多重耐药菌抗菌药物方案选择课件.pptx

1、多重耐药菌抗菌药物方案选择多重耐药菌抗菌药物方案选择回回 顾顾抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD参数参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常用常用PKPK参数：参数：血浆半衰期血浆半衰期（t2/1）表观分布容积（表观分布容积（Vd）曲线下而积（曲线下而积（AUC）达峰时间（达峰时间（Tmax）达峰浓度（达峰浓度（Cmax）抗菌药物的抗菌药物的PDPD参数参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）抗生素后效应（PAE）PK/PDPK/PD结合参数结合参数AUC/MIC(AUIC)AUC/MIC(AUIC)：指在血药浓度时间曲线图中：指在血药浓度时间曲线图中MICMIC以上的以上的AU

2、CAUC部分。部分。Cmax/MIC Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度：抗菌药物血药峰浓度(Cmax)(Cmax)与最低抑菌浓度与最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的比的比值。值。T MIC T MIC：表示在给药后，血药浓度大于：表示在给药后，血药浓度大于MICMIC的持续时间。的持续时间。时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀

3、菌效果便达到饱和程度，继续增加时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。CC45MIC效应效应效应效应不良反应不良反应Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素妥布霉素Ciprofloxacin环丙沙星环丙沙星Ticarcillin替卡西林替卡西林抗

4、菌药类别抗菌药类别PK/PDPK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAEPAE）TMICTMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素类、克林霉素时间依赖性时间依赖性（长（长PAEPAE）AUC/MICAUC/MIC四环素、四环素、氟康唑、阿奇霉素、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MICAUC24/MIC或或Cmax/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B B目前较公认的抗菌药物目前较公认的抗菌药物PK/PDPK/PD分类分

5、类T MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE作用机制作用机制分类分类抗生素抗生素-内酰胺类内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制剂；青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制剂；氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、多肽类；多肽类；合成抗菌药合成抗菌药喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类；喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类；抗真菌药物抗真菌药物抗真菌抗生素、合成抗真菌药；抗真菌抗生素、合成抗真菌药；-内酰胺类内酰胺类其它其它-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类-内酰胺

6、类内酰胺类窄谱窄谱-青霉素青霉素G G耐酸耐酸-青霉素青霉素V V耐酶耐酶-苯唑、氯唑、苯唑、氯唑、氟氯氟氯广谱广谱-氨苄、阿莫氨苄、阿莫铜绿假单胞铜绿假单胞-羧苄、羧苄、替卡、哌拉、阿洛替卡、哌拉、阿洛主要作用于主要作用于G G-美、美、替莫替莫一代一代-唑林、拉定、唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑氨苄、硫脒、替唑二代二代-呋辛、替安、呋辛、替安、孟多、克洛孟多、克洛三代三代-曲松、噻肟、曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪哌酮、他啶、地嗪四代四代-噻利、匹罗、噻利、匹罗、唑兰、吡肟唑兰、吡肟 头霉素头霉素-西丁、美唑、西丁、美唑、米诺米诺碳青霉烯碳青霉烯-亚胺、美亚胺、美罗、比阿罗、比阿单环单环-氨曲

7、南氨曲南酶抑制剂酶抑制剂-克拉维酸、克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦舒巴坦、三唑巴坦-内酰胺内酰胺-青霉素类青霉素类窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G G+球菌和杆菌、球菌和杆菌、G-G-球菌及螺旋体所致感染的首选药；球菌及螺旋体所致感染的首选药；可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗；可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗；耐酸青霉素耐酸青霉素青霉素青霉素V V抗菌谱与青霉素相似，作用弱，仅用于轻症感染。（口服）抗菌谱与青霉素相似，作用弱，仅用于轻症感染。（口服）；

8、广谱青霉素广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林耐酸，不耐酶，对耐酸，不耐酶，对G G+菌、菌、G G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、阿洛西林、替卡西林不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效，不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效，G-G-菌作用强；菌作用强；常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；坦、三唑巴坦；-内酰胺内酰胺-头孢菌素类头孢菌素类一代一代二代

