《侵权责任法》解析与医疗事故防范-课件.ppt

1、医学课件1大冶市第二人民医院医务科医学课件2侵权责任法中华人民共和国主席令中华人民共和国主席令第二十一号第二十一号 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年年月日通过，现予公布，自年月日起施行。月日起施行。中华人民共和国主席中华人民共和国主席 胡锦涛胡锦涛 年月日年月日医学课件3侵权责任法 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法共十二章共十二章9292条，条，其中第七章其中第七章医疗损害责任医疗损害责任共十一个条款，有共

2、十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。医疗损害责任医疗损害责任这十一个条规定相互间既有联这十一个条规定相互间既有联系又有区别，虽有不尽人意之处，但是与现行的系又有区别，虽有不尽人意之处，但是与现行的法律法规并不矛盾，是相关法律的延伸及深化。法律法规并不矛盾，是相关法律的延伸及深化。我们应当将

3、其与相关法律法规、部门规章的规定我们应当将其与相关法律法规、部门规章的规定联系起来看，正确理解。联系起来看，正确理解。医学课件4侵权责任法 20102010年年6 6月月2929日上午卫生部召开全国卫生系日上午卫生部召开全国卫生系统实施统实施侵权责任法侵权责任法电话电视会议，医电话电视会议，医管司张宗久司长主持会议，马晓伟副部长管司张宗久司长主持会议，马晓伟副部长作了重要指示，要求各级卫生行政部门、作了重要指示，要求各级卫生行政部门、医疗机构充分认识到医疗机构充分认识到侵权责任法侵权责任法的重的重要意义，特别是第七章，从医疗实际出发要意义，特别是第七章，从医疗实际出发作出了明确的规定，并从立法

4、理念、规范作出了明确的规定，并从立法理念、规范医疗行为、归责原则、保护医患双方合法医疗行为、归责原则、保护医患双方合法权益四个方面进行了阐述。权益四个方面进行了阐述。医学课件5侵权责任法 马晓伟部长分析了当前医疗形势，要求加马晓伟部长分析了当前医疗形势，要求加强诊疗规范、指南的学习；落实医院投诉强诊疗规范、指南的学习；落实医院投诉管理办法，妥善处理医疗纠纷；落实医疗管理办法，妥善处理医疗纠纷；落实医疗纠纷人民调解工作，创建平安医院；加强纠纷人民调解工作，创建平安医院；加强与媒体的监督与沟通；医疗事故技术鉴定与媒体的监督与沟通；医疗事故技术鉴定与与侵权责任法侵权责任法要紧密联系起来。要求要紧密联

5、系起来。要求各级医疗机构必须统一思想，加强各级医疗机构必须统一思想，加强侵权侵权责任法责任法的学习正确理解。提出七点要求：的学习正确理解。提出七点要求：医学课件6侵权责任法1 1、认真组织学习、认真组织学习侵权责任法侵权责任法；2 2、加强医疗质量控制与管理，落实医院管理的、加强医疗质量控制与管理，落实医院管理的核心制度；核心制度；3 3、加快公立医院的改革，提高医院的医疗水平；、加快公立医院的改革，提高医院的医疗水平；4 4、抓住机遇、乘势而上，全面落实医疗纠纷人、抓住机遇、乘势而上，全面落实医疗纠纷人民调解机制；民调解机制；5 5、加快建立健全医疗保险（医疗纠纷）制度；、加快建立健全医疗保

6、险（医疗纠纷）制度；6 6、确实做好医疗事故技术鉴定工作；、确实做好医疗事故技术鉴定工作；7 7、创建平安医院，建立健全医疗事故防范体系。、创建平安医院，建立健全医疗事故防范体系。医学课件7侵权责任法第七章医疗损害责任 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患

7、者说明医疗特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。医学课件8 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，

8、可以立即实施相负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。医学课件9 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二

9、）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿产者或者血液提供机构追偿。医学课件10 第六十条患者

10、有损害，因下列情形之一第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医学课件11 第

11、六十一条医疗机构及其医务人员应当第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损经患者同意公开其病历资料，造成患者

