儿科学全册配套课件合辑.ppt

1、新生儿呼吸窘迫 新生儿呼吸窘迫 1 2 呼吸窘迫的表现呼吸窘迫的表现 气促 吸气性凹陷 发绀 呻吟 鼻扇 3 呼吸急促呼吸急促 正常新生儿呼吸频率4060次/分。呼 吸频率60次/分，说明存在呼吸困难 或呼吸窘迫。 4 呼吸费力 鼻翼煽动：吸气性煽动，目的是吸进更多空 气到肺内。 呻吟：当新生儿呼气时，为了保持呼气末正 压，会厌部分关闭，气体通过时产生声音。 肋间隙凹陷：由于胸腔内的负压增加所致。 胸骨凹陷：由于胸腔内的负压增加，胸骨在 吸气时相对矛盾性凹陷所致。 喘息：中枢缺氧的预兆，表现为深的、单次 或一连串慢的、不规则的终末期呼吸。 即时处置 5 对存在呼吸窘迫的所有新生儿提供干预和监护

2、， 包括： 检查病人的气道/呼吸 供氧，维持氧饱和度在88%95% 建立持续的监护 脉搏氧饱和度 心肺功能 血压 氧浓度监测 对自主呼吸的病人计算呼吸评分 分数 0 1 2 呼吸频率 4060次/分 6080次/分 80次/分 需氧* 不吸氧 50% 50% 吸气性凹陷 无 轻到中度 重度 呻吟 无 刺激后存在 安静时持续存在 呼吸音 呼吸音很容易听到 呼吸音下降 几乎听不到 早产 34周 3034周 30周 *检测吸入氧浓度前就开始吸氧的定为“1”分 呼吸评分 7 呼吸评分呼吸评分 轻度呼吸窘迫：轻度呼吸窘迫： 评分5分，且持续时间8分 严重呼吸暂停或喘息样呼吸 已经机械通气 8 血气分析（

3、动脉血）血气分析（动脉血） pH: 7.35-7.45 PaO2: 30 min : 55-60 mmHg 4 hr: 75 mmHg 24 hr: 90 mmHg 早产儿: 水平略低 (50-70 mmHg) PaCO2:35-40 mmHg 9 其他实验室检查其他实验室检查 胸片 血常规、血培养 心超 10 新生儿肺部疾病新生儿肺部疾病 肺实质病变 胸腔占位性病变 气道病变 肺部循环病变 11 胎粪吸入综合征（MAS) 呼吸窘迫综合征（RDS) 湿肺（TTN) 感染性肺炎 新生儿期常见的呼吸系统疾病 12 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndro

4、me, MAS） 13 概述概述 MAS是由于胎儿在宫内或产时吸入混有是由于胎儿在宫内或产时吸入混有 胎粪的羊水而导致胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻以呼吸道机械性阻 塞及化学性炎症为主要病理特征塞及化学性炎症为主要病理特征，以生以生 后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合 征征。 分娩时羊水混有胎粪的发生率为分娩时羊水混有胎粪的发生率为8%- 25%，其中约其中约5%发生发生MAS。 MAS多见于足月儿和过期产儿多见于足月儿和过期产儿。 14 （一）胎粪吸入 胎儿在宫胎儿在宫 内或分娩内或分娩 过程缺氧过程缺氧 消化道血消化道血 流量减少流量减少 迷走迷走 神

5、经神经 兴奋兴奋 肠壁缺血痉挛肠壁缺血痉挛 肠蠕动增加肠蠕动增加 括约肌松弛括约肌松弛 排出排出 胎粪胎粪 胎儿产生呼吸运胎儿产生呼吸运 动（喘息）动（喘息） 将 胎 粪 吸将 胎 粪 吸 入 气 管 内入 气 管 内 或肺内或肺内 胎儿娩出建立胎儿娩出建立 有效呼吸后有效呼吸后 胎粪胎粪 吸入吸入 病因与病理生理病因与病理生理 15 （二）不均匀气道阻塞和化学性炎症 较大胎粪颗粒较大胎粪颗粒 完全阻塞气道完全阻塞气道 正常肺泡正常肺泡 不均匀气道阻塞不均匀气道阻塞 和化学性炎症和化学性炎症 肺内分流增加肺内分流增加 肺不张肺不张 粘稠胎粪颗粒粘稠胎粪颗粒 不完全阻塞不完全阻塞 肺泡通换气功能

