《流行病学》课件第十一章 循证医学.pptx

1、主要内容第一节 循证医学的产生和发展第二节 循证医学实践第三节 系统综述第一节循证医学基础 循证医学的产生和发展 循证医学的概念 循证医学的证据 循证医学的应用 一、循证医学的发展史 古典流行病学的发展古典流行病学的发展 临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起 循证医学的诞生循证医学的诞生John Snow(1813 1858)1、古典流行病学伦敦宽街的霍乱流行的调查2、临床流行病学的崛起、临床流行病学的崛起治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰治疗的非特异安慰作用作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间年龄、性别等影响转归的

2、因素年龄、性别等影响转归的因素的作用的作用随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准l 随机分组(random allocation)l 分组隐匿（allocation concealment）l 安慰对照(placebo control)l 盲法(blinding or masking)l 维持原随机分组分析（intention to treat analysis）l 适当的样本量随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 （randomized controlled clinical trials）l1948年 世界上第一个RCT诞生l1950年

3、代 方法学上进一步完善l1960年代 开始应用于临床各个学科l1970年代 已完成大量随机临床试验1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(Iain Chalmers)医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误l 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年l 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥l Beta胡萝卜素用于预防心脏病l 维他命E用于预防肺癌 这些研究的重要启示这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的

4、临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)3、循证医学的诞生、循证医学的诞生大卫大卫萨基特

5、萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首英国牛津大学循证医学中心首任主任任主任l1998.7.4 英国财经时报(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想l2001.9.9 纽约时报(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命l2002.8.4 美国华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学

6、将通过：促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源二、循证医学的概念 狭义的概念：早期的循证医学重新定义的循证医学 广义的概念1、早期循证医学的概念、早期循证医学的概念鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。进行临床实践。2、重新定义循证医学、重新定义循证医学循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证现有最好的研究证据据制定

7、关于制定关于个体病人个体病人的诊治方案。的诊治方案。3、广义的循证医学、广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证

8、据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制循证医学需要的大环境循证医学需要的大环境三、循证医学的证据 证据的定义 证据的分类 证据的来源 证据的分级 证据的应用证明医学中各种事件真实性的事实，即各种医学科学研究及其成果。证据是循证医学的关键点。（一）证据的含义（一）证据的含义证据的分类研究方法研究内容用户需求获取渠道 病因研究证据诊断研究证据预防研究证据治疗研究证据预后研究证据其他医学研究证据 证据的来源主要包括：数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网站资源、杂志、会议文献以及在研和（或）未发表的临床试验等。证据的分级图图2 关于干预效果研究的

9、证据分级关于干预效果研究的证据分级 表表11-3 GRADE证据质量和推荐强度的分级标准证据质量和推荐强度的分级标准证据质量的分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果（及效应大小的价值）低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果极低质量如何疗效评估结果都很不确定建议的推荐强度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当（引自：陈耀龙，李幼平，杜亮，等 中国循证医学杂志，2008,8（2）：127-133）证据的应用可实施循证医学的领域可实施循

10、证医学的领域（一）临床决策分析（二）病因及危险因素分析（三）卫生经济学证据的评价（四）卫生技术评估（五）循证医疗卫生保健证据的应用11-2 33循证决策三要素循证决策三要素证据不等于决策！证据不等于决策！第二节 循证医学实践主要内容 一、概念 二、循证实践的五部曲一、概念 人们应用循证的原则和理念去查找、评价有关证据的过程，即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个（实践的）过程 二、循证实践的五部曲提出问题 全面检索查找证据 严格评价证据得出结论，应用证据科学决策 后效评价 二、循证实践的五部曲（一）提出问题：PICOS/PECOS格式将研究问题结构化，即：病人或人群（patient/popula

11、tion）指病人所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征；干预（intervention）或暴露（expose）；对照（comparator）：研究结果（outcome）；研究设计（setting）5个要素。（三）证据评价证据评价的基本要素 内部真实性重要性适用性。（五）后效评价包括自我评价和效果评价两个部分。1自我评价 在循证医学实践中，最重要的评价方式就是对于循证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价 2循证实践的效果评价 循证实践经过上述几个步骤的自我评价之后，循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认识。主要包括：（1）医疗卫生实践质量是否得到了改善（2）多少医疗卫生实践有证可

12、循第三节系统综述第三节系统综述meta分析或系统综述分析或系统综述 meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法回答三个问题：定性结论 定量结论 在什么病人或条件下疗效更大一、基本概念一、基本概念系统综述（系统综述（systematic review，SR）：针对某个主）：针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。定的标准化方法。系统综述基本内容系统综述基本内容清楚地表明题目和目的清