12、损害的，应当承担侵权责任。害的，应当承担侵权责任。医学课件12 第六十三条医疗机构及其医务人员不得第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条医疗机构及其医务人员的合第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。律责任。医学课件13大冶市第二人民医院医务科医学课件14通过学习侵权责任法应明确的内容 一、明确三种情形一、明确三种情形 过错原则过错原则 二、明确四个方面二、明确四个方面 赔偿原则赔偿原

13、则 三、明确三种情形三、明确三种情形 不予赔偿的原则不予赔偿的原则 四、明确医方需履行的告知义务四、明确医方需履行的告知义务 五、明确紧急情况下医方需履行救治义务五、明确紧急情况下医方需履行救治义务 六、六、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷赔偿赔偿 七、明确病历管理、复制原则七、明确病历管理、复制原则 八、明确医方保密义务八、明确医方保密义务 九、明确医方不得过度检查九、明确医方不得过度检查 十、再次重申了医务人员合法权益受法律保护十、再次重申了医务人员合法权益受法律保护医学课件15侵权责任法 一、明确了三种情形过错原则：一、明确了三种情形过错原则：第第5858条：

14、患者有损害，因下列情形之一的，条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医学课件16侵权责任法 医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。医疗损害责任应当

15、适用过错责用何种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即承担，即“谁主张，谁举证谁主张，谁举证”。医学课件17侵权责任法 有专家学者将医疗损害责任分为：有专家学者将医疗损害责任分为：违反告知义务违反告知义务 适用过错推定责任原则；适用过错推定责任原则；医疗技术

16、损害责任医疗技术损害责任 适用归责原则适用有条适用归责原则适用有条件的过错推定原则；（医院等级）件的过错推定原则；（医院等级）医疗产品损害责任医疗产品损害责任 适用归责原则适用无过适用归责原则适用无过错责任原则。错责任原则。医学课件18侵权责任法 所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。比较各国的司法实践，大多数国家均采取比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，较，进而认定行为人有无

17、过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。面的合理性取决于这一标准本身的合理性。（胡晓翔）（胡晓翔）(中国卫生法学会理事中国卫生法学会理事)医学课件19侵权责任法“过失过失”的定义：的定义：辞海辞海解释：应当预见自己的行为可能发生危解释：应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是轻信能够避免

18、，以致发生了危害后果预见，但是轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过的，叫过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。现代汉语词典现代汉语词典解释：因疏忽而犯的错误。解释：因疏忽而犯的错误。“医疗过失行为医疗过失行为”即：即：医护人员在诊疗护理过程中应当预见自己的行为（正医护人员在诊疗护理过程中应当预见自己的行为（正常医疗行为除外如：手术、有创检查治疗、合理的药常医疗行为除外如：手术、有创检查治疗、合理的药物治疗）可能发生危害患者的结果，因为主观上的疏物治疗）可能发生危害患者的结果，因为主观上的疏忽

19、大意而没有预见或虽已预见，但是未采取防范措施，忽大意而没有预见或虽已预见，但是未采取防范措施，轻信能够避免，以致发生了不良后果。轻信能够避免，以致发生了不良后果。医学课件20侵权责任法 推定过错原则，应严格设定前提推定过错原则，应严格设定前提 ，侵权责任法侵权责任法设定的前提既有原则性的，也有具体的内容，设定的前提既有原则性的，也有具体的内容，5858条（一）就是原则性的，本条款涉及的范围较广，条（一）就是原则性的，本条款涉及的范围较广，其实与其实与医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二条是相同的第二条是相同的“是指医疗机构及其医务人员在医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理

20、法律、行政法活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。失造成患者人身损害的事故。”然而卫生管然而卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范究理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范究竟有多少，几乎无人讲清（竟有多少，几乎无人讲清（480多部）。多部）。医学课件21侵权责任法 其实其实5858条（二）（三）所表述的情形均违条（二）（三）所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。反法规及部门规章的禁止性规定。为什么单独列举出来，因为这是一个普遍为什么单独列举出来，因为这是一个普遍存在的问题。在鉴定实