6、代偿性增强肺泡通换气功能代偿性增强 低氧血症低氧血症 肺气肿肺气肿 肺泡通气量下降，引起肺泡通气量下降，引起CO2储留储留 吸气时小气道扩张吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；气体进入肺泡； 呼气时小气道阻塞呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出气体不能完全呼出 肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸 胎粪（主要是胎粪（主要是 其中的胆盐）其中的胆盐） 刺激局部引起化学性刺激局部引起化学性 炎症炎症 加重通换气加重通换气 功能障碍功能障碍 病因与病理生理病因与病理生理 16 （三）肺动脉高压 严重缺氧和严重缺氧和 混合性酸中混合性酸中 毒毒 肺动脉痉肺动脉痉 挛或其肌

7、挛或其肌 层增生层增生 肺动脉肺动脉 阻力增阻力增 高高 右心压右心压 力增加力增加 卵圆孔水平卵圆孔水平 的右向左分的右向左分 流流 功能性关闭或未闭的功能性关闭或未闭的 动脉导管重新或保持动脉导管重新或保持 开放开放，导管水平的右导管水平的右 向左分流向左分流 肺动脉肺动脉 高压高压 新生儿持续新生儿持续 肺动脉高压肺动脉高压 病因与病理生理病因与病理生理 胎儿宫内窘迫/胎粪排出 胎儿喘息呼吸/生后呼吸 胎粪吸入 气道机械性阻塞 化学性炎症 继发性PS失活 气体潴留 肺泡萎陷 肺通气不均匀 肺内分流 气漏 低氧血症、酸中毒 PPHN 18 Before Birth 19 羊水混有胎粪 羊水

8、混羊水混 有胎有胎粪粪 分娩时可见羊水混胎粪分娩时可见羊水混胎粪 患儿皮肤、脐带和指、患儿皮肤、脐带和指、 趾甲床留有胎粪痕迹趾甲床留有胎粪痕迹 口、鼻腔吸引物中含有胎粪口、鼻腔吸引物中含有胎粪 气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪 确诊确诊 临床表现临床表现 20 呼吸系统症状 呼吸系呼吸系 统统 常于生后开始出现呼吸急促常于生后开始出现呼吸急促（6060次次/ /分分）、发绀发绀、鼻翼鼻翼 扇动和三凹征等呼吸窘迫表现扇动和三凹征等呼吸窘迫表现 部分患儿可出现呼气性呻吟部分患儿可出现呼气性呻吟 胸廓前后径增加胸廓前后径增加 气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸

9、音明显减弱气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱 早期两肺有鼾音或粗湿啰音早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中以后出现中、细湿啰音细湿啰音。 症状的轻重与吸入的羊水性质症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪混悬液或块状胎粪 等等）和量的多少有关和量的多少有关 临床表现临床表现 21 PPHN PPHN 主要表现：持主要表现：持 续严重发绀续严重发绀 部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音 吸入高于吸入高于60%的氧的氧，发绀不能缓解发绀不能缓解 哭闹哭闹、哺乳或躁动时发绀加重哺乳或躁动时发绀加重 发绀程度与肺部体征不平行发绀程度与肺部体征不平行（发绀重发

