1、冠脉介入治疗后药物应用管理哈励逊国际和平医院心内科郑群 教授冠脉介入治疗后药物应用管理哈励逊国际和平医院心内科郑群教授概 述经皮冠状动脉介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(PCIPCI)作为冠)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。开心病治疗的重要手段之一在不断发展。开始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动脉腔内成形术脉腔内成形术(PTCA)(PTCA),而现在,而现在PCIPCI还包括了还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术,如斑块其他解除冠状动脉狭窄的新技术,如斑块消蚀技术消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术成形术)及冠状动
2、脉内支架置入术等。尤其及冠状动脉内支架置入术等。尤其是药物洗脱支架是药物洗脱支架(DES)(DES)的广泛应用,明显地的广泛应用,明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建,减少了因再狭窄而造成的再次血管重建,成为成为PCIPCI技术发展的一个新的里程碑。技术发展的一个新的里程碑。概述经皮冠状动脉介入治疗(P C I)作为冠心病治疗的重要手段之对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好了了“一条大路一条大路”,但是介入术后,但是介入术后“大路大路”的的维护、维护、“道路道路”畅通还是离不开内科药物治畅通还是离不开内科药物治疗。疗。因此因此PCIPCI术后用药是否合理,从
3、一定程度术后用药是否合理,从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素。功至关重要的因素。对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好了“一条大路”,但是介入术冠心病介入术后哪些药物是需要用的冠心病介入术后哪些药物是需要用的冠心病介入术后哪些药物是需要用的1抗血小板治疗抗凝治疗-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2345醛固酮拮抗剂1 抗血小板治疗抗凝治疗-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(6调 脂 药 物硝酸酯类药物钙离子拮抗剂78910有关中药危险因素控制6 调脂药物硝酸酯类药物钙离子拮抗剂7 8 9 1 0 有关中药危险因素抗血小
4、板治疗抗血小板治疗抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特别是冠状动脉介入治疗术后患者,需要强化抗别是冠状动脉介入治疗术后患者,需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。抗血小板治疗抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特别是冠状动脉环氧化酶环氧化酶1 1抑制剂抑制剂(COX-1)-(COX-1)-阿司匹林阿司匹林?可抑制环氧化酶可抑制环氧化酶-1-1,减少花生四烯酸合成前列腺,减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素素和血栓素 A 2 A 2,从而抑制血小板聚集。,从而抑制血小板聚集。无过敏及出血风险增加的支架术后患无过敏及出
5、血风险增加的支架术后患者,阿司匹林者,阿司匹林100 mg100 mgd d,长期服用,长期服用(I(I类推类推荐,证据水平荐,证据水平B)B)。环氧化酶1 抑制剂(C O X-1)-阿司匹林?可抑制环氧化酶二磷酸腺苷受体拮抗剂二磷酸腺苷受体拮抗剂作用机制:其活性代谢产物与作用机制:其活性代谢产物与 P2Y12 受体结受体结合,从而抑制由合,从而抑制由ADP 介导的血小板聚合作用。介导的血小板聚合作用。噻吩吡啶类:噻吩吡啶类:需经过肝脏代谢转化为活性代谢需经过肝脏代谢转化为活性代谢产物,不可逆地与血小板膜表面产物,不可逆地与血小板膜表面P2Y12受体结合。受体结合。包括:噻氯匹定、氯吡格雷、普
