PICCO监测的意义和影响因素课件.ppt

1、重症患者我们关注什么？容量组织器官灌注心功能肺部情况氧供、氧耗血压、心率CVP、PAWP皮肤弹性尿量心血管彩超血氧饱和度氧分压、二氧化碳分压（敏感性、特异性差，主观性强，敏感性、特异性差，主观性强，影响因素多，缺乏连续性影响因素多，缺乏连续性）1PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023PICCO 监测技术 直观 准确 特异性 连续性2PICCO监测的意义和影响因素8/19/20233次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末

2、期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOPiCCO(Pulse indicate Contour Cardia

3、c Output)脉搏轮廓动脉脉搏轮廓动脉压波形分析法压波形分析法3PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接

4、4PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023PICCO2 连接图5PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023ScvO2 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%6PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023氧供和氧耗氧供和氧耗DO2I 氧供氧供(Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I 氧耗氧耗(Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧混合静脉氧饱饱和度和度来计算正常值范围:D

5、O2400-650 ml/min/m2 VO2125-175 ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery7PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023经肺热稀释经肺热稀释在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算

6、得出心输出量（CO）PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好 s010203040500,00,20,40,6 C-D DT注射注射热热稀稀释释测测量量曲曲线线D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate8PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023热稀

7、释曲线下的面积与心输出量成反比 36,537510热热稀稀释释曲曲线线Normal CO:5.5l/min36,53736,537Timelow CO:1.9l/minHigh CO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature9PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023MTt:Mean Transit time 平均通平均通过时间过时间the mean time required for the indicator to reach the detection pointDSt:Down Slope time斜面下斜面下时间时间 th

8、e exponential downslope time of the thermodilution curveRecirculationte-1TbFrom the characteristics of the thermodilution curve it is possible to determine certain time parameters 根据热稀释曲线可以算出时间参数对热对热稀稀释释曲曲线线做做进进一步分析一步分析 Introduction to the PiCCO-Technology ThermodilutionInjectionIn TbMTtDStTb=blood

9、temperature;lnTb=logarithmic blood temperature;t=time10PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023Pulmonary Thermal VolumePTV肺内肺内热热容容积积=Dst x COBy using the time parameters from the thermodilution curve and the CO ITTV and PTV can be calculated 计计算算 ITTV 与与 PTVIntroduction to the PiCCO-Technology ThermodilutionRecircu

10、lationte-1TbInjectionIn TbIntrathoracic Thermal VolumeITTV胸腔内胸腔内热热容容积积=MTt x COMTtDSt11PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023Pulmonary Thermal Volume(PTV)Intrathoracic Thermal Volume(ITTV)Calculation of ITTV and PTVEinfhrung in die PiCCO-Technologie ThermodilutionITTV=MTt x COPTV=Dst x CO RARVLALVPBVEVLWEVLW12PIC

11、CO监测的意义和影响因素8/19/2023GEDV is the difference between intrathoracic and pulmonary thermal volumesGlobal End-diastolic Volume(GEDV)Volumetric preload parameters GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroduction to the PiCCO Technology Thermodilution13PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023Volumetric preload parameters I

12、TBVIntrathoracic Blood Volume(ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroduction to the PiCCO Technology ThermodilutionITBV is the total of the Global End-Diastolic Volume and the blood volume in the pulmonary vessels(PBV)14PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023ITTV ITBV=EVLWThe Extravascular Lung Water is the diffe

13、rence between the intrathoracic thermal volume and the intrathoracic blood volume.It represents the amount of water in the lungs outside the blood vessels.Calculation of Extravascular Lung Water(EVLW)Introduction to the PiCCO Technology Extravascular Lung Water15PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023容量测量小结ITTV=CO

14、*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW16PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023Transpulmonary ThermodilutionThe pulse contour analysis is calibrated through the transpulmonary thermodilution and is a beat to beat r

15、eal time analysis of the arterial pressure curve动动脉脉搏波形校准脉脉搏波形校准Introduction to the PiCCO-Technology Pulse contour analysisInjectionPulse Contour AnalysisT=blood temperature t=timeP=blood pressure17PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023=Cal.x18PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线型压力曲线型状状PCCO

16、=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应动脉顺应性参数性参数心心率率与病人有关的校与病人有关的校正因子正因子 t sP mm Hg19PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023t sP mm Hg左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx =动脉压力曲线的上升枝动脉压力曲线的上升枝PiCCO心肌收缩力参数收缩力参数dPmx指的是左心室压力曲线上的最大值。20PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023The Stroke Volume Variation is the variation in stroke volume over the ven