10、绀重，体征轻体征轻） 严重者可伴发休克严重者可伴发休克、心力衰竭心力衰竭 多发生于足月儿多发生于足月儿，约约75%PPHN患儿其原发病为患儿其原发病为MAS, 重症重症MAS患儿多伴有患儿多伴有PPHN 临床表现临床表现 22 辅助检查 实验室检查实验室检查 血气分析：PaO2, PaCO2, pH 动脉导管水平右向左分流的诊断 X线胸片的表现线胸片的表现 肺透亮度增加，肺不张、肺气肿、纵隔气 肿、弥漫浸润等 超声检查超声检查 彩色Doppler 23 X线及肺CT检查 24 诊断诊断 1 羊水污染证据羊水污染证据 气管内吸出胎粪气管内吸出胎粪 2 呼吸困难呼吸困难 3 X线胸片的表现线胸片的

11、表现 25 中心性发绀的鉴别诊断 高氧试验高氧试验 动脉导管前后动脉导管前后 血氧差异试验血氧差异试验 吸入纯氧吸入纯氧15分钟分钟 比较动脉导管前比较动脉导管前（右右 桡或颞动脉桡或颞动脉）和动脉和动脉 导管后导管后(左桡左桡、脐或下脐或下 肢 动 脉肢 动 脉 ) 的的 PaO2 或或 TcSO2 PaO2差值差值2kPa (15mmH)或或TcSO2 差值差值4% 动脉导管水平动脉导管水平 有右至左分流有右至左分流 肺实质病变肺实质病变 高氧高氧-高通气试高通气试 验验 气管插管纯氧抱球通气气管插管纯氧抱球通气 频率频率6080次次/分分 通气通气1015分钟分钟 PaO2较通气前较通气

12、前 4kPa (30mmHg) 或或TcSO28% 提 示提 示 PPHN 存在存在 PaO2或或 TcSO2 较前明显增加较前明显增加 无明显增加无明显增加 PPHN和青紫型和青紫型 先天性心脏病先天性心脏病 无差值无差值 亦 不 能 除 外亦 不 能 除 外 PPHN 26 治疗治疗 产房内急救产房内急救 在第一次呼吸前清理呼吸道 对症治疗对症治疗 氧疗 鼻导管、面罩、头罩、机械通气 纠正酸中毒 呼吸性和/或代谢性酸中毒 维持正常体循环 补充容量、正性肌力药物 其它 限制液体 表面活性物质替代 气漏的治疗 抗生素 27 治疗治疗 PPHN的治疗的治疗 纠正酸中毒（碱化血液？）高通气、 药物

13、（血管扩张剂） NO吸入 其它 高频振荡，ECMO，液体通气 预防预防 防治胎儿宫内窘迫和产时窒息； 尽量避免过期产； 出生时发现羊水胎粪污染，气管插 管吸引。 28 29 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 （肺透明膜病）（肺透明膜病） Respiratory Distress Syndrome, RDS (Hyaline Membrane Disease, HMD ) 30 概述概述 RDS主要见于早产儿主要见于早产儿 发病原因是肺缺乏表面活性物质发病原因是肺缺乏表面活性物质(Pulmonary Surfactant, PS) 表现为生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重表现为生后不久出

14、现呼吸窘迫并呈进行性加重 病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病 31 La Places 定律定律 r ST * P 2 = 32 表面张力与表面张力与RDS的发病的发病 吸气吸气 呼气呼气 33 PS的成分与产生 覆覆 盖盖 肺肺 泡泡 表表 面面 P S 磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 磷脂酰甘油磷脂酰甘油 鞘磷脂鞘磷脂 磷脂磷脂 占占80% 蛋白质蛋白质 占占13% 表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白 孕孕1820周开始产生周开始产生，缓慢增加缓慢增加，3536周迅周迅 速增加速增加，达肺成熟水平达肺成熟水平。 2630周前浓度很低周前浓度很低，而后与而后