9、二代三代三代四代四代抗抗G+抗抗G-肾毒性肾毒性酶稳定性酶稳定性头孢菌素类是临床上使用最广泛的抗生素头孢菌素类是临床上使用最广泛的抗生素活性高、毒性低、抗菌谱广活性高、毒性低、抗菌谱广临床上最易滥用和耐药的抗生素临床上最易滥用和耐药的抗生素第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点对对G+G+，包括产酶金葡菌有一定作用，仅对肠杆菌科少数细菌有效；，包括产酶金葡菌有一定作用，仅对肠杆菌科少数细菌有效；头孢唑林强于头孢拉定，头孢硫脒对肠球菌有一定的活性；头孢唑林强于头孢拉定，头孢硫脒对肠球菌有一定的活性；对对-内酰胺酶的稳定性较差；内酰胺酶的稳定性较差；头孢拉定强于头孢唑林，；头孢拉定强于头孢唑林，；具

10、有不同程度肾毒性，对血脑屏障穿透性差。具有不同程度肾毒性，对血脑屏障穿透性差。为清洁切口预防性使用抗菌药物的主要品种。为清洁切口预防性使用抗菌药物的主要品种。第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性。对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性。对对G+G+作用与第一代相仿或略低，对作用与第一代相仿或略低，对G-G-作用强于第一代，差于第三代；作用强于第一代，差于第三代；对对内内酰胺酶稳定性增高酰胺酶稳定性增高对对内酰胺酶稳定性增高。内酰胺酶稳定性增高。部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症CSFCSF中中头孢呋辛穿透性较高头孢呋辛穿透性较高(17-3

11、0%)(17-30%)，其次头孢西丁；，其次头孢西丁；对对内酰胺酶稳定性增高。内酰胺酶稳定性增高。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性；头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性；为清洁切口、清洁为清洁切口、清洁-污染切口的围手术期预防用药；污染切口的围手术期预防用药；第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点对对G-G-杆菌具有强大抗菌作用，对杆菌具有强大抗菌作用，对G+G+作用差于第一、二代；作用差于第一、二代；对对-内酰胺酶具有良好的稳定性，但对产内酰胺酶具有良好的稳定性，但对产 (ESBLs)(ESBLs)的细菌不稳定。的细菌不稳定。头孢哌酮对头孢哌酮对-内酰胺酶稳定性较差

12、，临床上常用其复方制剂内酰胺酶稳定性较差，临床上常用其复方制剂；部分品种对部分品种对CSFCSF穿透性良好穿透性良好头孢曲松、头孢他啶；头孢曲松、头孢他啶；肾毒性较前两代降低。肾毒性较前两代降低。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。部分品种可用于特定手术的围手术期预防用药；部分品种可用于特定手术的围手术期预防用药；如头孢哌酮、头孢曲松用于胆道系统手术。如头孢哌酮、头孢曲松用于胆道系统手术。第四代头孢菌素特点第四代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对肠杆菌属对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对

13、肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；对对-内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌作用增强；内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌作用增强；主要用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠主要用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染；杆菌、沙雷菌属等细菌感染；头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的的PK/PD参数为参数为TMIC。头孢曲松为长半衰期药物，头孢曲松为长半衰期药物，t t2/12/1约为约为8h8h，所以给药次数较其他，所以给

14、药次数较其他头孢可减少。头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢菌素类绝大多数经肾排泄 头孢哌酮大约头孢哌酮大约80%80%经胆汁排泄，头孢曲松经胆汁排泄，头孢曲松40%40%以上。以上。胆囊炎症，优先考虑胆囊炎症，优先考虑注意注意影响凝血影响凝血过敏性休克过敏性休克双硫仑反应双硫仑反应禁用于头孢菌素类过

