Di Magno和Green发明超声胃镜u1983年美国Welch Allyn公司研制出电子内镜 u1998年日本富士公司开发出放大内镜u1999年以色列生产胶囊内镜 纤维内镜 (1957年以后)1957年，美国第一台 1963年，日本开始生产纤维胃镜60年代后期，日美改进，增加了活检和治疗管道等，出现前视式和斜视式内镜1962年，Oerhoet首先研制出

2、纤维结肠镜用于临床1968年，Mucune首先通过纤维镜十二乳头插管成功进行了ERCP纤维内镜的原理及构造n光导纤维的导光原理 全反射特征的光导纤维导光束和导像束均由玻璃纤维组成，纤维极细，约为发丝的1/10数目越多，图像的分辨率越高n纤维内镜及附属设备的构造冷光源纤维内镜的基本构造：前端部、弯曲部、插入管、操纵部、接目部、导光光缆等n纤维内镜的附属器械：活检钳、细胞刷、穿刺针、喷洒管、异物钳等电子内镜1983年，美国发明并应用于临床原理：通过安装在内镜顶端的CCD将光学影像转变为数字信号，由同轴电缆导出，再经视频处理器处理后将图像重建在电视监视器上第三个里程碑（硬式胃镜、纤维内镜、电子内镜）

3、超声内镜 1957年，Wild和Reid等将1015MHz的超声探头插入直肠腔内对直肠癌进行超声扫描 1968年，渡边等开展了前列腺的超声检查 1976年，Franzin将探头插入食管腔内进行心脏的M超检查。以上均为非直视下将超声探头插入较浅体腔内进行的尝试 1980年，Dimagno和Green首次应用内镜和超声组合在一起的电子线阵型超声胃镜做动物实验获得成功，从此便诞生了真正意义的超声内镜超声内镜的结构及类型线阵性扫描型：探头较小，扫描范围小，对食管管腔小的器官探查较方便旋转扇形扫描型：扫描范围广，结构较复杂，易出故障微型超声探头：直径为1.73.2mm。频率可达1220MHz放大内镜n1

4、998年日本富士公司开发出放大内镜n结构、原理与普通内镜并无本质的区别n只是在物镜与导光束或物镜与CCD间装有不同倍数的放大镜头n一般放大倍数为3035倍，最高可达170倍n新近推出的共聚焦内镜，可将图像放大1000倍以上胶囊内镜n胶囊内镜的发展简史 1985年，Iddan发明可用于血管内摄影的微型照相机后，开始构想 1999年1月，以色列Given影像公司，成功推出了能满足临床要求的胶囊内镜(M2A)2000年，在美国消化疾病周上，展示了应用CE检查动物和人体胃肠道的录像；2001年8月，获得美国FDA批准胶囊内镜的构造n 胶囊内镜的仪器设备包括：内镜胶囊、信号记录器和图像处理站n M2A胶

5、囊内镜：大小11mm27mm，重约3.7g。最大视角140度，有效可视区30mm，采样频率2帧/秒，可运行68小时。主要元件包括：微型照相机，微波转换器，光源和电池等胶囊内镜的构造 Given数据记录仪：重305g，束于患者腰部，通过8片阵列传感器接收信号，可记录10小时以上 RAPID电脑工作站：负责处理数据。用RAPIDTM软件判断胶囊内镜的位置，观看录像，保存图片等 国产OMOM胶囊和其类似，包括一次性智能胶囊、数据记录仪、OMOM影像工作站磁控胶囊内镜n2013年CFDA批准上市n精确操控体外磁场，遥控胶囊在胃内运动n可达到360全方位观察胃粘膜n无法活检n价格昂贵普通内镜的种类n 上