6、拉格雷。包括:噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶类:非噻吩吡啶类:无需肝脏代谢无需肝脏代谢,本身即活性化合,本身即活性化合物,可逆地与血小板膜表面物,可逆地与血小板膜表面P2Y12受体结合。受体结合。包括:替格瑞洛、坎格雷拉。包括:替格瑞洛、坎格雷拉。二磷酸腺苷受体拮抗剂作用机制:其活性代谢产物与P 2 Y 1 2 受噻氯匹定噻氯匹定其因副作用大其因副作用大、药效不及新生代、药效不及新生代,已退出各大指南推荐已退出各大指南推荐。噻氯匹定其因副作用大、药效不及新生代,已退出各大指南推荐。氯吡格雷氯吡格雷(20092009年经皮冠状动脉介入治疗指南)年经皮冠状动脉介入治疗指南)(1)(1)置
7、入置入DESDES者,无高危出血风险时者,无高危出血风险时75mg75mgd d至术后至少至术后至少1212个月。置个月。置入入BMSBMS者,者,75 mg75 mgd d至少至少1 1个月,最好个月,最好1212个月个月(出血风险增高者最少出血风险增高者最少2 2周周)(I)(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平B)B)。(2)(2)所有接受所有接受PCIPCI但未置入支架的但未置入支架的STEMISTEMI患者,氯吡格雷应至少持续患者,氯吡格雷应至少持续14 d(I14 d(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平B)B)。(3)(3)未行再灌注治疗的未行再灌注治疗的STEMISTEMI和非和非
8、STEMISTEMI患者择期患者择期PCIPCI后可长期后可长期(1(1年年)口服氯吡格雷口服氯吡格雷75 mg75 mgd(ad(a类推荐,证据水平类推荐,证据水平c)c)。(4)(4)阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I(I类推荐,证据类推荐,证据水平水平A)A)。用。用。两者联合应用效果优于任何一种药物单独使两者联合应用效果优于任何一种药物单独使氯吡格雷(2 0 0 9 年经皮冠状动脉介入治疗指南)(1)置入D E普拉格雷普拉格雷其药效不受其药效不受CYP3A4CYP3A4类药物干扰及类药物干扰及CYP2C19CYP2C19、AB AB C
9、B1CB1基因多态性的影响(如奥美拉唑等),可用于基因多态性的影响(如奥美拉唑等),可用于氯吡格雷抵抗患者。氯吡格雷抵抗患者。20192019年欧洲心脏协会年欧洲心脏协会(ESC)(ESC)的非的非STST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综合征指南更新推荐,如无危及生命的高危出血风险或禁综合征指南更新推荐,如无危及生命的高危出血风险或禁忌证,普拉格雷忌证,普拉格雷(首次首次 60 m g 60 m g 负荷剂量,次日起负荷剂量,次日起10mg10mgd)d)用于病变情况明确和拟行用于病变情况明确和拟行PCIPCI治疗的患者,尤其合并治疗的患者,尤其合并有糖尿病的患者获益更大有糖尿病的患者获益更大(
10、I(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平B)B)。普拉格雷其药效不受C Y P 3 A 4 类药物干扰及C Y P 2 C 1 9、A替格瑞洛替格瑞洛(曾名替卡格雷曾名替卡格雷)20192019年血运重建指南首次引入了替格瑞洛。年血运重建指南首次引入了替格瑞洛。推荐血运重建的患者应给予替格瑞洛推荐血运重建的患者应给予替格瑞洛(I(I类,类,B B级级)。2019 2019 年非年非STST段抬高型急性冠脉综合征指南段抬高型急性冠脉综合征指南。2019 2019 年美国心脏病学会基金会年美国心脏病学会基金会(ACCF)(ACCF)美国心美国心脏学会脏学会(AHA)ST(AHA)ST段抬高型心肌梗死