21、践中几乎患者都提存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。出病历不真实。客观上讲客观上讲“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。料。”为的是什么？为的是什么？无非是掩盖事件真相无非是掩盖事件真相。医学课件22 例一例一 疑肠道肿瘤作肠镜特检：主刀资格合疑肠道肿瘤作肠镜特检：主刀资格合格、术前准备充分，操作严格按标准程序，格、术前准备充分，操作严格按标准程序，术前主刀的助手（无证）告知病情、检查目术前主刀的助手（无证）告知病情、检查目的和风险（包括穿孔并发症）、防范措施等的和风险（包括穿孔并发症）、

22、防范措施等及书面同意书，但术中因病变导致肠壁变薄及书面同意书，但术中因病变导致肠壁变薄发生穿孔。发生穿孔。有损害有损害+有过错（主刀未亲自对患者告知）有过错（主刀未亲自对患者告知）医学课件23 例二例二 某患儿住院十天，病情复杂，且危重，某患儿住院十天，病情复杂，且危重，诊断未确定，医治无效死亡诊断未确定，医治无效死亡有损害有损害 10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没有一次疑难危重病讨论记录没有一次疑难危重病讨论记录（违反核心（违反核心制度）制度）或缺主任查房或缺主任查房（违反三级查房制度）（违反三级查房制度）医学课件24 例三例三 一患者疑颅内感染，

23、临床上有轻中度一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而，检验科及时报告病房医师，而医师未按医师未按“应答标准应答标准”作出解释或复查或处作出解释或复查或处理（没有记录能证明），报告后理（没有记录能证明），报告后3小时，患小时，患者因呼吸又突然停止死亡。者因呼吸又突然停止死亡。有违反制度（临床危急值应答制度）有（死亡）损害有过错 推定医学课件25若医方举证若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然死亡损害与违反制度之间无必然因果关系因果关系.1.有颅压增高有颅压增高,脱水剂使用规范脱水剂使用规范;

24、2.按制度查房按制度查房,病情尚稳定病情尚稳定,有记录有记录,没有严重没有严重颅压增高表现颅压增高表现;3.关键是死亡抢救中关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管在气管插管时从气管内吸出食物残渣内吸出食物残渣.吸入呕吐物窒息导致死亡吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录有抢救病史记录)医学课件26例四例四 心肺复苏术没有打开气道之类的记录心肺复苏术没有打开气道之类的记录例五例五 抢救休克中没有用氧之类的记录抢救休克中没有用氧之类的记录医学课件27侵权责任法 侵权责任法侵权责任法虽然在形式上没有明确举证责任倒置，但虽然在形式上没有明确举证责任倒置，但是患者有损害，医疗机构只要存在第是患者有损害，医

25、疗机构只要存在第5858条所列举的三种情条所列举的三种情形，既推定医疗机构有过错，显然举证责任倒置没有被废形，既推定医疗机构有过错，显然举证责任倒置没有被废止。止。那么医疗机构就要举证自己不存在过错，或者需举证存在那么医疗机构就要举证自己不存在过错，或者需举证存在的过错与患者的过错与患者“伤害后果伤害后果”之间不存在因果关系。之间不存在因果关系。本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿，但是根据我本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿，但是根据我国现行司法实践国现行司法实践“过错赔偿原则过错赔偿原则”，实际上为赔偿打下了，实际上为赔偿打下了伏笔。伏笔。医学课件28侵权责任法 二、明确了四个方面赔

26、偿原则：二、明确了四个方面赔偿原则：过错赔偿过错赔偿 第第5454条规定：条规定：患者在诊疗活动中患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。的，由医疗机构承担赔偿责任。根据第根据第5454条的规定，那么第条的规定，那么第5858条所列举的条所列举的三种情形加第三种情形加第5 59 9条的规定内容就列入赔偿条的规定内容就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者错与患者“损害后果损害后果”之间没有因果关系。之间没有因果关系。医学课件29侵权责任法 然而医学上的因果关系有时是很难

27、区分的然而医学上的因果关系有时是很难区分的一种因果关系。一般情况下，规范的医疗一种因果关系。一般情况下，规范的医疗行为会有一个较好的医疗后果（具有普遍行为会有一个较好的医疗后果（具有普遍意义），但是并非所有规范的医疗行为都意义），但是并非所有规范的医疗行为都会有满意的效果（矛盾的特殊性）。会有满意的效果（矛盾的特殊性）。我们不仅需要研究普遍意义的因果关系，我们不仅需要研究普遍意义的因果关系，也要研究特殊意义的因果关系。也要研究特殊意义的因果关系。医学课件30侵权责任法违反医疗规范过失行为的三种后果：违反医疗规范过失行为的三种后果：1.1.直接导致患者的损害后果；直接导致患者的损害后果；2.2.

