高危孕产妇管理规范多学科联合救治MDT死亡个案月报死亡病例评审建立信息台账和共享制度三甲资料.docx

1、高危孕产妇管理规范制度三甲资料目录十六、危急重症孕产妇多学科联合救治（MDT）制度十七、建立应急预案制度十八、建立信息台账和共享制度十九、孕产妇死亡个案月报制度二十、孕产妇死亡病例评审制度十六、危急重症孕产妇多学科联合救治（MDT）制度（一）承担危急重症孕产妇和新生儿救治任务的各二级及以上综合医院、妇幼保健院、妇产医院和中医医院，特别是各级孕产妇危急重症救治中心应常规建立院内危急重症孕产妇和新生儿多学科联合救治制度，明确发起方式、组织管理、相关科室责任、救治流程以及优先措施，努力提高救治成功率，最大限度控制和降低死亡率。（二）已经明确诊断并需要及时救治的危急重症孕产妇或新生儿转诊或就诊来院后，

2、相关接诊科室立即开通绿色通道，采取有针对性的救治措施，同时报告科室负责人（或在场上一级医师）。科室负责人或上一级医师亲临现场及时作出判断后，立即向救治机构医务部门负责人或救治机构分管负责人报告，根据需要提出启动多学科联合救治要求，同时采取有针对性救治措施。（三）医务部门负责人或救治机构分管负责人根据接诊科室请求，立即启动多学科联合救治模式。（四）对妊娠风险评估结果为“橙色”及以上、病情危急、有生命危险的，应立即通知妇产科或新生儿科主要业务骨干立即到场主持救治，并要求对救治对象的主要合并症和并发症作出判断；根据判断结果和临床需要，及时通知心血管、呼吸科、内分泌科、血液科、ICU等相关科室副主任职

3、称及以上专家到场参与救治，并成立临床救治临时专家组，指定专业适宜、经验丰富、责任心强的专家担任组长全面负责救治；通知本机构检验、影像、输血、手术、麻醉、后勤等科室待命，随时提供服务；遇羊水栓塞等严重紧急情况时，救治机构主要负责人或分管负责人必须到场协调救治；需要请上级救治机构专家会诊的，及时请会诊，必要时报请卫生计生行政部门协助商请相关专家会诊。（五）对妊娠风险评估结果为“橙色”及以下、尚无生命危险的，主要由接诊科室负责救治，并根据合并症或并发症，由救治机构医务部门及时安排相关科室专家进行会诊，联合制定救治方案。（六）多学科联合救治过程应规范记录于病历，以备查考。（七）将危急重症孕产妇和新生儿

4、多学科联合救治制度建立和落实情况纳入相关救治机构等级医院评审内容。十七、建立应急预案制度（一）各级卫生计生行政部门应制定辖区孕产妇危急重症救治工作的总体应急预案，包括应对原则、组织指挥机制、预警分级和事件分级标准、信息报告要求、分级响应及响应行动、应急保障措施等。（二）各级孕产妇危急重症救治中心、助产机构等相关机构要制定孕产妇危急重症救治应急预案，明确突发情况的处理措施，加强孕产妇危急重症风险防控。（三）制定应急预案时应考虑本地区、本单位、本部门的工作实际，结合当地孕产妇和新生儿疾病谱，具有可操作性并及时调整更新，加强与院前急救、血液供应等机构的联系，努力提高应急工作效率。（四）建立应急预案定

5、期演练制度，对与应急预案实施密切相关的管理人员和专业人员等组织开展应急预案培训，不断增强医务人员应急能力。十八、建立信息台账和共享制度（一）各级卫生计生行政部门要通过信息化手段，建立高危孕产妇相关信息台账，动态掌握辖区内高危孕产妇管理和服务资源利用情况，指导做好高危孕产妇专案管理和定点救治。（二）各相关机构对就诊的所有高危孕产妇（包括非责任范围的）建立高危孕产妇信息台账，详细记录孕产妇基本信息、妊娠风险评估情况和诊疗信息，机构外转入来的孕产妇还应记录转诊机构相关信息（如转诊时间、机构名称、交接人姓名等），便于对孕产妇整个诊疗过程进行追踪溯源，确保对危重孕产妇的全程监护。（三）各相关机构应每月检

