肢端肥大症垂体生长激素瘤的诊断与治疗-课件.ppt

1、肢端肥大症的诊治进展肢端肥大症的诊治进展 内容内容:1、生长激素的调控、生长激素的调控2、肢端肥大症流行病、危害及临床特征、肢端肥大症流行病、危害及临床特征3、肢端肥大症的诊断指标分析、肢端肥大症的诊断指标分析4、肢端肥大症的治疗选择、肢端肥大症的治疗选择5、肢端肥大症的随访策略肢端肥大症的随访策略 N ENGL J MED 2006;355:2558-73J C I 2009;119(11):3189-3202生生 长长 激激 素素 的的 调调 控控J C I 2009;119(11):3189-3202 N ENGL J MED 2006;355:2558-73生生 长长 激激 素素 异异

2、 常常 分分 泌泌J C I 2009;119(11):3189-3202生生 长长 激激 素素 瘤瘤 发发 生生 的的 分分 子子 机机 制制J C I 2009;119(11):3189-3202生生 长长 激激 素素 瘤瘤 发发 生生 的的 相相 关关 基基 因因内容内容:1、生长激素的调控、生长激素的调控2、肢端肥大症流行病、危害及临床特征、肢端肥大症流行病、危害及临床特征3、肢端肥大症的诊断指标分析、肢端肥大症的诊断指标分析4、肢端肥大症的治疗选择、肢端肥大症的治疗选择5、肢端肥大症的随访策略肢端肥大症的随访策略J C I 2009;119(11):3189-3202肢端肥大症流行病

3、学肢端肥大症流行病学发病率：发病率：3/百万人年（百万人年（Melmed S，2006）3-4/百万人年（百万人年（Cook DM，2004）患病率：患病率：60/百万百万 95%为生长激素瘤为生长激素瘤 Melmed S.N ENGL J MED 2006,355;24:2558-2573COOK D M,et al.ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225肢端肥大症流行病学肢端肥大症流行病学延误诊断延误诊断 7-10 年年 诊断科室诊断科室:内科医生内科医生 40%眼科眼科 口腔科口腔科 妇科妇科 风湿科风湿科 呼吸科呼吸科 N ENGL J MED 2006;355

4、:2558-73肢端肥大症的危害肢端肥大症的危害v高致病率和致死率高致病率和致死率 生长激素（生长激素（GH）过度分泌导致的代谢后果过度分泌导致的代谢后果生长激素瘤体直接压迫作用生长激素瘤体直接压迫作用肢端肥大症的危害肢端肥大症的危害v高致病率高致病率头颅局部受压：头颅局部受压：头痛、视野缺失、颅神经麻痹头痛、视野缺失、颅神经麻痹（80%）骨骼畸形骨骼畸形：大关节和骨关节病大关节和骨关节病(70%)心脏结构和功能变化：心脏结构和功能变化：心律失常、高血压、瓣膜病（心律失常、高血压、瓣膜病（60%）呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（50%）肿瘤：肿瘤：有争议有争

5、议 患结肠癌风险增加患结肠癌风险增加2倍倍N ENGL J MED 2006;355:2558-73肢端肥大症的危害肢端肥大症的危害v高致死率高致死率 1.48 高血压高血压高血糖或糖尿病高血糖或糖尿病心脏病心脏病睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停高高GH（2-2.5ug/L)、大龄、长病程、高血压、大龄、长病程、高血压 死亡死亡率高率高高高IGF-1死亡率高死亡率高 独立预测因素：独立预测因素：GH IGF-1N ENGL J MED 2006;355:2558-73肢端肥大症临床特征肢端肥大症临床特征 N ENGL J MED 2006;355:2558-73肢端肥大症诊断肢端肥大症诊断v显著的临床