28、间接导致患者损害后果的发生；间接导致患者损害后果的发生；3.3.也可能根本就与患者的损害后果无因果也可能根本就与患者的损害后果无因果关系。从而产生三种法律后果关系。从而产生三种法律后果 构成医疗构成医疗事故（后果须达到事故（后果须达到分级标准分级标准所规定的所规定的等级）；等级）；可能构成医疗事故；可能构成医疗事故；不构不构成医疗事故。成医疗事故。规范的医疗行为，但是疗效不满意则是天规范的医疗行为，但是疗效不满意则是天天都发生的，原因也是多方面的。天都发生的，原因也是多方面的。医学课件31侵权责任法 在医疗事故技术鉴定实践中因误诊导致的争议，在医疗事故技术鉴定实践中因误诊导致的争议，虽然没有进

29、行统计，但占据了很大的比例。不规虽然没有进行统计，但占据了很大的比例。不规范的诊疗行为可能导致误诊，例如一患者上呼吸范的诊疗行为可能导致误诊，例如一患者上呼吸道感染、咯血，接诊医师没有进一步排查，仅凭道感染、咯血，接诊医师没有进一步排查，仅凭经验认为是老慢支，进行抗感染治疗无好转，三经验认为是老慢支，进行抗感染治疗无好转，三个月后被查出系肺癌，患者认为延误了所谓个月后被查出系肺癌，患者认为延误了所谓“最最佳佳”治疗时机，治疗时机，“损害后果损害后果”应当由医疗机构承应当由医疗机构承担。如果该接诊医师规范了诊疗行为，该做的检担。如果该接诊医师规范了诊疗行为，该做的检查做了，仍然不能确诊患者是肺癌

30、，继续按照抗查做了，仍然不能确诊患者是肺癌，继续按照抗感染治疗，所谓的感染治疗，所谓的“损害后果损害后果”究竟应当谁来承究竟应当谁来承担，客观上讲规范的诊疗行为也不能杜绝误诊的担，客观上讲规范的诊疗行为也不能杜绝误诊的发生。发生。医学课件32侵权责任法 误诊是否就等同于过失？误诊是否就一定误诊是否就等同于过失？误诊是否就一定导致导致“损害后果损害后果”的发生？不能一概而论，的发生？不能一概而论，应当具体问题具体分析，一般来讲这种所应当具体问题具体分析，一般来讲这种所谓的谓的“损害后果损害后果”是患者自身存在的，只是患者自身存在的，只不过是早发现迟发现而已。不过是早发现迟发现而已。侵权责任法侵权

31、责任法颁布后，告诫广大医务人员应当做的基本颁布后，告诫广大医务人员应当做的基本检查一定要做；有意义可选择的检查在知检查一定要做；有意义可选择的检查在知情同意的情况下做；不必要的检查千万别情同意的情况下做；不必要的检查千万别做，万万不可凭着老经验下诊断。做，万万不可凭着老经验下诊断。医学课件33侵权责任法三、明确了三种情形不予赔偿的原则三、明确了三种情形不予赔偿的原则 第第6060条：条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；行符

32、合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医学课件34 例二例二 中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡1.指征充分明确，无更为安全的替代检查方案指征充分明确，无更为安全的替代检查方案2.操作者获该技术资格准入操作者获该技术资格准入3

33、.该技术有明确的操作规范、风险及防范措施该技术有明确的操作规范、风险及防范措施4.操作时没有违反规范操作时没有违反规范5.术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书6.发生损害后医方的抢救措施及时、正确发生损害后医方的抢救措施及时、正确7.上述医疗行为均有完整记录，证实无过错上述医疗行为均有完整记录，证实无过错-无过错无过错不承担责任不承担责任 根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明医根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明医院有过错并且造成了其相应的损害后果，表明院有过错并且造成了其相应的损害后果，表明患方在患方在医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加