15、与PC平行升高平行升高，36 周达高峰周达高峰，随后下降随后下降，足月时约为高峰值的足月时约为高峰值的 1/2 肺泡肺泡型上型上 皮细胞皮细胞 含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰 降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷 保持功能残气量保持功能残气量 稳定肺泡内压稳定肺泡内压 减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出 与磷脂结合与磷脂结合 增加表面活性作用增加表面活性作用 糖类糖类 极少极少 病因和发病机制病因和发病机制 34 病因和发病机制 PS合成合成 量愈少量愈少 早产儿胎早产儿胎 龄愈小龄愈小 肺顺应肺顺应 性

16、愈差性愈差 通气通气/ /血流血流 降低降低 低氧低氧 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 增高增高 纤维蛋白沉着于纤维蛋白沉着于 肺泡表面形成嗜肺泡表面形成嗜 伊红透明膜伊红透明膜 肺间质水肿肺间质水肿 加重气体加重气体 弥散障碍弥散障碍 抑制抑制PS合成合成 恶恶 性性 循循 环环 35 病理病理 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺淤血和出血肺淤血和出血 肺泡上皮坏死肺泡上皮坏死 透明膜形成透明膜形成 36 临床表现 RDS患儿常在生后不久患儿常在生后不久(2-6小时小时)出现症状及体出现症状及体 征征，并进行性加重并进行性加重 表现为表现为

17、气急气急(tachypanea) 发绀发绀(Cyanosis) 呻吟呻吟(Grunting) 三凹征三凹征(Retraction) 胸廓扁平；呼吸音减低胸廓扁平；呼吸音减低，湿罗音湿罗音 动脉导管开放动脉导管开放 如能存活如能存活3日以上，可逐渐好转日以上，可逐渐好转 37 实验室检查 血气分析：血气分析： PaCO2, PaO2, pH L/S比值：比值： 2:1 肺成熟肺成熟 1.5-2 可疑可疑 1.5肺未成熟肺未成熟 胃液泡沫稳定试验：胃液加酒精振荡胃液泡沫稳定试验：胃液加酒精振荡 38 胸部表现 胸部表现特点为低肺容量胸部表现特点为低肺容量（小肺小肺）可有：可有： 呈毛玻璃样改变呈毛

18、玻璃样改变(ground glass)，颗粒状影颗粒状影 (reticulogranular pattern)，肺透亮度降低肺透亮度降低 支气管充气征支气管充气征(air bronchogram ) 白肺白肺、心缘不清心缘不清(white lung) 肺容量减少肺容量减少 Normal Chest RDS White lung with air bronchogram is visible bilaterally 白肺 43 诊断与鉴别诊断 典型的临床表现及典型的临床表现及X线胸片检查线胸片检查 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.湿肺湿肺(Transient Tachypnea of the Newb

19、orn) 2. B组链球菌肺炎组链球菌肺炎(group B streptococcal pneumonia) 3. 膈疝膈疝(congenital diaphragmatic hernia) 湿肺湿肺 B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 先天性膈疝先天性膈疝 治疗 目的是保证通换气功能正常，待自身PS 产生增加，RDS得以恢复。 机械通气和应用PS是治疗的重要手段。 治疗 一般治疗 氧疗和辅助通气 PS替代疗法 关闭动脉导管 48 一般 治疗 保温保温 保持皮肤温度保持皮肤温度36.5左右左右 监测监测 体温体温、呼吸呼吸、心率心率、血压血压、血气血气 保证液保证液 体和营体和营 养供应养供应 第第1

20、天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（ d） 纠 正 酸纠 正 酸 中毒中毒 逐渐增加到逐渐增加到120150ml/（ d），并补充电解质并补充电解质 病情好转后改为经口喂养病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养热卡不足时辅以部分静脉营养 关闭动关闭动 脉导管脉导管 抗生素抗生素 原则上不主张用原则上不主张用，但若合并感染但若合并感染，应依据细菌培养和应依据细菌培养和 药敏结果选择相应抗生素药敏结果选择相应抗生素。 限制液体量限制液体量 口服布洛芬口服布洛芬 静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛 考虑手术结扎考虑手术结扎 纠正缺氧纠正缺氧，改善循环改善循环，预防和纠正代谢性酸中