11、指南均推荐使段抬高型心肌梗死指南均推荐使用替格瑞洛用替格瑞洛(I(I类,类,B B级级)。20192019年中国抗血小板专家共识对新型的年中国抗血小板专家共识对新型的 P2Y12 P2Y12 受体抑制剂推荐:在使用阿司匹林的基础上,除受体抑制剂推荐:在使用阿司匹林的基础上,除氯吡格雷外,可根据出血风险选择联合应用一种氯吡格雷外,可根据出血风险选择联合应用一种P2Y12P2Y12受体抑制剂。受体抑制剂。替格瑞洛(曾名替卡格雷)2 0 1 9 年血运重建指南首次引入了替格替格瑞洛替格瑞洛20192019年欧洲心脏协会的非年欧洲心脏协会的非 STST段抬高型急性冠段抬高型急性冠脉综合征指南更新推荐:
12、如无禁忌证,急性冠脉脉综合征指南更新推荐:如无禁忌证,急性冠脉综合征患者首选替格瑞洛综合征患者首选替格瑞洛(180 mg(180 mg负荷剂量,负荷剂量,90mg90mg,2 2次次d)d)或普拉格雷或普拉格雷(60mg(60mg 负荷剂量,负荷剂量,10mg10mgd)(I d)(I 类,类,B B 级级),患有糖尿病,患有糖尿病 的患者首选普的患者首选普拉格雷可使其获益更多。拉格雷可使其获益更多。氯吡格雷仅推荐用于不能服用前两种药物的氯吡格雷仅推荐用于不能服用前两种药物的患者。患者。注:该药为三磷酸腺苷类似物,在体代谢为腺苷,会注:该药为三磷酸腺苷类似物,在体代谢为腺苷,会增加患者呼吸困难
13、和心动过缓的发生率。建议窦房结病变增加患者呼吸困难和心动过缓的发生率。建议窦房结病变及及度、度、度房室结传导阻滞患者慎用。度房室结传导阻滞患者慎用。替格瑞洛2 0 1 9 年欧洲心脏协会的非S T 段抬高型急性冠脉综合征20192019年中国抗血小板专家共识年中国抗血小板专家共识不稳定型心绞痛非不稳定型心绞痛非STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死:梗死:(1)(1)对所有缺血事件中、高危对所有缺血事件中、高危(例如肌钙蛋例如肌钙蛋白水平升高白水平升高)而无出血高风险的患者,替而无出血高风险的患者,替格瑞洛格瑞洛180 mg180 mg负荷剂量后,负荷剂量后,90 mg90 mg、2 2 次次d
14、 d 维持;维持;(2)(2)在年龄在年龄7575岁且无卒中或短暂性脑缺血岁且无卒中或短暂性脑缺血发作发作(TIA)(TIA)病史等高出血风险的患者,普病史等高出血风险的患者,普拉格雷拉格雷60 mg60 mg负荷剂量后,负荷剂量后,10 mg10 mgd d 维持维持。2 0 1 9 年中国抗血小板专家共识不稳定型心绞痛非S T 段抬高型STST段抬高型心肌梗死:段抬高型心肌梗死:(1)(1)对拟行直接对拟行直接PCIPCI治疗而无出血高风险的患者治疗而无出血高风险的患者:替格瑞洛:替格瑞洛180 mg180 mg负荷剂量后,负荷剂量后,90mg90mg、2 2次次d d 维维持;持;(2)
15、(2)在年龄在年龄 7575岁、无卒中或短暂性脑缺血发岁、无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险且拟行直接作病史等高出血风险且拟行直接 PCIPCI治疗的患者,治疗的患者,用普拉格雷用普拉格雷60 mg60 mg负荷剂量后,负荷剂量后,10 m g10 m gd d 维持。维持。无论置入金属裸支架无论置入金属裸支架(BMS)(BMS)或是药物洗脱支架或是药物洗脱支架(DES)(DES),普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血,普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续小板治疗时间最好持续 1212个月。个月。S T 段抬高型心肌梗死:(1)对拟行直接P C I 治疗而无出血高风磷