6、消化道u食管镜u胃镜u十二指肠镜n 下消化道u小肠镜u结肠镜u乙结肠及直肠镜n 子母镜u 胆管u 胰管特殊内镜的种类n大钳道内镜n双钳道内镜n放大内镜n可变硬度肠镜n双气囊小肠镜（全消化道内镜）n超声内镜(环扫及扇扫)n鼻胃镜n胶囊内镜n窄带成像（NBI）内镜n共聚焦内镜消化内镜的临床应用诊断与治疗相结合国内应用现状u内镜设备方面，目前主要依靠进口u我国开展消化内镜检查已有40余年u诊断与治疗得到蓬勃发展。如止血治疗、套扎术、乳头切开取石、鼻胆管引流术、胆道支架安放术、粘膜切除术（EMR）、粘膜下剥离(ESD)、内镜下食管下段环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy,

7、POEM)等等内镜对消化系统疾病诊断适应证u凡临床怀疑消化道疾病，但诊断不清u估计内镜能到达病变部位胃镜检查的适应证n 食管病变疑食管炎症、溃疡、肿瘤、静脉曲张、异物、狭窄等n 胃及十二指肠病变u上腹不适u消化道出血u钡餐有发现而无法明确u肿瘤标志物升高u治疗后复查及随访(溃疡,萎缩,肠化及不典型增生)十二指肠镜检查的适应证n疑十二指肠降段病变nERCP:胆、胰疾病结肠镜检查的适应证n便血n排便习惯改变n腹痛、腹块、消瘦、贫血n原发灶不明的转移性腺癌n肿瘤标志物升高内镜检查的禁忌证u严重心肺疾病：心衰、心梗、心律紊乱、哮喘发作、呼衰u插入途径有内脏穿孔或严重急性炎症u无法配合内镜检查各不同部位

8、异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜检查各不同部位异常图象内镜与其他传统检查手段比较的优势u直接观察病变u可取活组织检查u内镜与超声、染色、放大等技术结合，大大提高了对病变性质和范围的诊断正确率内镜与其他传统检查手段比较的不足之处u只能观察粘膜，对消化道大体形态和动力性疾病，如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断，对憩室病、皮革胃易漏诊u病变定位较困难：空肠、回肠、部分结肠u不能完全取代传统影像学检查，应互为补充内镜在消化系统疾病治疗

9、中应用u内镜技术的问世是医学史上的一次革命u产生了“内镜外科”和“微创手术”的新概念u消化道疾病的治疗进入一个新时代内镜下常用的治疗(胃镜)n 非静脉曲张上消化道出血 喷洒、注射、高频、激光、微波、金属夹、氩气刀、热探头n 食管胃底静脉曲张出血 硬化剂、组织胶、套扎n 息肉摘除n 上消化道狭窄 气囊扩张、支架n 贲门失弛缓症 气囊扩张、支架、POEMn 消化道内镜功能复位术n 上消化道恶性肿瘤 EMR、ESDn 上消化道异物 n 经皮内镜下胃、空肠造瘘非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗v药物治疗:喷洒、注射v高频电凝止血：单极、双极、多极v激光止血：Nd:YAGv微波止血v钛夹止血v氩离子血浆凝

10、固术(APC)微波凝固止血的顺序钛夹止血后露出血管再出血的钛夹治疗血管畸形及Dieulafoy出血食管胃底静脉曲张出血内镜治疗u 内镜下注射硬化剂(EIS)u 橡皮圈结扎术(EVL)u 尼龙绳圈套结扎术单发结扎器塞德六连发结扎器的安装 套扎过程第一步第二步第三步第四步 A,B 食管静脉曲张内镜治疗后 C 尼龙线套圈结扎治疗后上消化道息肉摘除术v高频电切v高频电活检钳夹除vEMRv微波烧灼法v氩气刀烧灼法vESDn息肉内镜下分型A 无蒂息肉B 亚蒂息肉C 有蒂息肉息肉切除术 第 一 步第二步第四步 第三步内镜下黏膜切除术(EMR)适应证 v 食管、胃早期肿瘤病理分化良好隆起型2cm凹陷型1cm深