15、敏者和青霉素过敏性休克史者禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。使用过程中注意观察出血倾向。使用过程中注意观察出血倾向。头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。-内酰胺内酰胺-单环单环-内酰胺内酰胺氨曲南氨曲南对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作

16、用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用；性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用；对对-内酰胺酶稳定但可被内酰胺酶稳定但可被ESBLsESBLs水解；水解；窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征；。在有药敏结果时方有使用指征；全合成的单环全合成的单环-内酰胺类抗生素，与其它内酰胺类抗生素，与其它-内酰胺通常无交叉过内酰胺通常无交叉过敏；敏；-内酰胺内酰胺-碳青霉烯类碳青霉烯类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素

17、。抗生素。抗菌谱广抗菌谱广，抗菌活性高，需氧，抗菌活性高，需氧G-G-：肠杆菌科、非发酵菌，需氧：肠杆菌科、非发酵菌，需氧G+G+，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；对对-内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶高度稳定酶高度稳定，几乎能耐受所有主，几乎能耐受所有主要类型的要类型的-内酰胺酶；内酰胺酶；碳青霉烯类抗生素首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，但由于过碳青霉烯类抗生素首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，但由于过度使用，其敏感性正在逐步下降；度使用，其敏感性正在逐步下降；亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁抗菌谱广（抗菌谱广（G+G+、G-G

18、-），抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧），抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性；菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性；对对-内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLsESBLs高度稳定。高度稳定。易被人肾脏上皮细胞的脱氢肽酶代谢失活，故须与西司他丁联用；易被人肾脏上皮细胞的脱氢肽酶代谢失活，故须与西司他丁联用；有有CNSCNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退而未减量者易发生，不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退而未减量者易发生，慎用于慎用于CNSCNS感染。感染。美罗培南美罗培南不良反应少，对不良反应少，对ESBLsESBLs和和AmpCAmpC 酶稳定性更

19、强。酶稳定性更强。ESBLs ESBLs 和和AmpCAmpC 酶水解酶水解-内酰胺类抗生素是革兰阴性杆菌耐药的主要机制；内酰胺类抗生素是革兰阴性杆菌耐药的主要机制；治疗产治疗产ESBLs ESBLs 和和AmpCAmpC 酶菌株所致感染的优选药物。酶菌株所致感染的优选药物。美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗脑膜炎，对耐药菌和产美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗脑膜炎，对耐药菌和产-内酰胺酶细菌所引起的脑膜炎治疗有重要临床价值；内酰胺酶细菌所引起的脑膜炎治疗有重要临床价值；对对-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA)GABA)受体没有亲和性，中枢神经系统的安全性优受体没有亲和性，中枢神经系统的安全性优

20、于亚胺培南，更适用于老年人和儿童以及中枢神经系统感染或重症于亚胺培南，更适用于老年人和儿童以及中枢神经系统感染或重症感染伴有中枢神经精神症状患者的治疗。感染伴有中枢神经精神症状患者的治疗。-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3 3种。种。与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强。谱增广，抗菌作用显著加强。抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+氨基糖

21、苷类氨基糖苷类抗菌谱抗菌谱G-杆菌作用强，杆菌作用强，主要用于主要用于G-感染，对感染，对G+菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。庆大霉素庆大霉素G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西林合用）；林合用）；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；链霉素链霉素鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与PG合用；合用

22、；与其它抗结核药合用；布氏杆菌病与其它抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；，与四环素合用；大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素白霉素白霉素麦迪霉素麦迪霉素螺旋霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素地红霉素地红霉素阿奇霉素阿奇霉素氟红霉素氟红霉素沿用沿用新大环内酯新大环内酯大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有1416元大环内酯环的元大环内酯环的抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎链球菌

23、、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌抗菌谱抗菌谱白喉杆菌白喉杆菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：对阿奇霉素：对G-的作用增强、淋的作用增强、淋球菌球菌 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌新大环内酯类新大环内酯类沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能