16、酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂包括双嘧达莫包括双嘧达莫(潘生丁潘生丁)和西洛他唑。和西洛他唑。西洛他唑的药理作用:抑制磷酸二酯酶活性使西洛他唑的药理作用:抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷血小板内环磷酸腺苷(cAM P)(cAM P)浓度上升,抑制血小浓度上升,抑制血小板聚集,并可使血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷板聚集,并可使血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷浓度上升,使血管扩张,增加末梢动脉血流量。浓度上升,使血管扩张,增加末梢动脉血流量。在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的周围动脉疾病的周围动脉疾病(PAD)(PAD)患者,可选用西洛患者,可选用西洛他唑治疗。他唑
17、治疗。磷酸二酯酶抑制剂包括双嘧达莫(潘生丁)和西洛他唑。西洛他唑的糖蛋白糖蛋白bba a 拮抗剂拮抗剂目前批准使用的有阿昔单抗、依替非目前批准使用的有阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班巴肽、替罗非班3 3种糖蛋白种糖蛋白bba a 受体受体拮抗剂,均为静脉制剂。拮抗剂,均为静脉制剂。20192019年美国心脏病学会基金会年美国心脏病学会基金会/美国心美国心脏学会脏学会 STST段抬高型心肌梗死指南推荐:段抬高型心肌梗死指南推荐:STST段抬高型心肌梗死行段抬高型心肌梗死行PCIPCI治疗的患者,可以治疗的患者,可以静脉应用糖蛋白静脉应用糖蛋白bbaa受体拮抗剂,如受体拮抗剂,如阿昔单抗阿昔单抗(I
18、a(Ia类,类,A A级级)。糖蛋白b a 拮抗剂目前批准使用的有阿昔单抗、依替非巴肽20192019年我国抗血小板专家共识提出,急性患者需用血年我国抗血小板专家共识提出,急性患者需用血小板糖蛋白小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗的情况有:受体拮抗的情况有:(1)(1)冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;血栓并发症;(2)(2)拟行拟行PCIPCI治疗的高危而出血风险较低的患者,可以考治疗的高危而出血风险较低的患者,可以考虑术中冠脉内推注替罗非班虑术中冠脉内推注替罗非班500500750 ug750 ug次,每次间隔次,每次间隔3
19、 35 min 5 min,总量,总量 150015002250 ug 2250 ug,不推荐提前应用预治,不推荐提前应用预治疗。疗。如准备选用比伐卢定或如准备选用比伐卢定或6 h 6 h 内已接受至少内已接受至少300 mg 300 mg 氯氯吡格雷负荷剂量时,则不用糖蛋白吡格雷负荷剂量时,则不用糖蛋白 bbaa抑制剂抑制剂。2 0 1 9 年我国抗血小板专家共识提出,急性患者需用血小板糖蛋白正在研究中的抗血小板新药正在研究中的抗血小板新药?蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体1 1拮抗剂:拮抗剂:Vorapaxar(SCH530348)Vorapaxar(SCH530348)Atopaxar(E5
20、555)Atopaxar(E5555)?血栓烷血栓烷 A2 A2 受体拮抗剂:受体拮抗剂:S18886S18886(期临床试验研究期临床试验研究)?凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂正在研究中的抗血小板新药?蛋白酶激活受体1 拮抗剂:V o r a p抗血小板治疗的个体化抗血小板治疗的个体化下述患者中,其抗血小板治疗需个体下述患者中,其抗血小板治疗需个体化,如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急化,如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日加氯吡格雷用量由每日7575毫克增加至毫克增加至150150毫毫克、克、1 1次次
