护理书写规范--《病历书写规范》第2版解读.ppt

1、2023-9-1护理书写规范护理书写规范-病历书写规范第2版解读 2023-9-1护理文书护理文书n体温单n医嘱单n护理记录单n手术清点记录单医医 嘱嘱n医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的医嘱是指医师在医疗活动中为诊疗患者而下达的医学指令医学指令n医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写n医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟n是护士执行医嘱的依据是护士执行医嘱的依据 医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱长期医嘱有效时间在有效时间在

2、24h以上，医师注明停止以上，医师注明停止时间后即失效。时间后即失效。楣栏n姓名姓名n科别科别n病区病区n床号床号n住院号住院号（或病案号）（或病案号）内容n医嘱开始医嘱开始日期和时日期和时间、长期间、长期医嘱内容、医嘱内容、停止日期停止日期和时间、和时间、医师签名、医师签名、护士签名、护士签名、页码页码注意n护士每天护士每天执行长期执行长期医嘱的给医嘱的给药单、输药单、输液单、治液单、治疗单等，疗单等，由由执行护执行护士签名，士签名，不归入病不归入病历历临时医嘱临时医嘱有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间内执应在短时间内执行，有的需立即执行行，有的需立即执行,一般只执行一般只

3、执行一次。一次。姓名、科别、病区、床号、姓名、科别、病区、床号、住院号（或病案号）住院号（或病案号）n下达医嘱的日期下达医嘱的日期、时间、临时医、时间、临时医嘱内容、医师签嘱内容、医师签名、执行时间、名、执行时间、执行护士签名、执行护士签名、页码页码 临时医嘱的内容临时医嘱的内容为临时处理的医为临时处理的医疗措施，包括各疗措施，包括各种检查和治疗、种检查和治疗、处置等。处置等。医嘱处理原则医嘱处理原则n医嘱必须由医嘱必须由医生签名医生签名方有效。在方有效。在抢救和手抢救和手术术过程中可执行过程中可执行口头医嘱口头医嘱，抢救结束后，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱医师应当即对据实补记医嘱n先

4、处理临时医嘱再处理长期医嘱先处理临时医嘱再处理长期医嘱n先急后缓先急后缓n执行者需在医嘱单上签全名执行者需在医嘱单上签全名医嘱单常见问题医嘱单常见问题q 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样q漏执行护士签名漏执行护士签名q护士签名字迹潦草护士签名字迹潦草q护士代签名护士代签名护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单n是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。及特

5、殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。n适用于所有适用于所有病重、病危病重、病危患者，以及患者，以及病情发生变病情发生变化、特殊诊化、特殊诊疗及监护的疗及监护的患者。患者。n根据相应根据相应专科的护专科的护理特点设理特点设计并书写，计并书写，以简化、以简化、实用为原实用为原则则。楣栏楣栏n姓名姓名n性别性别n年龄年龄n科别科别n床号床号n住院号（病案号）住院号（病案号）n诊断诊断n入院日期和时间入院日期和时间填写内容填写内容n记录日期和时间记录日期和时间n患者生命体征患者生命体征n意识状态意识状态n血氧饱和度血氧饱和度n吸氧及流量吸氧及流量n皮肤情况皮肤情况n管路护理情况管路护理情况n出入

6、量出入量n各种仪器监测指标各种仪器监测指标n病情变化病情变化n护理措施护理措施n主要医嘱执行情况及主要医嘱执行情况及效果效果n护士签名护士签名n页码页码填写事项填写事项n根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录时间采用24小时制，具体到分钟。n记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。n护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门要求备案。填写事项填写事项出入量记录（1）入量：单位：毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药

7、物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。填写事项填写事项（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法：）记录方法：当日上午当日上午7：00至次日上午至次日上午7：00为为24小时。小时。24小时出入总小时出入总量由护土在量由护土在7：00用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，画两道蓝黑线之间，未未满满24小时总结用蓝黑墨水、碳素墨小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结小时出入量总结”。护理记录单护理记录单 一般患者的护理记录：一般患者病情较轻或

8、者病一般患者的护理记录：一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记不需另行书写护理记录录 患者病情发生患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱急、危、重的情况变化或根据医嘱需需要记录时，护士应当及时进行记录要记录时，护士应当及时进行记录 护理记录单：护理记录单：u书写注意点书写注意点 注意把握书写度注意把握书写度 记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵n护理记录使用范围：护理记录使用范围：1、病危患者2、病重患者3、急：有病情变化（1）急诊病人（2）

9、生命体征不平稳，采取治疗或护理措施（3）用药后出现不良反应（4）情绪异常：有自杀倾向n护理记录使用范围：护理记录使用范围：（5）主诉疼痛、胸闷、气急，病人发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施（6）其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围4、有医嘱（1）多功能心电监护（2）记24小时出入量 表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化与措表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化与措施和效果三个模块施和效果三个模块 表格栏可根据科室特点增、删内容格表格栏可根据科室特点增、删内容格 将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的将需要反复观察、处理的