6、查高危孕产妇信息台账，并做好检查记录，上下级助产机构定期或随时核对高危孕产妇信息台账，发现问题及时纠正、完善和补充。（四）有条件的地区通过信息化手段加强高危孕产妇信息共享，保障高危孕产妇及时获得救治。十九、孕产妇死亡个案月报制度（一）各级卫生计生行政部门要建立孕产妇死亡个案月报制度，明确报送主体责任，加强工作协调和督促，保障信息畅通和准确。（二）报告对象为发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案，孕产妇死亡是指妇女在妊娠期至妊娠结束后42天以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡，不包括意外事故造成的死亡。（三）各医疗机构要2个工作日内将孕产妇死亡信息报告辖区县级妇幼保健机构，

7、县级妇幼保健机构要指定专人负责信息收集、审核报送工作，定期加强信息数据的质控和指导，省妇幼保健院负责全省孕产妇死亡个案信息管理、数据质控、分析利用和人员培训等工作。（四）对于自动放弃治疗出院的孕产妇，医疗机构应在出院当日通报本辖区县级妇幼保健机构，若属于流动孕产妇，医疗机构所在的辖区县级妇幼保健机构应当及时通报孕产妇户口（或常住地）所在的县级妇幼保健机构，以便跟踪收集个案信息。（五）在医疗卫生机构外发生的孕产妇死亡，由发生地所在的县级妇幼保健机构负责信息收集和报告。（六）县级妇幼保健机构接到报告后，及时组织专人到与孕产妇死亡发生的医疗卫生机构和相关地方，核查确认属于孕产妇死亡情况的，填写死亡报

8、告卡及调查附卷，写出病历摘要或死亡调查小结，并于当月内在省妇幼卫生信息管理系统中报告孕产妇死亡个案信息。（七）各医疗卫生机构负责对本院发生的孕产妇死亡进行上报工作，要求上报的孕产妇死亡相关信息资料具体、真实、实事求是，应在规定时间内主动上报，不得迟报、漏报、瞒报。（八）各地要加强孕产妇死亡信息数据质控，省级、市级每个季度开展不少于1次数据质控工作，县级每个月开展数据质控工作，确保孕产妇死亡信息数据报送的真实、及时、准确和完整。（九）建立孕产妇死亡信息报送质量通报制度，医疗卫生机构要配合县级妇幼保健机构做好孕产妇死亡个案信息收集工作，不得以任何原因拒报、迟报孕产妇死亡信息，对于漏报、瞒报孕产妇死

9、亡的医疗卫生机构和地区，将予以通报批评，并严肃追究相关责任人责任。二十、孕产妇死亡病例评审制度（一）各级卫生计生行政部门要建立孕产妇死亡病例评审制度，明确死亡评审程序，对每个孕产妇死亡病例实施评审制度。（二）原则上对于每例孕产妇死亡个案，所属机构及县级卫生计生行政部门7个工作日内完成自评和县级评审；市级卫生计生委组织对口省级、市级危急重症救治中心专家14个工作日内在孕产妇死亡机构完成评审，并及时将评审结果报送省妇幼保健院；省卫生计生委每半年组织1次全省孕产妇死亡病例评审。（三）孕产妇死亡评审工作要按照国家和省关于孕产妇死亡评审相关要求，规范开展。（四）孕产妇死亡评审专家组应由多学科、多部门的具有副主任及以上职称的专家组成。多学科包括：产科、麻醉科、ICU、内科、外科、急诊科、护理、药剂、新生儿科等；多部门包括：卫生计生、信息统计、交通、公安、财政、妇女儿童主管部门和民政等部门；若死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。（五）孕产妇死亡评审要坚持保密原则、少数服从多数原则、相关学科参评原则和回避原则，评审结论不作为医疗事故鉴定和法律诉讼的依据。（六）孕产妇死亡评审过程要有规范记录，以备查考。