34、。医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加。医学课件35侵权责任法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第3333条规定：条规定：下列情形之一的不属于医疗事故：下列情形之一的不属于医疗事故：1 1、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成、紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的；不良后果的；2 2、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；、病情异常、体质特殊而发生的医疗意外；3 3、现有医学科学条件无法预料或防范的不良、现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果；后果；医学课件36侵权责任法4 4、无过错输血造成不良后果的；、无过错输血造成不良后果的；5 5、因患方延误诊疗导致不良后果的；、因患方延

35、误诊疗导致不良后果的；6 6、因不可抗力造成不良后果的。、因不可抗力造成不良后果的。医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第4949条规定：条规定：“不属不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”显显然这一规定与然这一规定与侵权责任法侵权责任法规定相悖。规定相悖。当法规当法规与法律相悖时，应当服从上位法，这是法律适用与法律相悖时，应当服从上位法，这是法律适用原则。原则。医学课件37侵权责任法患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理患方不配合治疗，但是医方有过错。如何理解第解第6060条中：条中：“患者或者其近亲属不配合患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗

36、规范的诊疗；医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；前款第一项情形中，医疗机构及其医务人前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。任。”患方不配合显然错不在医方，那么医疗机患方不配合显然错不在医方，那么医疗机构的过错究竟在哪里？似乎很矛盾让人看构的过错究竟在哪里？似乎很矛盾让人看不懂，其实这里又给医疗机构设了一个套，不懂，其实这里又给医疗机构设了一个套，为第为第5555条规定的实施打下伏笔。条规定的实施打下伏笔。医学课件38侵权责任法 告知与知情同意四、明确了医方需履行的告知义务四、明确了医方需履行的告知义务 第第5555条：条：医务人

37、员在诊疗活动中应当向患医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。其书面同意。本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以本条款对实施手术、特殊检查、特殊治疗以及告知内容作出了明确规定。及告知内容作出了明确规定。医学课件39侵权责任法 告知与知情同意

38、 知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一，其基本内容是，临床医师在为病人作准则之一，其基本内容是，临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思

39、熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其经深思熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。的诊治方案。医学课件40侵权责任法 告知与知情同意 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第1111条规定：条规定：“在在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对

40、患者产生不利后果。当避免对患者产生不利后果。”医疗事故处理条例医疗事故处理条例中所述的中所述的“如实如实”至少包含至少包含“真实真实”和和“完整完整”两层含义。两层含义。医学课件41侵权责任法 告知与知情同意“真实真实”的歧义不多容易做到，而如何落的歧义不多容易做到，而如何落实告知的实告知的“完整完整”则是很难做到的，就必则是很难做到的，就必须事先明确一个范围、界限，否则，就必须事先明确一个范围、界限，否则，就必定会产生无谓的争端。任何手术、特殊检定会产生无谓的争端。任何手术、特殊检查、特殊治疗都具有一定的风险，不如实查、特殊治疗都具有一定的风险，不如实告知不行，一旦如实告知，患者就有可能告知

41、不行，一旦如实告知，患者就有可能放弃手术、检查和治疗，不可避免地对患放弃手术、检查和治疗，不可避免地对患者产生不利后果，因此告知的技巧、艺术者产生不利后果，因此告知的技巧、艺术显得极为重要。显得极为重要。医学课件42侵权责任法 告知与知情同意 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者签署同意书的，由患者的法定代理人

42、或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。医学课件43侵权责任法 告知与知情同意 关于告知是一个非常复杂的问题，由于医关于告知是一个非常复杂的问题，由于医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实写的很清楚，患方硬是说不懂，没有如实告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不详，这里提示我们在是不是就等于告知不详，这里提示我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必要通俗易懂，告知的时间一定要充分，必须取得其书面同意