21、/日,持续日,持续1-21-2周后改为周后改为7575毫克、毫克、1 1次次/日。日。个别患者应三联抗血小板治疗,在阿个别患者应三联抗血小板治疗,在阿司匹林司匹林+波立维基础上,再加服西洛他唑波立维基础上,再加服西洛他唑5050100100毫克、毫克、2 2次次/日,口服日,口服6 61212个月。个月。抗血小板治疗的个体化下述患者中,其抗血小板治疗需个体化,如左抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗已经成为急性冠脉综合征早期治抗凝治疗已经成为急性冠脉综合征早期治疗的常规用药,能明显地缓解症状并大大地减疗的常规用药,能明显地缓解症状并大大地减少临床心血管事件。少临床心血管事件。所用药物包括:所用药物包括:普
22、通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素抗凝治疗抗凝治疗已经成为急性冠脉综合征早期治疗的常规用药,能经皮冠状动脉介入术后,是否给予抗凝治疗要根据经皮冠状动脉介入术后,是否给予抗凝治疗要根据具体情况而定具体情况而定如果介入术中出现过球囊扩张部位的冠状动脉内膜如果介入术中出现过球囊扩张部位的冠状动脉内膜撕裂(又称冠状动脉夹层)、介入术后血流不理想(冠状撕裂(又称冠状动脉夹层)、介入术后血流不理想(冠状动脉血流未达动脉血流未达TIMI 3TIMI 3级)、介入术中见血栓负荷过重或血级)、介入术中见血栓负荷过重或血液高凝等情况时,最好给予肝素或低分子肝素强化抗凝治液高凝等情况时,最好给予肝素或低分子肝素强化
23、抗凝治疗以防介入术后并发症的发生,具体使用一般一天两次,疗以防介入术后并发症的发生,具体使用一般一天两次,时间一般在三天左右为宜,必要时可用普通肝素静脉滴注时间一般在三天左右为宜,必要时可用普通肝素静脉滴注12-2412-24小时甚至小时甚至4848小时,维持小时,维持APTTAPTT在在60-8060-80秒左右即可。秒左右即可。目前的临床应用方面,低分子肝素以其卓越目前的临床应用方面,低分子肝素以其卓越的疗效与少见的副作用而越来越多地替代了普通的疗效与少见的副作用而越来越多地替代了普通肝素。肝素。经皮冠状动脉介入术后,是否给予抗凝治疗要根据具体情况而定如果华法林和阿司匹林长期合用华法林和阿
24、司匹林长期合用(1)(1)华法林联用阿司匹林和华法林联用阿司匹林和(或或)氯吡格雷时可增氯吡格雷时可增加出血风险。应尽量选用加出血风险。应尽量选用 BMSBMS,且术后应密切观察,且术后应密切观察出血情况出血情况(I(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平B)B)。(2)PCI(2)PCI后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时,后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时,建议建议INRINR应控制在应控制在2.02.02.52.5,阿司匹林采用低剂量,阿司匹林采用低剂量(75 mg(75 mgd)d),氯吡格雷,氯吡格雷75 mg75 mgd(d(类推荐,证据类推荐,证据水平水平C)C)。华法林和阿司匹林长期
25、合用(1)华法林联用阿司匹林和(或)氯吡-受体阻滞剂-受体阻滞剂可竞争性地抑制心肌细胞膜上的受体阻滞剂可竞争性地抑制心肌细胞膜上的-肾上腺素能受体:肾上腺素能受体:(1 1)通过抑制儿茶酚胺介导的)通过抑制儿茶酚胺介导的11活性发挥对急性活性发挥对急性冠脉综合征患者的治疗作用,通过减弱心肌收缩力和冠脉综合征患者的治疗作用,通过减弱心肌收缩力和减慢心率来改善心肌氧的供需平衡;减慢心率来改善心肌氧的供需平衡;(2 2)具有广谱抗心律失常作用并可提高室颤阈值,)具有广谱抗心律失常作用并可提高室颤阈值,减少临床上因心肌缺血而导致的心律失常的发生;减少临床上因心肌缺血而导致的心律失常的发生;(3 3)通