6、特征显著的临床特征v生长激素异常分泌所致生化改变生长激素异常分泌所致生化改变v病变定位病变定位内容内容:1、生长激素的调控、生长激素的调控2、肢端肥大症流行病、危害及临床特征、肢端肥大症流行病、危害及临床特征3、肢端肥大症的诊断指标分析、肢端肥大症的诊断指标分析4、肢端肥大症的治疗选择、肢端肥大症的治疗选择5、肢端肥大症的随访策略肢端肥大症的随访策略生化诊断指标生化诊断指标v生长激素（生长激素（GH）正常人脉冲式分泌，昼夜节律正常人脉冲式分泌，昼夜节律 0.6ng/ml 60ng/ml肢端肥大症患者肢端肥大症患者 多数显著升高多数显著升高,节律缺失节律缺失 范围大范围大 1ng/ml 100n

7、g/ml部分患者部分患者 GH水平低，但水平低，但IGF-1水平仍高，提示肿瘤存在水平仍高，提示肿瘤存在 术后术后1/3 患者最低患者最低GH1ng/ml，IGF-1水平高水平高GH 0.04ug/L(0.04ng/ml)可除外肢端肥大症可除外肢端肥大症 COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 Melmed shlomo Acromegaly pathogenesis and treatment。J C I 2009;119(11):3189-3202中国肢端肥大症诊治规范中国肢端肥大症

8、诊治规范 中华医学会内分泌和神经外科学分会中华医学会内分泌和神经外科学分会生长激素测定影响因素生长激素测定影响因素v生长激素脉冲式分泌的特性及对睡眠的敏感性生长激素脉冲式分泌的特性及对睡眠的敏感性v年龄和营养状态的影响年龄和营养状态的影响v生长激素测定方法的差异、缺乏统一的质控标准生长激素测定方法的差异、缺乏统一的质控标准 重复性差重复性差 方法间差异大方法间差异大v推荐用重组的人生长激素作为校正的参照推荐用重组的人生长激素作为校正的参照 N ENGL J MED 2006;355:2558-73生化诊断指标生化诊断指标v胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1(IGF-1)筛选肢端肥大症的敏感指

9、标筛选肢端肥大症的敏感指标 同性别、年龄段正常人群水平做标准同性别、年龄段正常人群水平做标准 绝大部分肢端肥大症患者升高，不升高者罕见绝大部分肢端肥大症患者升高，不升高者罕见 稳定、与稳定、与24小时平均小时平均GH水平显著相关水平显著相关 GH高到一定水平（高到一定水平（20ug/L）呈现平台）呈现平台 预后观察的有效指标预后观察的有效指标 COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 Melmed shlomo Acromegaly pathogenesis and treatment。J

10、 C I 2009;119(11):3189-3202生化诊断指标生化诊断指标v口服葡萄糖抑制口服葡萄糖抑制GH试验试验(75 g OGTT)应用应用40余年，余年，诊断的金标准诊断的金标准 口服口服75 g 葡萄糖葡萄糖 0，30，60，90，120 分钟采血分钟采血 测定测定GH水平水平 判定标准：有争议判定标准：有争议 常用常用 GH 1ng/ml 提示提示肢端肥大症肢端肥大症 需结合需结合IGF-1水平水平 GH 应应 3次次/日日 皮下注射）皮下注射）最大抑制作用在最大抑制作用在2小时内，持续小时内，持续6小时小时50-70%患者患者GH和和IGF-1 水平下降水平下降 41-67%

11、患者患者IGF-1 水平恢复正常水平恢复正常 长效制剂（长效制剂（1次次/14-28天天 肌肉注射）肌肉注射）作用与短效相似，更稳定，顺应性提高作用与短效相似，更稳定，顺应性提高奥曲肽对致密颗粒型生长激素瘤效果更佳奥曲肽对致密颗粒型生长激素瘤效果更佳COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 生长抑素类似物生长抑素类似物-有效性和副作用有效性和副作用v葡萄糖抑制后葡萄糖抑制后GH 900ng/ml）生长抑素类似物治疗后糖代谢紊乱加重生长抑素类似物治疗后糖代谢紊乱加重COOK D M,et a

12、l.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 多巴胺受体激动剂作用机制多巴胺受体激动剂作用机制N ENGL J MED 2006;355:2558-73药物治疗药物治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂vCabergoline卡麦角林卡麦角林 35%35%患者患者IGF-1IGF-1水平下降水平下降300ng/ml300ng/ml合并泌乳素高分泌者效果更佳，合并泌乳素高分泌者效果更佳，50%IGF-150%IGF-1水平低水平低于于300ng/ml300ng/ml半数患者肿瘤显著缩小半数患者肿瘤显著缩小作用效果较生长抑素

