评分系统在急诊中应用急诊科肖晨课件.ppt

1、急诊危重病情评价与预后预测急诊危重病情评价与预后预测 评分系统在急诊病情评估中的应用?病情评分的概念和意义?常用评分的分类?急诊危重症识别?急诊常用危重症评分介绍?急诊危重症评分的选择 摘要 危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价 危重症评分的临床意义 1.评价患者病情严重程度和预测患者预后 2.评价治疗效果，调整治疗方案和策略 3.指导临床治疗方案和治疗时机的选择 4.预测患者住院时间和医疗费用 5.合理配置医疗资源 危重症评分的临床效能?敏感性?特异性?准确性?预测阳性率?预测阴性率 危

2、重症评分的分类 一以生理状况异常为指标的评分系统 二 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 危重症评分的分类 二以解剖部位为标准的评分系统 三 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 四 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 危重症评分的分类 三组合式评分系统 四 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，五 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人 危重症评分的分类 四以症状综合征疾病为标准的评分系统 五 适用范围局限 濒死患者 危重患者 有生命危险 暂无生命危险 急症患者 非急症患者 病情分类?急诊最危重患者?特征：血压测不出或降低?脉搏消失或微弱?呼吸慢且

3、不规则?瞳孔散大，对光反射消失?心脏骤停、各种疾病晚期等?濒死患者?生命体征不平稳，非濒临死亡?严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等?需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化 危重患者?急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险?、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等?具有潜在生命危险，不可掉以轻心 急症患者?生命体征平稳，一般情况好?上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等?先诊断后治疗，可稍缓处理 非急症患者?疾病的严重程度与预后关系密切?客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病

4、的诊断、治疗进行评判?对可预防性死亡的救治十分重要?合理发挥抢救室的抢救功能?全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷 病情评估的意义 急诊特点与评分指标要求急诊特点与评分指标要求 急诊的特点 接诊时间短 检查项目少 病因诊断不一定明确 病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克 评分指标的要求 数据相对容易获得 评价客观 适用面广 方便记忆 方便计算 为什么要在急诊应用危重病评分 统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，提高急救水平和效率 急诊医生的一种良好的自我保

5、护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐 急诊危重症评分要求?高敏感度、高特异性理想？有没有？?高敏感度、低特异性轻症重判?低敏感度、高特异性重症轻判?低敏感度、低特异性舍弃！19 19 早期预警评分和改良早期预警评分 分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 分 需要紧急处理或收入专科病房、监护治疗 的最佳截断点 分,死亡危险明显增加需住接受治疗?男性，岁，胸痛来诊?既往高血压史。?来诊呼吸次分，心率次分?血压,体温?评估：呼吸分，心率分，血压分，体温 分，总分分?去向：，确诊为主动脉夹层 21 p 快速急性生理评分 p 快速急诊内科评分 p 适用范围：岁以上成人 p

6、 临床应用：评价院前转运的风险 p 急诊非创伤病人病情的评价 p 包括：血压、呼吸、脉搏、个参数 p 每个参数赋值分，总分分 p 包括：年龄和指氧饱和度 个参数 p 每参数赋值分，总分分 与 22 急诊潜在危重病评分系统 与 23 23 与 24 p 评分系统经历了 个发展阶段 p 即 p 最为常用 p 由急性生理学评分、年龄和患病前的慢性健康状 p 况个部分组成，总分值为 分 p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 p 适用于、急诊 评分 急性生理学评分标准（）急性生理学评分标准（）分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度（）36.038.4 34.035.9 38.538.9

7、32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压(kPa)9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率（次/min）70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 （次/min）12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kPa)(A-a)DO2(kPa)9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 pH 或HCO3(mmol/L)7.337.

8、49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 分 值 参数 0 1 2 3 4 7.血清钠（mmol/L）130149 150154 120129 155159 111119 160179 110 180 8.血清钾（mmol/L）3.55.4 3.03.4 5.55.9 2.52.9 6.06.9 2.5 7.0 9.血清肌酐(mol/L)53.04123.76 53.04 132.6167.96 176.80300.56 309

9、.40 10.白细胞比容 0.300.45 0.460.49 0.200.29 0.500.59 0.20 0.60 11.白细胞计数（109/L）3.014.9 15.019.9 1.02.9 20.039.9 1.0 40.0 12.Glasgow 昏迷评分 等于 15 减去实际 GCS 分值 注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（）浓度代替动脉血；时只记录（-），时只记录；急性肾功能衰竭时分值加倍。急性生理学评分标准（）急性生理学评分标准（）27 格拉斯哥昏迷量表 计 分 项 目 反 应 计 分 睁眼反应 自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 语言反应 言语正常 言语不当 言语错乱