11、度不超过黏膜层范围小于食管周径的1/3 v 胃淋巴瘤、皮革胃等粘膜下病变的诊断 禁忌证v肝硬化、血液病等有出血倾向者v病灶直径超过安全范围者黏膜切除术第一步第二步第五步第六步第三步第四步内镜黏膜下剥离术(ESD)u标记：首先用0.1%0.4%靛胭脂染色、显示肿瘤边界,在边界外侧约5 mm作标记u黏膜下注射：病变区域黏膜下层注射液体后黏膜层、黏膜下层与固有肌层分离,有利于完整地切除病灶,不易损伤固有肌层,减少穿孔和出血u 环形切开：黏膜下注射、病变被充分抬举后,沿标记外侧作环形切开,先切开病变的远侧端u黏膜下剥离：当肿瘤四周被充分切开后,可使用圈套器剥离切除病灶食管、贲门狭窄的内镜治疗v气囊、水

12、囊扩张术v食管金属支架置入术扩张前后的食管扩张前狭窄口狭窄口扩张后球囊扩张（贲门失弛缓症）水囊扩张（食道、幽门狭窄等）食管支架（1）：防反流支架食道支架（2）：可回收支架食管支架（3）食管癌支架上口支架中段防反流膜消化道内镜功能复位术n胃扭转n肠套叠n肠扭转上消化道恶性肿瘤的内镜治疗早期食管癌、胃癌EMRESD进展期食管癌、胃癌 局部化疗 局部注射非特异性免疫激活剂 冷冻疗法 射频治疗 内镜下上消化道异物取出术u上消化道的异物种类多样（硬币、异齿、塑料制品）u幼儿、痴呆者误服u有严重损伤性者应利用透明帽或外套管u异物取出后注意有无粘膜损伤和皮下气肿取筷子球形异物（核桃）网篮套取异物取出术n 适

13、应证 n 所有食道内异物n 停滞的异物能引起穿孔、出血、中毒者n 异物致消化道梗阻者n 一周以上异物未从胃内排出者n 禁忌证n 有穿孔可能者n 巨大异物n 严重食管静脉曲张，食管病理性狭窄，贲门失驰缓症，估计取出不可避免损坏食管者n 已经消化道穿孔，需外科手术者n 合并有心脑肺等重要器官疾病不能耐受和配合胃镜检查者经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术v 经皮穿刺内镜下胃造瘘术（PEG）适应证 吞咽不能 长期输液，反复发生感染者PEG牵拉置管法PEG牵拉置管法内镜下常用的治疗(十二指肠镜)n胆源性胰腺炎n乳头括约肌切开n乳头括约肌成型n胆管结石碎石及取石术n梗阻性黄疸的引流(内,外)狭窄乳头区探条扩张术

14、内镜下乳头切开取石n 十二指肠乳头切开取石内镜下乳头括约肌切开术（EST）v适应证u胆总管结石u胆总管下端良性狭窄u胆道蛔虫病u胆肠吻合术后胆总管盲端综合征u急性梗阻性化脓性胆管炎v禁忌证u食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者u患有严重凝血功能障碍及出血性疾病内镜下鼻胆管引流术（ENBD）v 适应证u急性化脓性梗阻性胆管炎u原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻u肝胆管结石所致的胆管梗阻，也用于预防胆总管结石嵌顿u胆源性胰腺炎u胆管良性狭窄u创伤性或医源性胆瘘u硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行甾体类激素等药物灌注u其他用途，如胆石的溶石治疗等v禁忌证u有ERCP禁忌证u有重度食管静脉曲