24、一过性改变。不良反应不良反应阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续3天给药后停天给药后停药药4 天天7 天为天为1 个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。喹诺酮类喹诺酮类国内使用品种繁多国内使用品种繁多 不良反应频发不良反应频发耐药现象严重耐药现象严重滥用严重滥用严重喹诺酮类应用现状喹诺酮类应用现状分代

25、分代药名药名欧洲应用欧洲应用中国应用中国应用I I萘啶酸萘啶酸IIaIIa诺氟沙星诺氟沙星培氟沙星培氟沙星洛美沙星洛美沙星 环丙沙星环丙沙星氧氟氧氟 左氧左氧IIbIIb司帕沙星司帕沙星格帕沙星格帕沙星IIIaIIIa加替沙星加替沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星IIIbIIIb吉米沙星吉米沙星 胃肠道反应胃肠道反应-恶心、呕吐。恶心、呕吐。光毒性光毒性-光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。不良反应不良反应心脏毒性心脏毒性-QT间期延长。间期延长。CNS毒性毒性-意识错乱、神志改变意识错乱、神志改变、诱发癫痫、失眠诱发癫痫、失眠 肝损害肝损

26、害-一过性转氨酶升高、药物性肝炎。一过性转氨酶升高、药物性肝炎。肾损害肾损害-结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。软骨、肌腱腱损害软骨、肌腱腱损害-生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。氟喹酮类药物的共同特性氟喹酮类药物的共同特性抗菌谱：氟喹诺酮属广谱抗菌药，对革兰阴性菌、阳性菌、结核分抗菌谱：氟喹诺酮属广谱抗菌药，对革兰阴性菌、阳性菌、结核分枝杆菌、军团菌、厌氧菌、支原体及衣原体有杀灭作用；枝杆菌、军团菌、厌氧菌、支原体及衣原体有杀灭作用；体内过程：口服吸收良好，体内分布广，组织中药物浓度高。体内过程：

27、口服吸收良好，体内分布广，组织中药物浓度高。大大多数药物经肾脏排出；多数药物经肾脏排出；临床应用临床应用 ：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、肠道、骨：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、肠道、骨、关节、皮肤、软组织感染；、关节、皮肤、软组织感染；抗抗MRSAMRSA药物药物替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素抗菌谱抗菌谱 万古万古/去甲：去甲：MRSA、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌 替考拉宁：替考拉宁：MRSA、部分、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌 利奈唑胺：利奈唑胺：

28、MRSA、VER、大多厌氧性性菌、链球菌、大多厌氧性性菌、链球菌四环素类四环素类米诺环素米诺环素广谱抗菌药，活性较四环素强广谱抗菌药，活性较四环素强2-42-4倍；倍；对革兰阳性菌的抗菌作用强于革兰阴性菌，尤其对葡萄球菌的对革兰阳性菌的抗菌作用强于革兰阴性菌，尤其对葡萄球菌的作用更强；作用更强；口服吸收迅速而完全，吸收率几乎达口服吸收迅速而完全，吸收率几乎达100%100%，食物对本药吸收无，食物对本药吸收无明显影响；明显影响；孕妇或可能受孕的妇女不宜使用本药。孕妇或可能受孕的妇女不宜使用本药。FDAFDA对本药的妊娠安全对本药的妊娠安全性分级为性分级为D D级；级；磺胺类磺胺类复方磺胺甲噁唑

29、复方磺胺甲噁唑TMPTMP和和SMZSMZ按按1:51:5的比例制成的复方药物；的比例制成的复方药物；抗菌谱较广，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌具有抗菌活性；抗菌谱较广，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌具有抗菌活性；卡氏肺孢子虫肺炎的治疗首选药以及预防用药；卡氏肺孢子虫肺炎的治疗首选药以及预防用药；葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏者（溶血性贫血及血红蛋白尿）、磷酸脱氢酶缺乏者（溶血性贫血及血红蛋白尿）、新生儿（核黄疸）禁用；新生儿（核黄疸）禁用；细菌耐药与抗菌药物应用细菌耐药与抗菌药物应用我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果时到