10、言语难辨 不能言语 运动反应 能按吩咐动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）不能运动 28 计分与预后有密切相关：分者预后较好，分者预后较差，分者死亡率较高 格拉斯哥昏迷量表 深昏迷：8分 中度昏迷：11-9分 浅昏迷：14-12分 正常：15分 3-4分预后极差 3分生存者罕见 q项：即年龄评分。从岁以下到岁以上共分为个阶段，分别评为分 年龄（岁）分值 慢性健康状况 分值 44 0 4554 2 择期手术 2 5564 3 6574 5 未手术或急诊手术 5 75 6 v以上、三项之和即为以上、三项之和即为评分评分 q项：即慢性健康评分 31?分

11、值与病情严重程度密切相关?分值越高，病情越重，死亡危险性越大?分，院内死亡的可能性小?分，病死率约?分，病死率约?对病死率的预测有较好的准确度，对病?情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段?时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高 综合性的评分系统 32?评分对某一特定病种的病死率及严重程?度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提?高预测的准确性?参数常取小时内最差值。这种选择方?法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证?急诊病人应用受限?因 评分要求取小时内最差值，但急?诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长 综合性的评分系统 q可对个体（）和群体（）死亡风 q 险（）进行预测 q

12、()(总分)病种风险系数（仅用于急诊手术者）q 其中表示自然对数，病种风险系数 的病死危险度计算 病例 例岁多发伤急诊手术后病人，其为分，无慢性疾病史，为分，年龄为分，故总分为分，病种风险系数为。代入公式得：()()35 p 与病人的病死率有显著正相关关系 p 分，死亡率 p 与存活患者住时间呈正相关关系 p 各个变量对预后的预测价值 p 影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 p 不足 p 缺乏对胃肠功能的评价 p 心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制 评分 36 36 评分 37 p 适用于急诊非手术感染患者 p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 p 评分系统应用更方

13、便 p 评分对于符合全身性炎症反应综合征()、p 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者 天死亡都有很好 p 的预测能力，并且可预测急诊感染患者年的远期病 p 死率 评分 38 38 评分 39?评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对?评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预?计 内有可能死亡的疾病”的判定易受人为主?观因素影响?评分中的另一项“住在养老院”，国外此项的比?例与我国国情不符?人群不同，也影响评分的总体结果 针对性的评分系统 评分 评分 41 v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 v 量限定为个 v每一个脏器的分值均为分(正常)分(最差)v每天记录一次最差值 评分 42

14、 42 分级 和级 门诊治疗 级 入住观察病房或短期住院治疗 和 必须住院治疗 常用评分?患者评分分，死亡率)?作为重症患者接受入院治疗或治疗 0 或 1 2 3+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率30/min B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁 组 1 死亡率低 (1.5%)组2 死亡率居中 (9.2%)组 3 死亡率高 (22%)*对人、地点、时间的认知障碍 评分 44 44 评分 45 v适用于岁以上、所有患者 v适用于急诊、等 v对急性胸痛病人进行危险分层 v指导制定住院期间治疗策略 v 分，从血运重

15、建中获益 v预测院内及远期病死率 评分 46 针对性的评分系统 评分 47 47 评分 48 48 危险积分 49 49 评分 50 v分 死亡危险很低 v分 死亡危险可达 v分以上 死亡危险可达以上 v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测 评分 51 51 评分 52 52 评分对再出血率及手术率的预测优于积分 为可不行内镜治疗 敏感性 特异性 阴性预测值 阳性预测值 分 低危 分 高危 评分 53 53 评分 54?轻型；中型；以上 重型?评分分，可诊为 敏感性；特异性?病死率随评分升高而升高?适用于入院以内?评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染?性急性胰腺炎?患者入

16、院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率?明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后?内预测病情严重程度不佳的原因之一?指标多，不易掌握，需方能完成，影响了早期判?断与评估 评分?在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用?创伤指数?（，）?创伤评分?（，）?修正创伤评分法?（，）?记分法（,）院前创伤评分 分 值 受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹 损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤 循环状态 .外出血 有 .血压()测不到 .脉搏(次分)呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸 意识状态

17、嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷 创伤指数()?总分越高，伤情越重?总分 轻损伤，可门诊治疗?总分 中度伤?总分分 重度伤，应住院治疗?总分分 死亡率剧增?总分分 一周内死亡 院前创伤评分?于年提出?于年对其进行修正?目前国内院前创伤评分系统中应用最多 评分 p 潜在危重性评分系统 p 诊断不明确，；评分等 p 综合性的评分系统 p 病情复杂，多系统受累，评分，评分 p 评分、等 p 针对性的评分系统 p 诊断明确，评分，评分，危险评分 p 评分，评分，评分，创伤 p 评分系统等 急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上 根据诊断?急诊流观、观察室、抢救室?潜在危重病评分系统?急诊病房?针对性的评分系统?综合的评分系统 急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上 根据场所根据场所 总 结?明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分系统?危重病评分系统不能完全代替主观评判?机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评分?危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺2020/1/30 2020/1/30 聆听！聆听！