13、类似物和作用效果较生长抑素类似物和GHGH受体拮抗剂弱受体拮抗剂弱与生长抑素类似物合用较单药好与生长抑素类似物合用较单药好不良反应：不良反应：胃肠道不适胃肠道不适 体位性低血压体位性低血压 COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 国内只有溴隐亭可供国内只有溴隐亭可供治疗药物特征比较治疗药物特征比较COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 放射治疗放射治疗v垂体瘤术后常规治疗方法垂体瘤

14、术后常规治疗方法v常规治疗显效时间常规治疗显效时间 10-20年年v近年热点近年热点-立体聚焦放射治疗立体聚焦放射治疗 伽码刀伽码刀(Gamma knife)质子束质子束(proton beam)直线加速器直线加速器(Linear accelerator)v缺乏不同方法间比较，但聚焦放射治疗较常规放疗缺乏不同方法间比较，但聚焦放射治疗较常规放疗生化缓解时间早生化缓解时间早COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 放射治疗放射治疗适应症适应症v垂体垂体GHGH瘤术后，残留瘤体组织者瘤术后，残

15、留瘤体组织者v与药物联用，控制与药物联用，控制GHGH和和 IGF-1IGF-1生成生成 注意：注意：每每6-126-12个月停药物，评估个月停药物，评估GHGH分泌（分泌（IGF-1IGF-1、OGTTOGTT）及垂体功能）及垂体功能COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 放射治疗放射治疗注意的问题注意的问题v非一线治疗方法非一线治疗方法v依据残存瘤体的体积和位置依据残存瘤体的体积和位置 立体聚焦发射治疗不适用于肿瘤距离视交叉或视神经立体聚焦发射治疗不适用于肿瘤距离视交叉或视神经 5m

16、m以内者以内者v放射治疗可能影响生育放射治疗可能影响生育 治疗前患者知情同意治疗前患者知情同意 COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 放射治疗放射治疗方式选择方式选择v缺乏相应的比较研究（常规缺乏相应的比较研究（常规Vs 立体聚焦）立体聚焦）立体聚焦放疗较常规分割放疗缓解早立体聚焦放疗较常规分割放疗缓解早 常规分割放疗评估标准欠统一常规分割放疗评估标准欠统一 以往以往GH5-10ng/ml ，现在现在GH 1ng/ml IGF-1正常正常 15年年 GH5ng/ml 77%(87例例)

17、5年年 GH2.5ng/ml 25%(28例例)6.8年年 IGF-1正常正常 2%(38例例)伽码刀伽码刀(Gamma knife)2年年 IGF-1正常正常 45%(31例例)3.5年年 IGF-1正常正常 42%(26例例)2.2年年 IGF-1正常正常 36%(64例例)COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 放射治疗放射治疗国内资料国内资料v伽码刀伽码刀(Gamma knife)2005-2008 41例例(同济医学院附属协和医院同济医学院附属协和医院)症状改善症状改善 90.

18、9%(30/33)GH正常正常(正常范围正常范围)48.4%(16/33)GH下降下降 36.3%(12/33)问题问题:观察平均时间观察平均时间 GH正常标准正常标准 IGF-1未列入观测指标未列入观测指标林伟标林伟标,等等.立体定向和功能性神经外科杂志立体定向和功能性神经外科杂志 2009;22(2):94-972009;22(2):94-97放射治疗放射治疗并发症、复发预防并发症、复发预防v可能的并发症可能的并发症垂体功能低下垂体功能低下 常规分割放疗常规分割放疗 长期随访长期随访 100%伽码刀伽码刀 新发新发 28%（63例）例）失明失明放射性坏死放射性坏死放射区域内肿瘤放射区域内肿