15、张并有出血倾向者ENBD 鼻胆管引流 胆总管型肝内胆管型内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）v 适应证 恶性肿瘤所致的胆道梗阻 胆管结石有以下情况者 老年或其他手术风险大、不宜手术者 不宜EST或内镜取石不成功者 预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备 良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用 硬化性胆管炎 胆瘘v禁忌证 有ERCP禁忌证 慎用：肝门部胆管肿瘤，肝内分级多支胆管受侵，引流范围极为有限者内镜下胆管金属支架引流术适应证 无法根治性切除的恶性胆管梗阻（引流胆系较丰富，估计引流效果理想）预计至少可存活3个月 （经济条件许可）内镜下胆管金属支架置入术内镜下常用的治疗(肠镜)n息肉摘除nEM

16、R、ESDn支架n止血内镜下常用治疗的并发症n出血n穿孔n腹腔感染、胆道感染n再狭窄n支架移位、脱落n急性胰腺炎n结石嵌顿特殊内镜双气囊小肠镜或全消化道内镜n适应证u各种原因的吸收不良综合征u消化道出血，经胃镜和结肠镜检查未能明确病因者u疑为小肠病变，经X线钡剂等检查未能发现病灶或发现病灶不能明确性质者小肠镜检查禁忌证u小肠广泛粘连u严重心肺疾患u急性消化道穿孔u 腐蚀性胃、食管损伤急性期u 急性重症咽喉部疾病u不能合作者Double-baloon enteroscopy,DBEn 结构：构造上与普通电子小肠镜相似，头端多一气孔；内镜视角120度，长度为2.0m，外径8.5mm,外套管外径12

17、.2mm，工作钳道2.2mm 由主机部分、内镜、外套管和气泵四部分组成 内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊，两个气囊分别连接专用气泵DBEThe Fujinon overtubeThe Fujinon DBE systemDBE患者的准备l 经口进镜的患者 检查前需禁食12小时l 经肛门进镜的患者 需严格按照结肠镜检查时清洁肠道的方法准备l 术前碘过敏试验；术前10分钟肌注丁溴东崀菪碱10mg、地西泮5mg，经口检查者口服消泡剂，口咽部行局部麻醉。l 镇静或麻醉剂的应用进镜途径的选择DBEn 插镜方法插镜方法 一般操作 经口检查操作技巧 经肛门检查操作技巧 判断位置 小肠镜治疗操作技

18、巧Olympus SBE angulation technique 空肠腺癌小肠神经内分泌瘤小肠血管扩张小肠黏膜鹅卵石样表现克罗恩病肠腔狭窄Typical hamartomatous polyp(错构瘤息肉)in patients with PeutzJeghers syndrome病例（一）：女，65岁。因“中下腹阵发性疼痛伴恶心呕吐3周”入院，粪 隐血阳性小肠镜见：空肠环型狭窄，近端见多个药丸。术中所见：屈氏韧带下方115cm处有一狭窄段，近端小肠扩张增厚，狭窄段处肠壁增厚，长约15cm术后病理：空肠粘膜下层血管瘤病例（二）：男，61岁，因“反复解暗红色便6周”入院。粪便隐血强阳性小肠镜见

19、：回肠新生物手术中见：末端回肠距回盲瓣60cm见小肠肿瘤约11.2cm，侵犯浆膜外，局部肠内有积血术后病理诊断：回肠血管瘤，血管内皮细胞增生病例（三）：女性,74岁,因“反复黑粪3年”入院小肠镜:空肠新生物手术病理示:空肠间质细胞瘤病例（四）n男性，53岁，因“反复脐周疼痛，低热2年”入院，粪便隐血阳性n钡剂灌肠：小肠病变，Crohns病可能大小肠镜：回肠多发溃疡性增生性病变小肠粘膜病理：坏死组织伴肉芽肿增生病例（五）：女性，72岁，反复粪便隐血伴重度贫血入院胃、肠镜反复（）特殊内镜胶囊内镜n适应证u原因不明消化道出血u无法解释的、怀疑为肠源性的腹痛、腹泻u炎性肠病u小肠肿瘤、息肉u血管畸形u

