杨莉《病历书写规范》第五章-修编说明与解读徐州教学课件.pptx

1、新版新版病历书写规范病历书写规范修编原则修编原则l在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历适当增加表格式病历的式样；的式样；l以以病历书写规范病历书写规范（20192019年第年第1 1版）版）为蓝本，依据卫生部相关要求，为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版参考新版临床临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到题的说明中的部分内容补充到新版新版规

2、范中；规范中；l增加增加了卫生厅了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20192019版）版）相关内容：相关内容：病情评估，住院病情评估，住院3030天大查房，输血规范，有创操作，器官天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，移植，临床路径，检验检查互认，l增加增加“电子病历电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；生部的相关标准）；l修改

3、并增加修改并增加“中医病历书写规范中医病历书写规范”的相关内容的相关内容等。等。2023-8-24东南大学附属中大医院1修订背景及依据修订背景及依据u卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20192019年）年）u卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范（20192019年）年）u卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（20192019年年）u卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发卫医政发201920198484号号)-)-2019-2019年年1 1月月1 1日始施行日始施行u卫生部卫生部三级综合医

4、院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20192019年版）年版）u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准（20092009年版）年版）u卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20192019版）版）u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（20192019版）版）u卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20192019年年3131号文件）号文件）u2023-8-24东南大学附属中大医院2修订背景及过程修订背景及过程u自自20192019年年2 2月开始，广泛听取意见建

5、议月开始，广泛听取意见建议u20192019年年1111月，月，20192019年年1212月全省病案管理专业委员月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论会学术年会上充分讨论u20192019年年3 3月初步定稿后，又收集采纳了全省月初步定稿后，又收集采纳了全省1313个地个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判定标准）定标准）u20192019年年1010月再次征求二、三级月再次征求二、三级2121家医院意见建议家医院意见建议2023-8-24东南大学附属中大医院3十五个核心制度十五个核心制度u首诊负责制度首诊负责制度u三级医师查房制度三级医

6、师查房制度u会诊制度会诊制度u交接班制度交接班制度u疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度u手术分级管理制度手术分级管理制度u术前讨论制度术前讨论制度u手术安全核查制度手术安全核查制度u危重患者抢救制度危重患者抢救制度u死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度u分级护理制度分级护理制度u查对制度查对制度u病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度u技术准入制度技术准入制度u临床用血审核制度等临床用血审核制度等2023-8-244东南大学附属中大医院第五章（共十四节）第五章（共十四节）第一节第一节 病程记录病程记录第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记

7、录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 手术前小结手术前小结第八节第八节 手术记录手术记录第九节第九节 手术后病程记录手术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录第十一节第十一节 出（转）院记录出（转）院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 同意书同意书第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求2023-8-24 东南大学附属中大医院5第一节第一节 病程记录病程记录（新增内容较多）（新增内容较多）第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第

8、三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 术前小结术前小结第八节第八节 手术记录手术记录及手术安全核查及手术安全核查第九节第九节 术后病程记录术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录及麻醉访视记录及麻醉访视记录第十一节第十一节 出院记录出院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录各类知情同意书及医患沟通记录第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求首次病程录首次病程录u新增修改内容

9、新增修改内容u2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内完成，小时内完成，注明书写时间（注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊诊断依据及鉴别诊断断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。2023-8-24东南大学附属中大医院6u新增修改内容：新增修改内容：（1 1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查

10、进行）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2023-8-24东南大学附属中大医院7首次病程录首次病程录u新增修改内容：新增修改内容：（2 2）拟诊讨论）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断诊断):):根据病例特点，提出根据病例特点，提出初初步诊断步诊断和和诊断依据诊断依据；对；对诊断不诊断不明明的写出鉴别诊断并进行分析的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分；并对下一步诊治措施进行分析。析。（具体

11、问题具体对待，举（具体问题具体对待，举例：骨折；肺炎及肺癌术后）例：骨折；肺炎及肺癌术后）2023-8-24东南大学附属中大医院8首次病程录首次病程录什么情况要讨论？什么情况要讨论？u新增修改内容：新增修改内容：（3 3）病情评估：）病情评估：新病人入院新病人入院后，经治医师应对患者全后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并方案，

12、并将可能出现的并发症、预后判断告知患者发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。或者其授权委托人。2023-8-24东南大学附属中大医院9首次病程录首次病程录怎样进行病情评估？u新增修改内容：新增修改内容：（4 4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后完成首次病程记录书写后2424小时内，须有主治及以上医师小时内，须

13、有主治及以上医师审阅并签名审阅并签名。2023-8-24东南大学附属中大医院10首次病程录首次病程录日常病程录日常病程录u新增内容新增内容：3.3.日常病程记录日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。录具体内容。新入院病人应连续记录新入院病人应连续记录3 3天病程记录（含首次病程天病程记录（含首次病程录）。录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少一次