43、。在履行告知义务时，须取得其书面同意。在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原则，尽量避免对患应当遵循保护性医疗原则，尽量避免对患者产生不利后果。者产生不利后果。医学课件44 特别在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医特别在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医务人员应当向患者说明务人员应当向患者说明“替代医疗方案替代医疗方案”这一点这一点过去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个过去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个方案供病人选择）方案供病人选择）两害取其轻两害取其轻 否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机会为由提出诉讼，对医疗机构带来麻烦会为由提出

44、诉讼，对医疗机构带来麻烦医学课件45医患沟通的时机患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通（1）患者病情变化时；（2）有创检查及有风险处置前；（3）变更主要治疗方案时；（4）特殊检查、贵 重药品使用前；（5）发生欠费且影响患者治疗时；（6）危、急、重症患者疾病变化时；（7）术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；（9）输血或使用血液制品前 (10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前医学课件46侵权责任法 告知与知情同意 例如：例如：病危病重通知书病危病重通知书 特殊检查诊疗同意书特殊检查诊疗同意书 术前同意书术前同意书 麻醉前同意书麻醉前同意书 输血输血同意书同意书

45、 授权委托书授权委托书 医学课件47例一例一 患者因冠状动脉狭窄安装支架后患者因冠状动脉狭窄安装支架后,医生对医生对使用抗凝药物及定期测抗凝药物水平有关事使用抗凝药物及定期测抗凝药物水平有关事项告知不清发生纠纷项告知不清发生纠纷.例二例二 骨折复位后骨折复位后,医生对适度运动和制动告知医生对适度运动和制动告知不清引发的纠纷不清引发的纠纷.例三例三 右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提出方案，化疗后手术切除，为防止癌细师提出方案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两侧均行胞转移且两侧均行“腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫”，但，但该清扫手术并发症可能发生双臂淋巴水

46、肿，该清扫手术并发症可能发生双臂淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤其对左侧是否非作术前该风险告知不清，尤其对左侧是否非作“淋巴清扫淋巴清扫”使患者没有选择的机会，术后使患者没有选择的机会，术后果真发生并发症（世界难题，很难治疗）果真发生并发症（世界难题，很难治疗）结果导致双手几乎结果导致双手几乎“残废残废”（端盆水都困难）（端盆水都困难）医学课件48侵权责任法 告知与知情同意 因此，告知主体要合格；告知时间要充分；因此，告知主体要合格；告知时间要充分；告知艺术要体现；告知记录要到位；只写告知艺术要体现；告知记录要到位；只写“后果自负后果自负”等于没有告知。医生应写明：等于没有告知。医生应写明：“

47、因为怀疑患者有可能是某某病变，建议因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果。患方已获知的其他可能出现的不良后果。患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。果。”（刘三源）（刘三源）医学课件49侵权责任法 告知与知情同意 我们以上仅从医疗机构及其医务人员必须我们以上仅从医疗机构及其医务人员必须履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通

48、问履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通问题，其实在诊疗活动中，所谓沟通不仅仅题，其实在诊疗活动中，所谓沟通不仅仅是医患沟通，还须加强医医之间、医护之是医患沟通，还须加强医医之间、医护之间的沟通，以及科室之间、医院之间的沟间的沟通，以及科室之间、医院之间的沟通，将医患纠纷消灭在萌芽状态之中。通，将医患纠纷消灭在萌芽状态之中。医学课件50侵权责任法五、明确了医方需履行救治义务五、明确了医方需履行救治义务 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可

49、以立即实施相负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。应的医疗措施。实际上赋予了医疗机构在紧急情况下实际上赋予了医疗机构在紧急情况下“经医疗机经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施相应的医疗措施。”的权力。从另外一个侧面来的权力。从另外一个侧面来讲，法律赋予了医疗具有强制力这一说。讲，法律赋予了医疗具有强制力这一说。知情同意签字是必须履行的法定程序，但在紧急知情同意签字是必须履行的法定程序，但在紧急情况下医疗具有强制力情况下医疗具有强制力-北京朝阳医院产妇事件北京朝阳医院产妇事件。医学课件51 20102010年

50、年1 1月月2222日卫生部颁布的日卫生部颁布的病历书写基病历书写基本规范本规范第十条第十条 ：对需取得患者书面同对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。构负责