21、毒；保持气道预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道 通畅通畅，必要时进行正压通气必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒以纠正呼吸性酸中毒 如导管仍不关闭如导管仍不关闭 49 氧疗(oxygen therapy) 目的是使目的是使PaO2维持在维持在50-80mmHg和和 TcSO2在在90%-95% 1.吸氧：鼻导管吸氧：鼻导管，头罩头罩，面罩面罩 2.CPAP 3.机械通气机械通气 50 持续气道正压（持续气道正压（ continuous positive airway pressure ，CPAP） 是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都 接受高于大气压的气

22、体，以增加接受高于大气压的气体，以增加FRC 适应证适应证 轻度轻度RDSRDS，需，需0.30.3 FiOFiO2 2, PaO, PaO2 2 50mmHg50mmHg； 方法：鼻塞、面罩或气管插管方法：鼻塞、面罩或气管插管 参数：压力参数：压力4 4- -6cmH2O6cmH2O 早期早期CPAPCPAP应用能减少机械通气的机会应用能减少机械通气的机会，CPAP 能减少肺萎缩能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功水肿及保护表面活性物质的功 能能。 51 机械通气(Mechanical Ventilation) 指证： FiO2=0.6, PaO260-70mmHg 伴pH7.25 CP

23、AP无效 严重呼吸暂停，药物治疗无效 机械通气(Mechanical Ventilation) 机械通气的并发症 53 肺气漏(air leak) 慢性肺部疾病(chronic lung disease) 早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity) 呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia) 其他 54 气胸气胸 55 PS替代疗法 PS 替 代替 代 疗法疗法 适应症适应症 常用常用PS 使用方法使用方法 气管插管缓慢注气管插管缓慢注 入肺内入肺内 预防预防RDS发生或减轻发生或减轻 RDS严重程度严重程度 改善肺顺应性和

24、通换气功改善肺顺应性和通换气功 能能，降低呼吸机参数降低呼吸机参数 已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用 天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、 Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）意大利） 改进的天然型改进的天然型PS：Survanta 合成合成PS：Exosurf 重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较好，目前已适用于临床，疗效较好， 如如Surfaxin 胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄

25、较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即给予。 每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进仍在进 展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS (100mg/kg) 56 1.1.严格限制入液量，并给予利尿剂严格限制入液量，并给予利尿剂 2.2.消炎痛消炎痛 首次剂量为首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后静脉用药，用药后12、24小时可再小时可再 重复重复1次，每次次，每次0.1mg/kg 3.

26、3.布洛芬布洛芬 首次剂量首次剂量10mg/kg，口服，用药后口服，用药后24小时、小时、48小时后再重复小时后再重复1 次，每次剂量次，每次剂量5mg/kg。对胎龄对胎龄27周的早产儿用药应慎重周的早产儿用药应慎重 4.4.若药物治疗后若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能仍不能关闭，并严重影响心肺功能 时，行手术结扎时，行手术结扎 关闭动脉导管 57 RDS的预防 预防早产，窒息、糖尿病 母亲产前(48h前)皮质激素应用： 34周 24h后起效显著 地塞米松 表面活性物质的预防性应用 58 病例病例 1 胎龄 30 周，体重1500g Apgar 评分 61, 85 生后30分钟

27、出现呼吸窘迫 RR 88/min, HR 140 bpm 呼吸费力，呻吟，吸凹 灌注好, BP 47/25 （33） 肌张力正常 59 病例病例 1 60 病例病例 1 表面活性物质治疗后表面活性物质治疗后 61 病例病例 2 孕期正常，G2P1 胎龄38周 择期剖宫产 生后出现气促、轻度吸凹 需要吸氧 62 病例病例 2 63 新生儿暂时性呼吸增快（湿肺）新生儿暂时性呼吸增快（湿肺） 1 day 1 hour 64 病例病例 3 胎龄42周 宫内窘迫病史 羊水见稠厚的胎粪 出生时全身青紫，没有自主呼吸 需要气管插管进行复苏 65 病例病例 3 66 病例病例 4 胎龄40周，胎膜早破36小时