14、一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天天记记录录一次一次病程记录。对病情稳定的患者，至少病程记录。对病情稳定的患者，至少3天天记录记录一次一次病程记病程记录录。（卫生部原文。（卫生部原文+省要求）省要求）u 旧版：旧版：5.5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天天记录一次病记录一次病程记录；程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。天记录一次。手术后

15、患者应连续记录手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。天，以后视病情按上述要求记录。2023-8-24东南大学附属中大医院11讨论讨论日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：4.4.病程记录由经治医师书写为主，病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。u旧版：旧版：4 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地病程记录由经治医师书写为主，但上级医

16、师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。进行检查，作必要修改和补充并签字。2023-8-24东南大学附属中大医院12日常病程录日常病程录u删减删减内容：内容：u（6 6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）时可请其签字）u旧版：旧版：u（6 6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、或其近亲属、代理人、关系人、患者组织患者组织介绍病情的谈话介

17、绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）要点（必要时可请其签字）2023-8-24东南大学附属中大医院13日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：（8 8）“对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者应有科主任或副主任主持天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式

18、可否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查科室大查房记录房记录”，也可以在阶段小结的，也可以在阶段小结的“诊治经过诊治经过”中记录上述中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录”，但，但阶段小结不可以替代以阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。科室为单位的大查房。”2023-8-24东南大学附属中大医院14阶段小结是住院医师的工作；大查房是查找病区管理中是否存在问题日常病程录日常病

19、程录u新增并修改内容：新增并修改内容：u（9 9）抢救病例的抢救记录）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明横行适中位置标明“抢救记录抢救记录”。抢救病例是指患者生命抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在救急危患者，未

20、能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内容包括危内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。重要事项等相关资料。2023-8-24东南大学附属中大医院15日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l输血输血/血液制品血液制品记录：病人

21、需要输血记录：病人需要输血（或血液制品）（或血液制品）时，由时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血输血/血液制品治疗血液制品治疗知情同意书知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血

22、反应，患者在手术及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血出院后门诊回访需要输血（或血液制品）（或血液制品）的患者必须的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。记录其是否有院外输血及应用血液制品史。2023-8-24东南大学附属中大医院16日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、种诊断

23、、治疗性操作术治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目江苏省手术分级管理目录录（2019201

24、9年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。写相关记录，不应列为有创诊疗操作。2023-8-24东南大学附属中大医院17提出问题最多提出问题最多日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l（1515）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检

25、查结果报告单粘贴在病历中果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的的实时日期据实补记实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者

26、随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。权益。2023-8-24东南大学附属中大医院18讨论讨论日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：l（1616）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司发司发20192019年年124124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查移植资质的医院在开展活体

27、器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表植加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分保存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签均应以本人或代理人签字为准。字为准。2023-8-24东南大学附属中大医院19日常病程录日常病

28、程录u新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径l首次病程录：首次病程录：l在在“诊疗计划诊疗计划”中加入：中加入：l对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。床路径。2023-8-24东南大学附属中大医院20日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径l（1717）临床路径管理记录：根据原卫生部）临床路径管理记录：根据原卫生部20092009年关于印发年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治

29、医临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署与患者充分沟通后签署临床路径临床路径入组入组知情同意书知情同意书归入病历归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。档案中保存，并在首次病程录中予以说明。2023-8-24东南大学附属中大医院21日常病程录日常病程录u新增内容：新

30、增内容：关于临床路径关于临床路径l当患者出现以下情况之一时，应当当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：退出临床路径：在实在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床其他严重影响临床路径实施的情况。路径实施的情况。2023-8-24东南大学附属中大医院22日常病程

31、录日常病程录u新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径l临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在在病程录或医师版临床路径表中，病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与明。经治医师应当与个案管理员个案管理员交换意见，共同分析变异原交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及

32、时向因并制订处理措施，及时向实施小组实施小组报告变异原因和处理措报告变异原因和处理措施，并与施，并与科室相关人员科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方交换意见，提出解决或修正变异的方法，法，按照医疗机构的要求按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。将实施临床路径的情况记录在病案首页中。2023-8-24东南大学附属中大医院23日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认（1818）

33、同级医疗机构同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医发检验检查结果互认记录：根据卫办医发201920193232号文件规定以及苏卫办医号文件规定以及苏卫办医201920199191号文件、号文件、苏卫医苏卫医201945201945号文件江苏省卫生厅关于下发关于开展号文件江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、