26、过降低作用在靶病变部位上的机械应力而减)通过降低作用在靶病变部位上的机械应力而减弱局部血管的弹性回缩效应。弱局部血管的弹性回缩效应。-受体阻滞剂-受体阻滞剂可竞争性地抑制心肌细胞膜上的-受体阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征受体阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征患者的长期死亡率,从而大大改善急性冠脉综合患者的长期死亡率,从而大大改善急性冠脉综合征患者的临床预后征患者的临床预后。除非有禁忌,对除非有禁忌,对MIMI后、后、ACSACS、左室功能障碍、左室功能障碍(无无论有无心力衰竭症状论有无心力衰竭症状)的患者,均应长期应用的患者,均应长期应用(I(I类类推荐,证据水平推荐,证据水平A)A)。-受体
27、阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征患者的长期死亡率,从血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)急性冠脉综合征特别是急性心肌梗死患者的近期急性冠脉综合征特别是急性心肌梗死患者的近期和远期的危险性增加、心肌肥厚、充血性心力衰竭(和远期的危险性增加、心肌肥厚、充血性心力衰竭(CHFCHF)的恶化、缺血后心室重塑及缺血所致室性心律)的恶化、缺血后心室重塑及缺血所致室性心律失常的危险性等都有关联,使用失常的危险性等都有关联,使用 ACEIACEI阻断肾素阻断肾素-血管血管紧张素系统将产生有益作用。紧张素系统将产生有益作用。除非有禁忌证,所有除非有禁忌证,所有LVEF40LVEF40及高及高血压、糖尿病或慢性肾脏
28、疾病的患者均应血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用开始并长期服用ACEI(IACEI(I类推荐,证据水类推荐,证据水平平A)A)。血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)急性冠脉综合征特别是急性心血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(1)(1)建议用于不能耐受建议用于不能耐受ACEIACEI的患者,以及心力衰竭的患者,以及心力衰竭或或MIMI后后LVEF40LVEF40的患者的患者(I(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平A)A)。(2)(2)用于不能耐受用于不能耐受ACEIACEI的高血压患者的高血压患者(I(I类推荐,证类推荐,证据水平据水平B)B)。血管紧张素受体拮抗剂(A R B
29、)(1)建议用于不能耐受A C E I醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂建议用于建议用于MIMI后无明显肾功能障碍或后无明显肾功能障碍或高钾血症,且已接受治疗剂量高钾血症,且已接受治疗剂量ACEIACEI和和受体阻滞剂、受体阻滞剂、LVEF40LVEF40、合并糖尿病、合并糖尿病或心力衰竭的患者或心力衰竭的患者(I(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平A)A)。醛固酮拮抗剂建议用于MI 后无明显肾功能障碍或高钾血症,且已接调 脂 药 物经皮冠状动脉介入治疗使用机械方法使因动脉经皮冠状动脉介入治疗使用机械方法使因动脉粥样硬化狭窄的冠状血管腔恢复或部分恢复到原有的粥样硬化狭窄的冠状血管腔恢复或部分恢复到原有的
30、大小,但淤积于内皮下的脂质斑块仍需药物来控制与大小,但淤积于内皮下的脂质斑块仍需药物来控制与清理。清理。使用使用他汀类他汀类药物达到以下目标:药物达到以下目标:(1)LDL-C2.60 mmol(1)LDL-C2.60 mmolL(IL(I类推荐,证据类推荐,证据水平水平A)A)。(2)(2)极高危患者极高危患者(如如ACSACS、糖尿病、糖尿病)LDL-)LDL-C2.08 mmoLC2.08 mmoLL(aL(a类推荐,证据水平类推荐,证据水平A)A)。调脂药物经皮冠状动脉介入治疗使用机械方法使因动脉粥样硬化狭窄硝 酸 酯 类 药 物硝酸酯类药物曾经是治疗急性冠脉综合征的主要药物,硝酸酯类