28、。 羊水少，混浊 出生时青紫，Apgar评分4分 生后发热，体温38.5，气促、呻吟、 吸气性凹陷，面罩吸氧 病例4 67 68 病例病例 5 胎龄40周 出生时Apgar 评分1分钟5分，舟状腹 皮囊加压复苏，5分钟评分3分，青紫，自 主呼吸微弱 69 病例病例 5 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科 陈陈 理理 华华 70 新生儿总论新生儿总论 新生儿学新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治研究新生儿生理、病理、疾病防治 及保健等方面的学科及保健等方面的学科 。 新生儿新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生

29、后从脐带结扎到生后2828天内的婴儿。天内的婴儿。 围生期围生期（perinatal period） 指产前、产时、产后的一个特定时期。指产前、产时、产后的一个特定时期。 目前我国常用的定义是：妊娠目前我国常用的定义是：妊娠2828周至生后周至生后 7 7天。天。 72 一、新生儿分类一、新生儿分类 1. 根据胎龄根据胎龄(gestational(gestational age)age)分类分类（胎龄计算从母亲 末次月经第1天起至分娩止） 足月儿足月儿 ( (term infant ) ) 胎龄在37周至42周 (260293 天)的新生儿 早产儿早产儿( (preterm infant )

30、)胎龄不足37周(259天)的新生儿 过期产儿过期产儿 ( (post-term infant ) ) 胎龄满42周或以上(294 天）的新生儿 一、新生儿分类（续） 73 2 2. . 根据出生体重分类根据出生体重分类 出生体重出生体重（birth weight)指出生指出生 后后1 1小时内的体重小时内的体重。 正常出生体重正常出生体重(Normal birth weight)儿儿 出生体重在 2500g-4000g 低出生体重低出生体重(Low birth weight)儿儿 出生体重2500g 其中出生体重1500g者称极低出生体重极低出生体重( (very low birth wei

31、ght, VLBW)儿儿 出生体重4000g 一、新生儿分类（续） 75 3. 3. 根据出生体重与胎龄的关系根据出生体重与胎龄的关系 适于胎龄儿适于胎龄儿(appropriate for gestational age, AGA) 出生体重在同胎龄儿体重第10-90百分位 小于胎龄儿小于胎龄儿(small for gestational age, SGA) 出生 体重在同胎龄儿体重第10百分位以下 大于胎龄儿大于胎龄儿(large for gestational age, LGA) 出 生体重在同胎龄儿体重第90百分位以上 500500 750750 10001000 12501250 15

32、001500 17501750 20002000 22502250 25002500 27502750 30003000 32503250 35003500 37503750 40004000 42504250 45004500 47004700 50005000 2424 2626 2828 3030 32 32 34 34 36 36 3838 4040 4242 4444 早 产 足月产 过期产 胎龄（周）胎龄（周） 出生体重（克） 第第9090百分位百分位 第第5050百分位百分位 第第1010百分位百分位 新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线 76 一、新生儿分类（续） 77 4 4.

33、. 根据出生后周龄分类根据出生后周龄分类 早期新生儿早期新生儿(early(early newborn)newborn) 生后1周以内的新生儿 晚期新生儿晚期新生儿(late(late newborn)newborn) 生后第2周至4周末的新生 儿 5 5. . 高危新生儿高危新生儿（highhigh riskrisk infant)infant) 指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 原因涉及母亲健康因素、产科因素及新生儿自身因素三 方面。 78 I I 级新生儿病房级新生儿病房 即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务 是指导父母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢 疾病进行筛查。