13、楚地表明题目和目的采用综合检索策略采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因如果可能使用如果可能使用 meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果meta分析（分析（meta-analysis，MA）：一类统计方法，用来比较和综合）：一类统计方法，

14、用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。义，取决于这些研究是否满足特定的条件。系统综述和系统综述和metameta分析的关系：分析的关系：l 定量的系统综述：使用了定量的系统综述：使用了meta分析对资料进行定量合并分析对资料进行定量合并l 定性的系统综述：未使用定性的系统综述：未使用meta分析对资料进行定量合并分析对资料进行定量合并进行系统综述和进行系统综述和meta分析的意义分析的意义 l整合海量信息整合海量信息l有助于克服传统文献综述的缺陷有助于克服传统文献综

15、述的缺陷 l帮助临床医生或医疗卫生决策者作出科学决策帮助临床医生或医疗卫生决策者作出科学决策 l为制定疾病防制策略和措施提供科学依据为制定疾病防制策略和措施提供科学依据二、二、步骤和方法步骤和方法选题和研究方案的制定选题和研究方案的制定检索和收集原始文献检索和收集原始文献 根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究文献评价文献评价建立数据库建立数据库汇总结果汇总结果 总结报告总结报告 （一）选题和研究方案的制定确定研究问题确定研究问题采用采用PICO格式将研究问题结构化：格式将研究问题结构化：即确定研究对象（即确定研究对象（participants）的特征、干预措施（）的特征、干预措

16、施（intervention）、与什么进行比较）、与什么进行比较（comparison）和观察的结局指标（）和观察的结局指标（outcome）对象对象 P干预干预 I比较比较 C结局结局 O心肌梗塞患者心肌梗塞患者阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂非致死性心肌非致死性心肌梗死的发梗死的发生情况生情况实例：实例：阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。选题和研究方案的制定选题和研究方案的制定l选题、立题的依据；选题、立题的依据；l系统综述的目的；系统综述的目的；l纳入原始研究的标准；纳入原始研究的标准；l检索策略；检索策略；l系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结

17、果分析；系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析；l其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播等。播等。（二）检索和收集原始文献 根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合制定综合检索策略制定综合检索策略 （三）根据入选标准选择合格的研究纳入排除标准的制定纳入排除标准的制定 对对P、I、C、O四个要素做进一步的界定四个要素做进一步的界定 入选标准：入选标准：1）RCT；2）静脉使用硫酸镁作为干预措施；）静脉使用硫酸镁作为干预措施；3）安慰剂作为）安慰剂

18、作为对照；对照；4）研究结果为）研究结果为35天内的病死率。天内的病死率。排除口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为心肌梗死后排除口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为心肌梗死后35天以后的病死率或者非天以后的病死率或者非RCT的文献资料均不能纳入。的文献资料均不能纳入。拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。实例：实例：根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究文献的筛选文献的筛选 l 初筛：题目、摘要阅读初筛：题目、摘要阅读l 精读：全文阅读精读：全文阅读l 联系作者：获取文献报告不全

19、面的信息联系作者：获取文献报告不全面的信息l 至少有至少有2名评价者独立选择名评价者独立选择l 出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁 （四）文献质量评估质量评价的质量评价的作用作用 l 作为纳入评价研究的选择标准；作为纳入评价研究的选择标准；l 探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；l 在在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；l作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；l为将来的研究提出建议。为将来的

20、研究提出建议。（五）建立数据库摘录表内容摘录表内容 l 原始研究的一般资料原始研究的一般资料l 计算总效应值的有关数据计算总效应值的有关数据l 原始研究的临床特征原始研究的临床特征l 方法学质量方法学质量实例实例 （1）研究对象的特征，包括样本量、国家、年龄、性别、目标肾病的情况；（）研究对象的特征，包括样本量、国家、年龄、性别、目标肾病的情况；（2）研究设计）研究设计的特征，包括的特征，包括n3 LCPUFA补充剂的剂量和疗程；（补充剂的剂量和疗程；（3）尿蛋白排泄的测量值；（）尿蛋白排泄的测量值；（4）肾小球）肾小球滤过率滤过率 GFR或或eGFR 注意事项注意事项 l 确定是否使用盲法摘

21、录确定是否使用盲法摘录 l 选用合适的软件选用合适的软件l 统一数据单位统一数据单位l 双录入核查双录入核查l 不一致地方由双方讨论或第三方仲裁不一致地方由双方讨论或第三方仲裁1、计算各入选研究的效应大小 2、定性或定量分析3、偏倚及其检查（六）汇总分析定性分析定性分析 l 通过表格进行描述通过表格进行描述l 描述内容包括研究设计和描述内容包括研究设计和PICO特点特点l 比较不同研究间的特点是否相似比较不同研究间的特点是否相似l 如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总结果如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总结果异质性检验异质性检验 l 异质性异质性(heterogeneity)的来源：的来