19、瘤v复发预防？复发预防？复发率复发率2-14%。若手术完整切除，不用放疗预防复发若手术完整切除，不用放疗预防复发COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 N ENGL J MED 2006;355:2558-73不同治疗方法特点比较不同治疗方法特点比较J C I 2009;119(11):3189-3202COOK D M,et al.AACE Acromegaly Guidelines。ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225 治疗流程治疗流程监测与随访监测与随访v

20、目的目的:严格控制生化指标严格控制生化指标(GH和和IGF-1)以降低并发以降低并发症症,减少死亡率减少死亡率v时间及项目时间及项目:术后术后1天及出院时，测定天及出院时，测定GH和和IGF-1水平水平生化和临床显示疾病非进展者生化和临床显示疾病非进展者 复查生化功能试验和垂体复查生化功能试验和垂体MRI 1次次/年年生化显示疾病进展，临床无进展者生化显示疾病进展，临床无进展者 开始治疗，已治疗者需调整治疗方案开始治疗，已治疗者需调整治疗方案 复查垂体复查垂体MRI 1次次/年年有临床症状者有临床症状者 开始或调整治疗至症状消失开始或调整治疗至症状消失N ENGL J MED 2006;355

21、:2558-73中国肢端肥大症诊治规范中国肢端肥大症诊治规范 中华医学会内分泌和神经外科学分会中华医学会内分泌和神经外科学分会J C I 2009;119(11):3189-3202中国肢端肥大症诊治规范中国肢端肥大症诊治规范 中华医学会内中华医学会内分泌和神经外科学分会分泌和神经外科学分会根据生化结果指导治疗根据生化结果指导治疗我国指南：我国指南：*术后术后3个月复查个月复查OGTT 抑制抑制GH试验试验*术后半年复查术后半年复查MRI、OGTT抑制抑制GH试验，评试验，评估并发症估并发症监测与随访监测与随访合并症合并症 垂体储备功能：垂体垂体储备功能：垂体-肾上腺轴和后叶功能术后立即评估肾

22、上腺轴和后叶功能术后立即评估 甲状腺、性腺轴术后甲状腺、性腺轴术后6-12周周 接受放射治疗者需终生评估接受放射治疗者需终生评估 心功能（包括超声心动）心功能（包括超声心动）呼吸功能：血氧测定；流感、肺炎疫苗接种；戒烟呼吸功能：血氧测定；流感、肺炎疫苗接种；戒烟 血糖、高血压：生活方式、药物血糖、高血压：生活方式、药物 关节病变关节病变：GH和和IGF-1正常或稳定后手术正常或稳定后手术 肿瘤：肿瘤：肠镜检查肠镜检查 无结肠息肉无结肠息肉 1次次/5年年 有有 根据数量、大小等因素决定根据数量、大小等因素决定 乳腺影像检查乳腺影像检查 前列腺特异性抗原检测前列腺特异性抗原检测Melmed S.

23、N ENGL J MED 2006,355;24:2558-2573COOK D M,et al.ENDOCR PRACT 2004;10(3):214-225监测与随访监测与随访v生化指标生化指标OGTT 试验试验 GH1ng/ml，IGF-1正常正常 很少复发很少复发 研究显示，高灵敏检测研究显示，高灵敏检测GH，GH1ng/ml，50%IGF-1IGF-1完全正常并不是预防病变进展或复发所必须完全正常并不是预防病变进展或复发所必须 v临床监测临床监测 包括患者面临的挑战包括患者面临的挑战生育生育整容或颌面功能修复手术整容或颌面功能修复手术对于改变了的容颜的反应对于改变了的容颜的反应检查结

24、果的咨询和会诊检查结果的咨询和会诊N ENGL J MED 2006;355:2558-73监测与随访监测与随访专业团队专业团队药物治疗者需增加随访次数药物治疗者需增加随访次数高血糖及伴随其他异常者需增加随访次数高血糖及伴随其他异常者需增加随访次数v临床安全的生化终点，而非临床安全的生化终点，而非GH轴测定完全正轴测定完全正常是治疗目的常是治疗目的N ENGL J MED 2006;355:2558-73THANKS 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case

25、based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、

26、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大

27、手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题

28、进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师

29、为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改

30、进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站

31、位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评

32、价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病

33、人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措

34、施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意

35、礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！