实习生心电图基础知识教案三-常见心电图诊断课件.ppt

1、实习生心电图基础知实习生心电图基础知识教案三识教案三-常见心电图常见心电图诊断诊断 一、教学目的：一、教学目的：通过此教案使学生基本掌握通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识。临床最常见的心电图诊断知识。二、教学内容：二、教学内容：第三课主要讲授常见心电图第三课主要讲授常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常及病态窦房结综合征等心电图诊断知识。失常及病态窦房结综合征等心电图诊断知识。三、授课时间：三、授课时间：1-1.5学时学时-入科后第一周后几入科后第一周后几天。天。四、教学形式：四、教学形式：边工作边教学及利用无病人边工作边教学

2、及利用无病人的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一起在电脑上授课。一起在电脑上授课。一、正常心电图、窦性心律失一、正常心电图、窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速常、各种早搏及短阵心动过速图解图解正常心电图：正常心电图：符合窦性心律符合窦性心律（aVRaVR导联导联P P波波倒置，倒置，I I、IIII、aVFaVF、V4-V6V4-V6导导联联P P波直立）波直立）,心率在心率在6010060100次次/分之间，分之间，P P波时限、电压波时限、电压正常，正常，P-RP-R间期、间期、QRSQRS时限、电压、时限、电压、Q-TQ-T间期正常，间期正常，

3、无明显无明显ST-TST-T等等异常改变。异常改变。窦性心律窦性心律不齐：不齐：符符合窦性心合窦性心律，相邻律，相邻P-P间期差间期差0.12s,不不相邻的最相邻的最大大P-P间期间期差差 0.16s.本图本图心率心率64次次/分，分，相邻相邻P-P差差0.147s,不不相邻相邻P-P间间期差为期差为1.021-0.823=0.198s。窦性心动过速窦性心动过速：符符合窦性心律，心房合窦性心律，心房率率100次次/分，称分，称窦性心动过速。窦性心动过速。本本图图aVR导联导联P波倒波倒置，置，I、II、aVF、V4-V6导联导联P波直波直立，符合窦性心律，立，符合窦性心律，心房率心房率152次

4、次/分，分，大于大于100次次/分，无分，无明显明显ST-T等其它异等其它异常改变，故诊断窦常改变，故诊断窦性心动过速。注意性心动过速。注意右房上部异位节律右房上部异位节律点致房速与窦速难点致房速与窦速难区分。区分。窦性心动窦性心动过缓；过缓；符符合窦性心合窦性心律标准，律标准，心房率心房率60次次/分。分。本图本图心房心房率率 55次次/分，分，P-QRS-T等等均无明显均无明显异常改变。异常改变。（1mV=5mm）窦房结内游走心律窦房结内游走心律。P-P显著不整，显著不整，P-R间期大于间期大于0.12s，P-P短时短时P波稍高，波稍高，P-P长时长时P波稍矮小，同导联波稍矮小，同导联P波

5、仅有电波仅有电压差异，压差异，P波极性未发生明显改变。波极性未发生明显改变。窦房结至心房游走心律窦房结至心房游走心律。P-P不整，不整，P-R大于大于0.12s，III导联导联 P波由波由正向逐渐转到正负向，正向逐渐转到正负向，aVL导联由负正双向转为正向，导联由负正双向转为正向，P波极性发波极性发生了改变，生了改变，P-R间期也由间期也由0.14s缩短为缩短为0.10s。(9岁男孩图岁男孩图)窦房结至交界区游走心律窦房结至交界区游走心律。即即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。反复出现。本图本图II、III、aVF导联导联P波由正向逐渐转为双向，最后波由

6、正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向转为倒置，正向P波波P-R间期大于间期大于0.12s，倒置，倒置P波波P-R间期小间期小0.12s。房性早搏：房性早搏：提前提前出现的出现的P-QRS波群，波群，P波与窦波与窦性性P波不同，波不同，P-R大于大于0.12s，QRS为室上性，为室上性，偶见宽大畸形偶见宽大畸形（差传），（差传），代偿代偿间歇间歇不完全（不完全（配配对时间对时间+代偿间代偿间歇歇2P-P）。）。本本图图可见可见2个提前个提前的的P-QRS-T波波群，前一个群，前一个QRS为室上性，后一为室上性，后一个宽大畸形（伴个宽大畸形（伴室内差异传导）。室内差异传导）。提前出现提前出现P波波

7、为为主要鉴别点。主要鉴别点。(可见可见代偿代偿完不完全除了与提早的房性激动是否逆传窦房结有关外，也与窦性心完不完全除了与提早的房性激动是否逆传窦房结有关外，也与窦性心律是否整齐有很大关系律是否整齐有很大关系)房性早搏二联律伴差传：房性早搏二联律伴差传：本图每本图每1个下传的个下传的P-QRS-T波群后有波群后有1个提个提前的前的P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。房性早房性早搏三联搏三联律：律：每每2个窦性个