17、tilatory cycle,measured over the previous 30 second period.Introduction to the PiCCO-Technology Pulse Contour AnalysisDynamic parameters of volume responsiveness Stroke Volume VariationSVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏提示心脏对容量治疗的反应好坏每博量变异是每博量在一个呼吸周期中的变异，它所测量的是之前30秒的值。21PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023The pulse pressure var

18、iation is the variation in pulse pressure over the ventilatory cycle,measured over the previous 30 second period.Introduction to the PiCCO-Technology Pulse Contour AnalysisDynamic parameters of volume responsiveness Pulse Pressure Variation脉压变异是在一个呼吸周期里面脉搏压力的变异，它测得的是之前30秒的值。22PICCO监测的意义和影响因素8/19/202

19、3GEF是4倍的SV除以全心舒张末期容量它反应的是全心功能参数GEF=Global Ejection FractionContractility parameters from the thermodilution measurementIntroduction to the PiCCO-Technology Contractility parameters4 x SVGEF=GEDVLALVRARV23PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023 CFI是CI除以全心舒张末期容量指数它与GEF相似，是反映全心功能的参数CFI=Cardiac Function IndexCICFI=GED

20、VIIntroduction to the PiCCO-Technology Contractility parametersContractility parameters from the thermodilution measurement24PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023作为一个后负荷指数，它是心血管状况更深层的决定性因素。这是一个非常重要的参数，它可以提示容量控制和儿茶酚胺的治疗。(MAP CVP)x 80SVR=COAfterload parameter后后负负荷荷SVR=Systemic Vascular Resistance全身血管阻力全身血管阻力MAP=Me

21、an Arterial PressureCVP=Central Venous PressureCO=Cardiac Output80=Factor for correction of unitsIntroduction to the PiCCO Technology Afterload parameter25PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023Differentiating Lung OedemaPVPI=Pulmonary Vascular Permeability Index肺血管通透性指数 肺血管通透性可以鉴别肺水肿的类型（静水压型vs渗透型）EVLWPVPI=PBVPBVE

22、VLWIntroduction to PiCCO Technology Pulmonary Permeability26PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水用肺血管通透性指数（用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类27PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023相关要素 指示剂 量、温

23、度、注射速度 血温、心率、血压 热稀释波形 脉搏波形轮廓 患者身高、体重28PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023 全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高巨大主动脉瘤会造成数值偏高 当血管内容量严重不足时，数值偏大当血管内容量严重不足时，数值偏大血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大巨大肺栓塞的时候，数据偏大 肺切除病人，数据偏低肺切除病人，数据偏低经肺热稀释法所得参数 左向右左向右分流分流时，无法进行测量时，无法进行测量 体外循环期间影响容量参数的监测体外循环期间影响容量参数的监测脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用当病人使用IABP时皆不可测得时皆不可测得

24、 严重严重心率心率不齐时皆不可测得不齐时皆不可测得哪些情况会造成哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差参数准确性偏差？29PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023冷注射液8；（成人10-15ml；儿童3-5ml；单次不能超过20ml）。注射速度应快速、均匀，以5秒为佳；三次测量时间控制在15min内。打入冷盐水时，手不要触及温度容纳仓及中心静脉导管。冷盐水注入通道严禁使用血管活性药物。温度容纳仓与中心静脉导管间不能加延长管。注意事项注意事项 经肺热稀释法由中心静脉导管打入冷盐水（CVC至少两腔）：校正：一般每8小时通过热稀释法对脉搏轮廓分析法进行校正。明显改变药物或容量状态，以及SVR

25、I有明显变化时（20%）也建议重新校正。建议每24h对ScvO2进行一次真实校正。30PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023注意事项注意事项 其他：每1小时用肝素生理盐水手动冲洗动脉压力监测通道，保持畅通，加压袋压力维持在300mmHg（肝素配比24u/ml）。注意对穿刺侧支护理。建议PiCCO导管最多放置10天。中心静脉导管长度必须与Cevox光纤匹配，放置光纤通道接生理盐水袋持续冲管，防止栓塞。动脉穿刺点：成人（股动脉、肱动脉、腋动脉），儿童（股动脉）。输入病人信息时，体重输入实际体重。31PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023正常值正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10%GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m*not available in the USA(p 63)32PICCO监测的意义和影响因素8/19/202333PICCO监测的意义和影响因素8/19/2023