30、这样的药敏结果时用什么？用什么？由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以选用的抗生素了。已经快没有可以选用的抗生素了。Multi-Drug ResistanceMDR耐药性模式耐药性模式交叉耐药（交叉耐药（CDRCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药对作用机制相同的抗菌药物同时耐药多重耐药（多重耐药（MDRMDR）对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的

31、7 7类抗类抗生素中的至少生素中的至少5 5类耐药。类耐药。泛耐药（泛耐药（PDRPDR）除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7 7类抗生素均不类抗生素均不同程度耐药，同程度耐药，PDRPDR是是MDRMDR中的特殊类型。中的特殊类型。当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G+G+球菌球菌MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）G-G-杆菌杆菌肠杆菌科：肠杆菌科：ES

32、BLs ESBLs（超广谱（超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型-内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属非发酵菌属（多重耐药）（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌MRSAICUICU中携带中携带MRSAMRSA的常见部位的常见部位标本标本病人病人 n=162（）（）鼻腔鼻腔126（77.8）皮肤皮肤 72（44.4）临床临床30（18.5）鼻腔临床鼻腔临床141（87）鼻腔皮肤鼻腔皮肤

33、149（92）鼻腔皮肤临床鼻腔皮肤临床162（100）医院获得性医院获得性MRSAMRSA与社区获得性与社区获得性MRSAMRSA对比对比HA-MRSACA-MRSA危险因素和人群危险因素和人群接触医疗机构接触医疗机构群体生活（军队、学校）群体生活（军队、学校）染色体带类型染色体带类型(SCC Type)Type IIType IV脉冲凝胶电泳脉冲凝胶电泳(PFGE Type)US 100US 300毒性毒性较弱较弱较强较强杀白细胞素杀白细胞素(PVL)少见少见常见常见抗菌素耐药类型抗菌素耐药类型多重耐药多重耐药除除B-内酰胺，多数敏感内酰胺，多数敏感临床表现临床表现菌血症、肺炎菌血症、肺炎皮

34、肤、软组织皮肤、软组织MRSAMRSA在中国大陆：在中国大陆：CHINET 2009CHINET 2009协和医院 40.3%北京医院 78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%2010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新

35、疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院治疗治疗MRSA抗菌药物特点抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林 对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用 已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ 对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用 但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素（环脂肽）对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高 已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致

36、复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素 国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高 此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素 对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用 与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸 为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA

37、）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI 但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素 对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株 主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素 其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同 但本品临床应用剂量较小，治疗MR

38、SA感染的临床资料少替考拉宁 本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药 临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性 主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎 组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平 本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶

39、阴性葡萄球菌具强大抗菌活性 单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星（脂糖肽）本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂 已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素（四环素）本品为抑菌剂，抗菌谱广 单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无

40、统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品大环内酯类和克林霉素 根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染万古霉素对金葡菌万古霉素对金葡菌MIC1g/mLMIC1g/mL比例日益增加比例日益增加年分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果。死亡率(%)平均时间(天)2

41、4/664/2612/66 3/26P=0.049P=0.5P=0.02 万古霉素MIC值升高显著延长患者住院时间，同时亦显著增加患者死亡率一项对自2005年至2007年接受万古霉素治疗的MRSA菌血症患者进行的回顾性队列研究，目的在于评价万古霉素MIC值与其疗效之前的关系。MICMIC高漂对万古霉素的治疗高漂对万古霉素的治疗MRSAMRSA菌血症成功率差别菌血症成功率差别极为悬殊极为悬殊(g/mL)MIC0.51.0 MIC 2.0P=0.01n=9n=21治疗成功率(%)Sakoulas G et al.Journal of Clinical Microbiogogy.2004;42:23