22、源：l 根据异质性大小选择模型根据异质性大小选择模型临床异质性；临床异质性；方法学异质性；方法学异质性；统计学异质性。统计学异质性。异质性检验异质性检验P0.1，I225%，采用固定效应模型采用固定效应模型（fix-effect model）异质性检验异质性检验P0.1，25%I2 50%，采用随机效应模型（采用随机效应模型（random-effects model）metameta分析分析 l 统计学本质：加权平均统计学本质：加权平均l 效应量和模型的选择效应量和模型的选择资料类型资料类型合并统计效应指标合并统计效应指标RevMan软件中的软件中的统计学模型统计学模型固定效应模型固定效应模型

23、随机效应模型随机效应模型二值计数资料二值计数资料比值比（比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）Peto Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）危险比（危险比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）危险差（危险差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）连续计量

24、资料连续计量资料权重均数差（权重均数差（WMD）inverse variance（IV）inverse variance（IV）标化均数差（标化均数差（SMD）inverse variance（IV）inverse variance（IV）时间时间-事件资料事件资料比值比比值比/危险比（危险比（OR/HR）Peto无无方差倒数方差倒数使用者自定义使用者自定义inverse variance（IV）inverse variance（IV）表表19-4 RevMan软件中可用软件中可用meta分析分析敏感性分析和亚组分析敏感性分析和亚组分析 l 目的：探索异质性来源目的：探索异质性来源l 敏感性分

25、析（敏感性分析（sensitivity analysis）：通常是采用剔除具有某种特点）：通常是采用剔除具有某种特点的研究后再进行分析的方法。这些特点是可能影响合并结果的因素，的研究后再进行分析的方法。这些特点是可能影响合并结果的因素，如方法学质量低、小样本量、未采取盲法等。如方法学质量低、小样本量、未采取盲法等。l 亚组分析（亚组分析（subgroup analysis）：针对不同研究特征进行资料的分）：针对不同研究特征进行资料的分析，在方案制定阶段就应该确定哪些亚组分析。析，在方案制定阶段就应该确定哪些亚组分析。偏倚及其检查偏倚的种类偏倚的种类发表偏倚发表偏倚 l 定义：具有统计学显著性意

26、义的研究结果较无显著性意义和无效的结定义：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。果被报告和发表的可能性更大。l 减少发表偏倚的方法减少发表偏倚的方法RCT注册；注册；多种途径检索；多种途径检索；检测发表偏倚的统计学方法。检测发表偏倚的统计学方法。偏倚的种类偏倚的种类定位偏倚定位偏倚 l 定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚献定位中的

27、偏倚 。l 类型：英语偏倚、文献库偏倚类型：英语偏倚、文献库偏倚其他偏倚其他偏倚 l 引用偏倚引用偏倚l 多次发表偏倚多次发表偏倚l 有偏倚的入选标准有偏倚的入选标准偏倚的检查偏倚的检查漏斗图（漏斗图（funnel plots）l以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图l漏斗图分析就是根据图形的不对称程度判断漏斗图分析就是根据图形的不对称程度判断meta分析中偏倚有无的分析中偏倚有无的一种简单方法一种简单方法l如果如果meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗漏斗”；反；

28、反之，如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在之，如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在 lEgger检验检验 SND=a+bprecision SND=OR/SE precision=1/SE 检验检验a与与0之间的差异在统计学上之间的差异在统计学上有无显著性有无显著性 l漏斗图不对称的原因：纳入的试验总体质量较差、样本量较小、试验漏斗图不对称的原因：纳入的试验总体质量较差、样本量较小、试验数较少（机遇的作用）、或干预措施的变异性过大数较少（机遇的作用）、或干预措施的变异性过大 针灸治疗中风的针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析个试验的漏斗图分析（Tang TL,Zhan SY,BMJ

29、.1999,319:160-161）漏斗图漏斗图 失安全系数失安全系数 l定义：定义：meta分析的结果中需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转。分析的结果中需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转。P为为0.05和和0.01时的失安全数计算公式：时的失安全数计算公式：l公式中公式中S为研究个数，为研究个数，Z为各独立研究的为各独立研究的Z值。失安全数越大，说明值。失安全数越大，说明meta分析分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。SZNfs205.0)64.1(SZNfs201.0)33.2(（七）总结报告和结果解释 森林图（森林图（forest plotsforest plots）系统综述和系统综述和meta分析优先报告的条目（分析优先报告的条目（PRISMA）图11-5 Meta分析森林图（八）更新系统评价系统评价的更新是指在系统评价发表以后，应定期收集新的原始研究，一般每隔2年按前述步骤重新进行分析、合成和评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。四、系统综述的评价真实性重要性实用性