10、内容填入表格打钩栏，突发的变化等记录在描述栏变化等记录在描述栏危重症患者如无病情变化，表格栏项目打钩也代表该班有危重症患者如无病情变化，表格栏项目打钩也代表该班有记录记录已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录 表格式护理记录单设计与记录表格式护理记录单设计与记录n记录要求记录要求 1、以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 2、正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现 3、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用 NRS评分）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录 n记录要求记录要求4、特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管

11、活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述5、护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察6、记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施n记录要求记录要求7、生命体征按实际测量时间记录8、病历书写数字1-10用阿拉伯数字表示9、各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要求并至护理部备案关于量表的评估和记录问题关于量表的评估和记录问题nBraden 评分预测压疮危险，新病人要评估，低于评分预测压疮危险，新病人要评估，低于16分要分要有措施及记录，低于有措

12、施及记录，低于12分有预警上报监管记录。低于分有预警上报监管记录。低于16分每周评估一次，手术病人要有评估记录（根据医院质控分每周评估一次，手术病人要有评估记录（根据医院质控组确定）组确定）n疼痛评分入院疼痛评分入院2小时内完成，小时内完成，4分，每天评估一次，手术分，每天评估一次，手术回室每小时一次，连续评估回室每小时一次，连续评估6次，次，5分，分，2小时内要处理小时内要处理和复评和复评Morse跌倒评估量表跌倒评估量表n跌倒史（无跌倒史（无0分，有分，有25分）分）n其他诊断（无其他诊断（无0分，有分，有15分）分）n助行器（无助行器（无/卧床卧床/护士协助护士协助 0分，拐杖分，拐杖/

13、手杖手杖/助行器助行器 15分分，扶墙，扶墙/其他物品行走其他物品行走 30分）分）n静脉注射疗法静脉注射疗法/使用肝素（无使用肝素（无0分，有分，有25分）分）n步态（正常步态（正常/卧床卧床/轮椅轮椅 0分，虚弱分，虚弱10分，缺失分，缺失20分）分）n认知状态（正确认识自我能力认知状态（正确认识自我能力0分，忘记能力有限分，忘记能力有限15分）分）MFS使用说明使用说明 评分结果评分结果n轻度危险轻度危险 25分分n中度危险中度危险 25-44分分n高重度危险高重度危险 45分分新入院新入院/新入科新入科患者进行患者进行首次评估，首次评估，并记录在护理并记录在护理记录单上记录单上中度中度

14、风险风险/高度高度风险的患风险的患者者每周每周评估一次并记录评估一次并记录在患者发生在患者发生病情变化病情变化/发发生跌倒生跌倒/跌倒条目跌倒条目发生改变发生改变时及时再评估并记录时及时再评估并记录DVT评估评估 评估方案 评分 风险分类n10分 低危 n11-14分 中危n15分 高危 预防策略低危：主动预防+物理预防中危：主动预防+物理预防+药物预防高危：主动预防+物理预防+药物预防外科护理记录的重点外科护理记录的重点l病情观察病情观察l护理措施护理措施l健康指导健康指导l执行医嘱执行医嘱护理记录的重点护理记录的重点l病情观察：病情观察：p 患者或家属主诉的患者不适感觉患者或家属主诉的患者

15、不适感觉p 观察、检查发现患者的病情变化观察、检查发现患者的病情变化p 各种疾病的初期症状或合并症各种疾病的初期症状或合并症p 各器官功能障碍的症状各器官功能障碍的症状护理记录的重点护理记录的重点l护理措施：即针对病人所做的实际护理活动护理措施：即针对病人所做的实际护理活动l如高热（如高热（39.5)39.5)p 体温测量由每日两次改为每日四次体温测量由每日两次改为每日四次p 给予温水擦浴一次给予温水擦浴一次p 头枕冰袋头枕冰袋p 肛塞消炎痛栓等肛塞消炎痛栓等护理记录的重点护理记录的重点l原则上只要有护理措施就该有护理效果评价原则上只要有护理措施就该有护理效果评价p 给予护理给予护理3030分

16、钟后体温降至分钟后体温降至37.537.5，病人已安静入睡，病人已安静入睡p 吸痰后，吸痰后，R16R16次次/分，氧饱和度分，氧饱和度100%100%p 患者主诉头痛好转患者主诉头痛好转护理记录的重点护理记录的重点l反映患者病情变化与治疗护理过程反映患者病情变化与治疗护理过程l反映护理人员病情观察的客观资料反映护理人员病情观察的客观资料l反映针对患者病情状况采取护理措施的过程反映针对患者病情状况采取护理措施的过程l反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程l反映护理措施的效果反映护理措施的效果手术清点记录手术清点记录手术清点记录手术清点记录n患者科别、姓名、性别

17、、年龄、住院号患者科别、姓名、性别、年龄、住院号(或病案或病案 号号)、手、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用器械和敷料数术日期、手术名称、输血情况、术中所用器械和敷料数量的清点核对、手量的清点核对、手 术器械护士和巡回护士签名等术器械护士和巡回护士签名等。n填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用“”表示。表示。n各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码可贴在清点记录单背面。可贴在清点记录单背面。n手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。械护士和巡回护士签名。要求THANK YOU!