34、 二、新生儿病房分级 级新生儿级新生儿 病房病房：即普 通新生儿病 房，适于胎 龄32周、 出生体重 1500g的小 早产儿及有 各种疾病而 又无需循环 或呼吸支持、 监护的婴儿。 级新生儿级新生儿 病房病房：即新生 儿重症监护室 (NICU)，是集 中治疗危重新 生儿的病室， 应有较高水平 的医护技术力 量，众多的护 理人员及先进 的监护和治疗 设备，并配有 新生儿急救转 运系统。 新生儿转运 81 出生体重1500g或孕周32周 严重窒息，复苏后仍处于危重状 况 严重呼吸窘迫、频发呼吸暂停需 要辅助通气 出生后发绀且氧疗不改善、休克 或先天性心脏病 先天畸形需要立即外科治疗 严重感染、神经

35、行为异常、频繁 惊厥、严重黄疸需要换血、急性 贫血、频繁呕吐、腹泻脱水 83 三、正常足月儿和早产儿的特点和护理 正常足月儿是指胎龄37周并20sec, 心率100次/分,伴发绀） 肺表面活性物质缺乏 支气管肺发育不良，又称慢性肺疾病 (二）正常足月儿和早产儿生理特 点 95 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 2 2. . 循环系统循环系统 胎儿循环-过渡循环-“成人”循环 胎盘循环的终止胎盘循环的终止 肺循环阻力的下降肺循环阻力的下降，肺血流增加肺血流增加 左心房血量增加左心房血量增加，体循环压力上升体循环压力上升 卵园孔的关闭卵园孔的关闭、动脉导管关闭动脉导管关闭 异常情况下持续胎儿循环异

36、常情况下持续胎儿循环（持续肺动脉高压持续肺动脉高压） RV LV RA LA AO PA Fetal vs “adult “ circulation 97 Before Birth After Birth 99 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 2 2. . 循环系统循环系统 新生儿心率波动范围较大，通常为90160次/分；足 月儿平均血压为70/50 mmHg 早产儿心率偏快，血压较低，可伴动脉导管开放 100 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 3 3. . 消化系统消化系统 足月儿出生时吞咽功能已经完善，存在溢乳、呕吐。 消化道面积较大，肠壁通透性高 消化酶分泌充足（除淀粉酶） 胎便24小

37、时内排出 生理性黄疸-鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶 101 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 3 3. . 消化系统消化系统 早产儿的特殊问题： 喂养困难 黄疸程度重且持续时间长 坏死性小肠结肠炎 易发生低蛋白血症、低血糖 102 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 4 4. . 泌尿系统泌尿系统 肾结构发育已完成，功能不成熟 肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿或脱水 排尿时间24小时内 早产儿早产儿 对醛固酮反应低下，肾糖阈较低 晚发性代谢性酸中毒 103 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 5 5. . 血液系统血液系统 血容量 85-100ml/kg 血红蛋白含量较高 170g/L，140g/L

38、为贫血。 HbF为主，占70以上，氧离曲线左移 出生时白细胞数量较多，4-6天内以中性粒细胞为主 血小板数量 维生素K依赖因子II、VII、IX、X活性低 早产儿晚期贫血 104 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 6 6. . 神经系统神经系统 脑相对大，脊髓相对长 大脑皮层兴奋性低，对下级中枢抑制较弱 原始反射 觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射 出现病理反射 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关；易发生脑室周围- 脑室内出血及脑室周围白质软化 106 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 7 7. . 免疫系统免疫系统 非特异免疫 皮肤粘膜屏障 开放的脐部 呼吸道、消化道 血补体水平等低下 特异

39、性免疫 IgG IgM sIgA 107 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 8 8. . 体温调节体温调节 新生儿体温较难维持稳定，易发生低体温或发热 中性温度(Neutral temperature) 是指机体维持体 温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度 新生儿正常体表温度为3636.5，正常核心（直肠） 温度为36.537.5 适宜的环境湿度为50%60% 中性温度（中性温度（Neutral temperature） 109 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 9 9. . 能量及体液代谢能量及体液代谢 基础代谢 50kcal/kg 热量需求 100-120kcal/kg 液体需求 逐