34、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含含CRCR、DRDR）、）、CTCT、MRIMRI、核医学成像（、核医学成像（PETPET、SPECTSPECT）等。）等。2023-8-24东南大学附属中大医院24日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认l（1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机

35、构检验检查结果互认记录：只要患者能提供只要患者能提供同级医疗机构同级医疗机构医学检验和医学影像检查结医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动医学影像检查、电生理检

36、查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含的项目，包括放射造影检查（含DSADSA）、超声检查、脑血流）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。2023-8-24东南大学附属中大医院25日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认l（1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：l由于此类检查影响因素较多，对其结果由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊

37、的是否认可由接诊的临床医师确定，临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。般不再复查。l经治医师应将患者提供的经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。2023-8-24东南大学附属中大医院26日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认（1818）同级医疗机构检验检查结果互

38、认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：l有下列情形之一者有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：可不列入互认范围或不受互认限制：一一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急果与

39、病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其征得其知情同意。知情同意。2023-8-24东南大学附属中大医院27病程记录病程记录u新增内容：新增内容：关于病情评估关于病情评估u按照相关管理规定对患者入院时、治疗按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。记录中。2023

40、-8-24东南大学附属中大医院28日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于病情评估关于病情评估（1919）病情评估记录：）病情评估记录：所有住院患者所有住院患者均应进行病情评估。新均应进行病情评估。新入院患者、转科入院患者、转科患者初次病情评估患者初次病情评估应由具有应由具有法定资质的经法定资质的经治医师治医师在入院在入院/入科入科2424小时内小时内完成；手术患者、病情出现变完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情者等应进行病情再评估。手术患者应在手术

41、前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估患者病情再评估应由主治及以上职称的医师应由主治及以上职称的医师完成。完成。2023-8-24东南大学附属中大医院29日常病程录日常病程录u新增内容：新增内容：关于病情评估关于病情评估l病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。在病程记录居中位置写）。在病程记录居中位置写“病情评估记录病情评估记录”。内容包括。内容包括：主要病史、阳性体征、

42、重要实验室及器械检查结果、目：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果病情评估结果等。手术患者等。手术患者手术前病情评估手术前病情评估可在可在术前小结术前小结中记录或在中记录或在手术前讨论记录手术前讨论记录中体现。中体现。出院前病情评估出院前病情评估内容书写于内容书写于出院前病程记录出院前病程记录中，中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师上级医师查房记录查房记录中中能够反映能够反映出对患者的病情评估内容者，可以出对患者的病情评估内容者，可以不不再另行书写再另行书写“

43、病情评估记录病情评估记录”。2023-8-24东南大学附属中大医院30交交(接接)班记录班记录l新增内容：新增内容：l交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。划、医师签名等。（卫生部原文卫生部原文）l3 3交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方

44、式和术中发现，计划进行而尚未经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要患者目前诊断，主要病情病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。事项。2023-8-24东南大学附属中大医院31会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录u修改内容：修改内容：l1 1会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他或者其他医疗机构医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

45、申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病室和器械检查资料、拟诊疾病诊断诊断、申请会诊的理由和目、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写角书写“急急”字处并画圈。字处并画圈。u旧版：旧版：l（他）科（他）科l缺了缺了“诊断诊断”2023-8-24东南大学附属中大医院32会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录u删减、修改内容：删减、修改内容：l2 2会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外

46、会院外会诊需经科主任或主任医师审签诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。并经医务处（科）备案。（新加的新加的）l5 5会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文卫生部原文）l6 6常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊

47、申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到场分钟内到场（旧版：（旧版：2424小时，及时完成）小时，及时完成），并在会诊结束并在会诊结束后即刻完成会诊记录。后即刻完成会诊记录。（卫生部原文卫生部原文）2023-8-24东南大学附属中大医院33转出（入）记录转出（入）记录u修改内容：修改内容：l2.2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明行适中位置标明“转出记录转出记录”。转出记录的内容包括入院。

48、转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情主诉、入院情况、况、（卫生部原文）（卫生部原文）入院诊断、诊疗经过、目前情况、目入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。需经主治医师审签。2023-8-24东南大学附属中大医院34病例讨论记录病例讨论记录u删减、修改内容删减、修改内容：l病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其

49、他各项讨死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（手术疑难（手术前）病例讨论记录前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。写。(新加的新加的)2023-8-24东南大学附属中大医院35u删减、修改内容删减、修改内容：l记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签

50、名，、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。主持人审阅并签名。l（l l）疑难病例讨论记录系指对）疑难病例讨论记录系指对一周内一周内确诊困难或确诊困难或经常规治经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例的病例讨论的记录讨论的记录l（2 2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医师主持，召集有关医务人员参加。召集有关医务人员参加。l（3 3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要