20、肠营养吸收不良病uNASIDS所致肠道疾病u了解Crohn病及乳糜泻的累及范围，观察手术吻合口情况u监控小肠息肉病综合征的发展特殊内镜胶囊内镜n禁忌证u怀疑有肠道狭窄或梗阻的患者u怀疑有肠瘘者u孕妇及婴幼儿u明确有憩室同时有手术禁忌证u有严重的吞咽困难者u严重动力障碍u有心脏起搏器者胶囊内镜检查的并发症n最常见：胶囊内镜排空延迟n最严重：诱发肠梗阻n主要为两方面影响因素u功能性和生理性因素：消化道生理弯曲和动力异常u病理性因素：解剖结构异常，必要时外科手术取胶囊特殊内镜胶囊内镜n优点u痛苦较小 u提供全消化道图像u阳性率相对较高（68）n缺点u价格昂贵u操控性差u图像有盲区u不能活检u行进过程

21、中停止空肠腺癌CD:回肠的大溃疡Whipples disease.Diffuse lymphangiectasia（淋巴管扩张）with swollen whitish,club-shaped villi（肠绒毛）.超声内镜的适应证u消化系肿瘤的术前分期u淋巴结扫描和活检u确定消化道粘膜下肿瘤的起源和性质u判断胃底食管静脉曲张的程度与治疗效果u显示纵隔、盆腔和直肠周围病变u判断消化性溃疡的愈合和复发u巨大胃皱襞的评价u诊断十二指肠壶腹肿瘤u胆囊及胆总管中下段病变的诊断u胰腺良恶性病变的诊断超声内镜的禁忌证u严重心肺疾患、休克、脑出血等危重状态u已知或怀疑消化道穿孔者u进入途径中有严重急性炎症，

22、特别是腐蚀性炎症u不能配合者u其他：明显胸主动脉瘤、巨大憩室、重度食管静脉曲张、高位食管癌、高度脊柱弯曲畸形等正常食管壁EUS正常胃壁EUS超声胃镜食管平滑肌瘤 胃镜所见：食管下段距门齿40cm左侧壁，可见一0.7cm0.7cm隆起，表面光滑 超声所见：病灶处可见低回声团块，大小约1.2cm0.8cm，向腔内突出，边界清楚，内部回声均匀，起源于肌层EUS引导下腹腔神经节阻滞 v适应证胰腺癌尤其是胰体或胰尾癌引起的疼痛慢性胰腺炎由于胰管梗阻可引起腹痛v腹腔神经节化学性阻滞，使疼痛缓解或消失，84%病人短期内可以止痛，需要反复重复注射 内镜窄谱光成像技术nNBI（narrow band imagi

23、ng)是一种新兴的内镜技术nNBI是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道疾病的一门内镜技术n主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态，从而发现一些普通内镜下难以发现的病灶，更加精确地引导活检，以提高诊断准确率NBI窄带成像系统具有普通内镜和NBI两种工作模式，只需按动一个按钮就可以快速转换。与色素内镜相比，称之为“电子染色”。NBI合并使用放大内镜可以更清晰地观察粘膜腺管开口的形态和微小血管形态。NBI主要临床应用u食管上皮内癌u Barrett食管u 胃结肠早期癌u 炎性肠病B,NBIA,WLI of ampullary aden

24、oma(壶腹部腺瘤)showing lateral tumor spreadFigure 1.ME findings with NBI within an adenoma of superficial elevated(0-IIa)typeFigure 2.ME findings with NBI within an early gastric cancer of 0-IIatype:Confocal laser endomicroscopyn 共聚焦内镜，是共聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机结合体，兼具二者之长n 与其他光学技术如放大内镜、染色内镜和窄波成像（NBI）等比较，它不仅可观察上皮表层结构，而且可进行断层扫描，观察粘膜深层结构n 放大1000倍的图像可使内镜医生在内镜检查同时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断 普通内镜 色素内镜 共聚焦内镜内镜在消化疾病诊治中的发展趋势n诊断功能无法替代n治疗功能不断发展