8、窦性下的下的QRS波波后有后有1个个下传的下传的P-QRS-T波群构波群构成每成每3个个一组的一组的周期叫周期叫房性早房性早搏三联搏三联律。律。房早搏未下房早搏未下传传:提前出现提前出现的的P波，其波，其后无下传的后无下传的QRS波，有波，有代偿间歇。代偿间歇。本图本图每每1个个下传的下传的P-QRS-T波群波群后有后有1个个P波未下传，波未下传，接着出现接着出现1个交界逸搏个交界逸搏构成构成交界性交界性逸搏、夺获、逸搏、夺获、受阻性房性受阻性房性早搏三联律早搏三联律。短阵房性心动过速短阵房性心动过速2：1传导：传导：本图见两阵频率为本图见两阵频率为205次次/分分的连续的的连续的P波波,每每

9、2个个P波有波有1个下传心室，即呈个下传心室，即呈2：1下传。下传。前前1个个P波由于落在波由于落在T波顶峰之前（前波顶峰之前（前1心动周期的绝对不心动周期的绝对不应期上）应期上）,故不能下传。（此图的房性故不能下传。（此图的房性P波在波在III导联清晰）导联清晰）多源性房性早搏、短阵多源性房性心动过速：多源性房性早搏、短阵多源性房性心动过速：IIII长条记录心电图见长条记录心电图见频发提前的频发提前的P-QRS-TP-QRS-T波群，波群，PP波配对时间不恒定，其形态有正向波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平

10、及倒置等四种以上形态，下传QRSQRS个别宽大畸形（差传）。个别宽大畸形（差传）。室性早搏室性早搏：有提前出现的有提前出现的QRS-T波群，其前无相关波群，其前无相关P波，波，QRS宽大宽大畸形，时限多数大于畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。，代偿间歇完全。本图本图可见可见3个提前出现个提前出现的宽大畸形的的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，其后有逆性波，其后有逆性P波，代偿完全，波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈呈R型，型，aVL、aVR呈呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。型，室性早搏起源于右室流出道。插入性室性

11、早搏：插入性室性早搏：室性早搏插入在正常室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正中间，而且每隔一个正常的常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期间期稍延长（干扰性稍延长（干扰性P-R延长）。延长）。室性早搏三联律。室性早搏三联律。每每2个正常个正常P-QRS波后有波后有1个室性早搏或个室性早搏或每一个正常每一个正常P-QRS波后有波后有2个室性早搏（个室性早搏（成对室早成对室早）称为）称为室性早搏三联律。本图为前者。室性早搏三联律。本图为前者。成对室早构成的室性早搏三联律。成对室早构成的室性早搏三联律。本图为每每一个正常本图为

12、每每一个正常P-QRS波后出现波后出现2个连发的室性早搏。个连发的室性早搏。多源性室性早多源性室性早搏：搏：有两种以有两种以上配对不等、上配对不等、形态不同的室形态不同的室性早搏，称多性早搏，称多源性室性早搏。源性室性早搏。本图有本图有2种形种形态不同、配对态不同、配对不一的室性早不一的室性早搏（分别来自搏（分别来自左心室左心室-左后分左后分支型支型与右心室与右心室-右室流出道右室流出道型型），前两个），前两个连发室早也分连发室早也分别来源于左右别来源于左右心室。心室。多形性室性早搏：多形性室性早搏：室性早搏室性早搏配对时间恒定情况下，同导联配对时间恒定情况下，同导联室性早搏室性早搏QRS形态

13、有两种以上。形态有两种以上。本图本图室性早搏配对时间恒室性早搏配对时间恒定为定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，型两种形态，呈呈R型者电压高矮也不一致。型者电压高矮也不一致。短阵室性心动过速：短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的现的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，宽大畸形的波，宽大畸形的QRS波波连发连发4个构成短阵室速，阵速频率为个构成短阵室速，阵速频率为125次次/分。又称分。又称非持非持续性室性心动过速续性室性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速:心房率心房率10

14、5次次/分，平均心室率分，平均心室率153次次/分，分，QRS时限时限0.13s。R-R整齐时整齐时P波不清，易与室上速伴差传混淆，当波不清，易与室上速伴差传混淆，当R-R不整时，看到明显不整时，看到明显P波波,呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1呈呈R型时型时(右兔耳型右兔耳型),V6导联导联R/S1。符合分支型室速。（男，符合分支型室速。（男，23岁）岁）心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（细颤（390次次/分），无完整的分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电波群，表现为不规则的颤动波，电

15、压小于压小于0.5mV；B 粗颤（粗颤（350次次/分），表现为不规则的颤分），表现为不规则的颤动波，电压大于动波，电压大于0.5mV；C 室扑（室扑（140次次/分），呈典型的分），呈典型的正弦波。（一般室颤正弦波。（一般室颤200500次次/分，室扑分，室扑150250次次/分）。分）。尖端扭转性室速。尖端扭转性室速。又称又称“室颤前奏型室速室颤前奏型室速”、“多多形性室扑形性室扑”。一般频率。一般频率240300次次/分。特征表现为分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图本图频率约频率约 330 260次次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。分，扑动