40、日增加 电解质的需要 生理性体重下降 110 (二）正常足月儿和早产儿生理特点 1010. . 新生儿期常见的几种特殊生理状态：新生儿期常见的几种特殊生理状态： 1.1.生理性黄疸生理性黄疸 2.“马牙马牙”和和“螳螂嘴螳螂嘴” 3.3.乳腺肿大和假月经乳腺肿大和假月经 4.4.新生儿红斑及粟粒疹新生儿红斑及粟粒疹 四、足月儿及早产儿的护理 111 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染 维生素和微量元素补充 皮肤黏膜护理 预防接种 新生儿筛查 保温 擦干，处于中性环境温度。早产儿温箱保温 。 喂养 足月新生儿生后半小时即可哺乳。无母乳者给配方奶。 奶量根据所需的热量及耐受情况确定。 早产儿尽早母乳喂

41、养或早产儿配方奶。对吸吮能力差、 吞咽功能不协调的小早产儿，可经管饲喂养。 极低出生体重儿或及早早产儿可施行微量肠道喂养，哺 乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。 根据喂养后有无腹胀、呕吐、胃内残留及体重增长情况 进行调整。 长期营养摄入低于期望值将导致宫外生长迟缓。营养摄 入过量会导致远期潜在的不利影响。 呼吸管理 保持呼吸道通畅 低氧时予吸氧，维持氧分压50-80mmHg(早产儿50-70） ，防止ROP或BPD。 呼吸暂停 刺激或用药 预防感染 严格遵守消毒隔离制度（手卫生） 感染性疾病隔离，防止交叉感染 避免过分拥挤 维生素和微量元素补充 Vit K1，C，A，D，E，叶酸 铁剂，锌

42、 VLBWI-EPO 皮肤黏膜护理 洗澡 脐带处理 口腔护理 衣服 预防接种 卡介苗 皮上划痕和皮内注射 乙肝 疫苗和乙肝免疫球蛋白 新生儿筛查 TSH、PKU 其它 116 谢谢！ 新生儿窒息 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科 陈理华陈理华 定定 义义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防 118 119 婴儿出生后不能建立正常的自婴儿出生后不能建立正常的自 主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血 症、代谢性酸中毒及全身多脏器损症、代谢性酸中毒及全身多脏器损 伤。伤。 是引起新生儿死亡和儿童伤残的是引起新生儿死

43、亡和儿童伤残的 重要原因之一。重要原因之一。 定 义 定定 义义 病病 因因 病理生理病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防 120 121 本质是缺氧本质是缺氧 凡是影响胎儿或新生儿气体交换的因凡是影响胎儿或新生儿气体交换的因 素均可引起窒息素均可引起窒息 可出现于妊娠期，但绝大多数发生于可出现于妊娠期，但绝大多数发生于 产程开始后产程开始后 新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫） 的延续的延续 病 因 病因 1. 孕母因素 2. 胎盘因素 3. 脐带因素 4. 胎儿因素 5. 分娩因素 定定 义义 病病 因因 病理生理

44、病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防 123 124 病理生理病理生理 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变 受阻受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变呼吸改变 血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 125 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭 126 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息 呼吸停止或抑制 肺泡扩张受阻 缺氧、酸中毒 表面活性物质产生、活性 肺液不能被

45、清除 胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压 组织缺氧、缺血、酸中毒 不可逆性器官损伤 肺血管阻力 窒息时各器官缺血缺氧改变 “潜水”反射-体内血液重新分布 血浆中激素分泌增加，心肌收缩力增 强、心率增快、心排血量增加，外周 血压上升 -保证脑、心、肾上腺等生命器官 的血流量 低氧血症持续存在-脑损伤 127 128 128 （1）原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 呼吸改变 肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 129 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 130 呼吸暂停时心率和血压的变化 131 PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与