31、药物曾经是治疗急性冠脉综合征的主要药物,但对于已经接受经皮冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重但对于已经接受经皮冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重建的患者而言已显得不那么十分重要了。建的患者而言已显得不那么十分重要了。硝酸酯类药物作用机制:硝酸酯类药物作用机制:(1 1)在血管内膜产生外源性一氧化氮()在血管内膜产生外源性一氧化氮(NONO)扩张冠状动脉并)扩张冠状动脉并使血流从心外膜到心内膜重新分布,同时还能增加侧枝血管使血流从心外膜到心内膜重新分布,同时还能增加侧枝血管的形成;的形成;(2 2)外周静脉扩张导致静脉容量增加、心脏前负荷下降、心)外周静脉扩张导致静脉容量增加、心脏前负荷下降、心
32、肌氧耗减少;肌氧耗减少;(3 3)外周动脉的适度扩张可能也会减轻心脏的后负荷;)外周动脉的适度扩张可能也会减轻心脏的后负荷;(4 4)能减弱冠状动脉收缩,同时还可能抑制血小板聚集性。)能减弱冠状动脉收缩,同时还可能抑制血小板聚集性。硝酸酯类药物硝酸酯类药物曾经是治疗急性冠脉综合征的主要药物,硝 酸 酯 类 药 物?心肌缺血、心肌缺血、AMIAMI、CHFCHF和高血压患者发病最初的和高血压患者发病最初的24-7224-72小时内静脉使用硝酸甘油是比较合理的,待病小时内静脉使用硝酸甘油是比较合理的,待病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服或局部应用硝酸酯情稳定后可改为硝酸酯类药物口服或局部应用硝酸酯类
33、药物。类药物。?慢性稳定型急性冠脉综合征或缺血性左心衰患者慢性稳定型急性冠脉综合征或缺血性左心衰患者应用硝酸酯类药物可明显获益,持续应用硝酸酯类药应用硝酸酯类药物可明显获益,持续应用硝酸酯类药物可能在用药物可能在用药24-4824-48小时后出现药效的下降,可适当小时后出现药效的下降,可适当增加用药量直至患者症状缓解。增加用药量直至患者症状缓解。?急性冠脉综合征已经接受冠状动脉介入治疗并得到急性冠脉综合征已经接受冠状动脉介入治疗并得到很好的血运重建的患者并不主张长期应用硝酸酯类做很好的血运重建的患者并不主张长期应用硝酸酯类做为常规治疗,可视病情在为常规治疗,可视病情在 1-31-3个月后停用此
34、类药物。个月后停用此类药物。硝酸酯类药物?心肌缺血、A MI、C H F 和高血压患者发病最初的钙 离 子 拮 抗 剂目前心血管医学临床实践中,一般不太主张把钙目前心血管医学临床实践中,一般不太主张把钙拮抗剂作为急性冠脉综合征患者的常规用药,但对于拮抗剂作为急性冠脉综合征患者的常规用药,但对于合并有高血压的患者而言还是具有很强的适应症的。合并有高血压的患者而言还是具有很强的适应症的。钙拮抗剂主要包括两类:钙拮抗剂主要包括两类:二氢吡啶类:二氢吡啶类:具有较强的血管选择性和外具有较强的血管选择性和外周血管扩张作用,反射性刺激交感活性。周血管扩张作用,反射性刺激交感活性。非二氢吡啶类:非二氢吡啶类
35、:具有较强的心脏选择性具有较强的心脏选择性和负性变力、变时、变传导作用。和负性变力、变时、变传导作用。钙离子拮抗剂目前心血管医学临床实践中,一般不太主张把钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能抑制冠脉收缩和降低血压。两类钙拮抗剂都能抑制冠脉收缩和降低血压。因此,钙拮抗剂作用机理包括降低血压、减因此,钙拮抗剂作用机理包括降低血压、减慢心率和减弱心肌收缩力,还可防止冠脉痉挛。慢心率和减弱心肌收缩力,还可防止冠脉痉挛。对不耐受对不耐受-受体阻滞剂的患者,可选择使用受体阻滞剂的患者,可选择使用能够耐受的钙拮抗剂。能够耐受的钙拮抗剂。变异性心绞痛是由静息状态下血管痉挛引起变异性心绞痛是由静息状态下血管痉挛引起的,钙拮