16、波尖端围绕着基线上下扭转。R-ON-T诱发诱发尖端扭转性室速。尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约频率约 300次次/分，前后可见正常下传的分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（波顶点之前（R-ON-T现象现象）。患）。患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。交界性早搏：交界性早搏：提前出现的提前出现的QRS-T波群波群,QRS为室上性（偶伴差传）为室上性（偶伴差传）,可见

17、其前后无可见其前后无P波（波（心房与心室同时除极）心房与心室同时除极），也可前后有逆行性，也可前后有逆行性P-波，波，P波在波在QRS前时，前时，P-R间期间期 0.12s，P波在波在QRS后后R-P 160次次/分，分，QRS为室上性。偶见伴为室上性。偶见伴室内差异传导。室内差异传导。本图本图心室率心室率171次次/分，符合上述条件。分，符合上述条件。（P波不清原因波不清原因：可能心房心室同时可能心房心室同时除极，或除极，或P波可能波可能落在落在T波正中、波正中、QRS起始或终末部，起始或终末部，无法分辨）无法分辨）非阵发性室上性非阵发性室上性心动过速：心动过速：诊断诊断标准与阵发性室标准与

18、阵发性室上性心动过速相上性心动过速相似，仅心室率小似，仅心室率小于于160次次/分。本分。本图图P波不清，波不清，QRS为室上性，为室上性，R-R基本整齐，基本整齐，心率心率153次次/分。分。顺传型房室折返性心动过速：顺传型房室折返性心动过速：本图心室率本图心室率154次次/分，分，QRS时限正常，时限正常，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行导联有典型逆行P波，波，R-P约约0.09s。（左侧旁。（左侧旁道）转复后呈道）转复后呈A型预激综合征型预激综合征(见后图见后图)。本图为上图本图为上图转复后记录心电图转复后记录心电图:呈典型的呈典型的A型预激综合征型预激综合征慢慢-快型房室结

19、快型房室结内折返心速：内折返心速：是是房室结内存在双房室结内存在双径路所引发的折径路所引发的折返性心律失常，返性心律失常，属室上性心动过属室上性心动过速的范畴，诊断速的范畴，诊断依据为：依据为：QRS为为室上性，偶见差室上性，偶见差传，传，R-R规规则则,QRS后可见后可见逆逆P波，波，R-P间间期一般期一般0.08s以内以内(本图本图为为0.07s)。如看不到如看不到P波则波则笼统诊断阵发性笼统诊断阵发性或非阵发性室上或非阵发性室上性心动过速。性心动过速。快快-慢型房室结内折返慢型房室结内折返性心动过速（少见）：性心动过速（少见）：心电图特征均为：心电图特征均为：aVR导导P波正向，波正向，

20、II、III、aVF导联倒置，导联倒置，R-P P-R(长长R-P间间期的室上速期的室上速)。常诊断。常诊断非阵发性或阵发性房非阵发性或阵发性房性心动过速性心动过速。本图本图R-P间期间期0.25s，P-R间间期期0.20s，心率，心率133次次/分，分，R波为主导联波为主导联ST段明显压低。由于患段明显压低。由于患者经常突然发作，突者经常突然发作，突然终止，考虑折返性然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条缺血（见后动态图条图）。图）。室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心此图为前图动态心电图记录的

21、一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波，波，R-P P-R，R-P=0.36s，P-R=0.20s，P-R与其后下传的与其后下传的P-R间间期相等，属长期相等，属长R-P间期性心动过速。长间期性心动过速。长R-P间期为慢径路逆传。间期为慢径路逆传。病态窦房结综合征病态窦房结综合征。本图为。本图为V1V1导联连续记录图。导联连续记录图。A A、明显心动过缓，、明显心动过缓，平均心率平均心率2929次次/分，分，B B、C C、D D有窦性停搏，有窦性停搏，B B、D D的心室停搏长达的心室停搏长达3.473.47秒，其快心律频率约秒

22、，其快心律频率约7575次次/分。分。B B、C C、D D均有交界性逸搏。均有交界性逸搏。病态窦房结综合征病态窦房结综合征。本图为三通导动态心电图的连。本图为三通导动态心电图的连续记录图。续记录图。A、有窦性停搏，心室停搏长达、有窦性停搏，心室停搏长达3.9秒。秒。B、有交界性逸搏。、有交界性逸搏。3、窦性夺获伴、窦性夺获伴P-R延长。延长。病态窦房结综合征病态窦房结综合征慢慢快快综合征。窦缓、短阵房速、房颤、窦性停综合征。窦缓、短阵房速、房颤、窦性停搏。长搏。长R-R前为短阵房速前为短阵房速P波，正常窦波，正常窦P间距大于间距大于2秒，为窦性停搏。秒，为窦性停搏。2020/11/551谢谢观赏！