42、98-240246.1%万古霉素万古霉素AUC/MICAUC/MIC比值越高，疗效越佳比值越高，疗效越佳治疗成功率治疗成功率(%)AUC/MIC345 AUC/MIC 345(n=21)(n=32)Moise PA et al.Am J Health Syst Pharm.2000 15;:S4-9.万古霉素对万古霉素对MRSA MICMRSA MIC的折点的折点CLSI之前之前CLSI新标准新标准EUCAST敏感敏感422中介中介8-164-8不再使用不再使用耐药耐药32164MRSAMRSA感染治疗策略专家共识感染治疗策略专家共识近年来有报道万古霉素对近年来有报道万古霉素对MRSAMRSA

43、的的MICMIC值在敏感范围内有逐渐上升趋值在敏感范围内有逐渐上升趋势（势（MICMIC的漂移现象）的漂移现象）万古霉素万古霉素MIC 2mg/LMIC 2mg/L时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素MIMIC C 为为1-2 mg/L1-2 mg/L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高一些欧洲国家治疗一些欧洲国家治疗MRSAMRSA感染指南的推荐意见：感染指南的推荐意见：万古霉素应限用于万古霉素应限用于严重严重MRSAMRSA感染的患

44、者感染的患者激进观点：激进观点：MIC 1mg/LMIC 1mg/L时，换药时，换药替考拉宁与万古霉素替考拉宁与万古霉素非发酵菌非发酵菌-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今沿用至今不动杆菌属、假单胞菌属、窄食单胞菌属不动杆菌属、假单胞菌属、窄食单胞菌属鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、

45、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽宽0.51.0m，长，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。膜。不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小大小(0.61.0)m(1.01.6)m 的的杆状杆状(球杆状球杆状)细菌。细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。CHINET2010 CHINET2010 耐药监测革兰

46、阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌922526.91 其他嗜血杆菌3951.15 克雷伯菌属552916.13 沙门菌属3551.04 不动杆菌属552316.11 柠檬酸杆菌属3501.02 铜绿假单胞菌508014.82 伯克霍尔德菌属3200.93 肠杆菌属19615.72 莫拉菌属2270.66嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 摩根菌属1950.57 变形杆菌属9072.65 产碱杆菌1070.31 流感嗜血杆菌7342.14 少动鞘氨醇单胞菌940.27 沙雷菌属4371.27 金杆菌属920.27 其他假单胞菌4201.23 罗尔斯顿菌属740.

47、22 84.54%15.46%前六位细菌其它细菌剩余其它剩余其它细菌细菌排名前六排名前六位细菌位细菌2005-20102005-2010年年CHINETCHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加检出率逐年增加检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 4785020082008年年1212家医院家医院35083508株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动86.286.2%)%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）CHINET 2009&2010包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青包括中国在内的全球范围，

48、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在霉烯类的耐药率在5050左右左右我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近4 4年明显年明显上升上升20102010年高达年高达21%21%！碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素险因素巴西的一项病例对照研究分析了巴西的一项病例对照研究分析了MDRMDR不动杆菌的危险因素不动杆菌的危险因素,结果发结果发现现11 ：发生发生MDRMDR不动杆菌感染的患者不动杆菌感染的患者100%100%使用过碳青霉烯类使用过碳青霉烯类,与非与非MDRMDR不动杆菌感染患不动杆菌感染患者具有显著性差

49、异者具有显著性差异(P0.001)(P0.001)另一项病例对照研究发现另一项病例对照研究发现2：使用过的抗菌使用过的抗菌药物药物病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.1210mg/d)过去过去1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7d营养不良营养不良外周血中性粒细胞计数外周血中性粒细胞计数1109/L铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等、头孢噻肟、头

50、孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等具有生物被膜：细菌为适应恶劣环境而采取的一具有生物被膜：细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构由胞外多糖复合物由胞外多糖复合物(藻酸盐藻酸盐)鞭毛鞭毛IVIV型菌毛型菌毛20072007年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦铜绿假单胞菌耐药率(%)耐药率(%)CHINETCHINET监测（监测（20102010年）年）对多数测试药的耐药率在对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。，近年来较稳定。碳青霉烯类