36、抗剂是主要的治疗药物。的,钙拮抗剂是主要的治疗药物。两类钙拮抗剂都能抑制冠脉收缩和降低血压。因此,钙拮抗剂作用机有 关 中 药冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴,其冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴,其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉,不通则痛。目前病机在于瘀血痰浊闭阻心脉,不通则痛。目前治疗多以活血化瘀为主,如丹参片,丹参滴丸治疗多以活血化瘀为主,如丹参片,丹参滴丸,红花等。目前研究发现很多中药可明显抑制,红花等。目前研究发现很多中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用。降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度用。降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度,
37、清除氧自由基,同时还具有抗缺血、缺氧、,清除氧自由基,同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用,抑制动脉粥样硬化保护心肌细胞功能的作用,抑制动脉粥样硬化发展。发展。有关中药冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴,其病机在于瘀血痰浊但是目前在国际上,冠心病介入术后但是目前在国际上,冠心病介入术后中药治疗是否合适,尚缺乏循证医学的证中药治疗是否合适,尚缺乏循证医学的证据。据。不过,如何应用现代医学研究方法研不过,如何应用现代医学研究方法研究中药作用机制,已引起国内外学者高度究中药作用机制,已引起国内外学者高度重视,相信中药治疗冠心病前景广阔。重视,相信中药治疗冠心病前景广阔。但是目前在国际上,冠心
38、病介入术后中药治疗是否合适,尚缺乏循证危险因素控制危险因素控制急性冠脉综合征患者中有近一半的患者同急性冠脉综合征患者中有近一半的患者同时合并有高血压,血压控制与否直接影响到急时合并有高血压,血压控制与否直接影响到急性冠脉综合征患者的心肌氧耗与缺血的改善,性冠脉综合征患者的心肌氧耗与缺血的改善,因此我们必须将血压控制在相对比较理想的范因此我们必须将血压控制在相对比较理想的范围内。围内。危险因素控制急性冠脉综合征患者中有近一半的患者同时合并有高血抗高血压治疗抗高血压治疗初始治疗使用初始治疗使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)ACEI)ACEI,必要时加用其他降压药物,以使血,必要时加用其他降压药物
39、,以使血压达标压达标14014090mmHg(1mmHg=0.133 kPa)90mmHg(1mmHg=0.133 kPa),慢性肾病或糖尿病者应,慢性肾病或糖尿病者应13013080 80 mmHg(mmHg(类推荐,证据水平类推荐,证据水平A)A)。抗高血压治疗初始治疗使用 受体阻滞剂和(或)A C E I,必要时在急性冠脉综合征患者的药物治疗方面,作在急性冠脉综合征患者的药物治疗方面,作为急性冠脉综合征等危症的糖尿病不应为我们所为急性冠脉综合征等危症的糖尿病不应为我们所忽视,对合并有糖尿病的急性冠脉综合征患者的忽视,对合并有糖尿病的急性冠脉综合征患者的血糖控制也相当重要。血糖控制也相当重
40、要。我们不仅要把血糖控制在相当理想的水平,我们不仅要把血糖控制在相当理想的水平,而且还要把该患者身上所存在的其它危险因素也而且还要把该患者身上所存在的其它危险因素也要控制得比没有糖尿病时更为理想。此外,包括要控制得比没有糖尿病时更为理想。此外,包括改变生活方式如戒烟在内的非药物措施应该是急改变生活方式如戒烟在内的非药物措施应该是急性冠脉综合征药物治疗的基础与出发点,必须紧性冠脉综合征药物治疗的基础与出发点,必须紧紧地跟上紧地跟上。在急性冠脉综合征患者的药物治疗方面,作为急性冠脉综合征等危症糖尿病治疗糖尿病治疗进行生活方式调整和药物治疗以使进行生活方式调整和药物治疗以使HbAlc6.5HbAlc6.5(I(I类推荐,证据水平类推荐,证据水平B)B)。糖尿病治疗进行生活方式调整和药物治疗以使H b A l c 6.5 冠心病介入术后药物治疗的重要性应充分强调,因其不仅有利于预防新的心血管临床事件的形成与发生,更有利于防止冠状动脉介入治疗术后再狭窄及血栓形成的发生与发展。冠心病介入术后药物治疗的重要性应充分强调,因其不仅有利于预防冠脉介入治疗后药物应用管理课件
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