中医内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (5)：肾系病证.doc

1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第五单元肾系病证细目一水肿水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。要点一概述本病在内经中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。素问至真要大论又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在内经时代，对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对于水肿的治疗，素问汤液醪醴论提出“平治于权衡，去菀陈莝开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。汉代张仲景对水肿的分类较内经更为详细，在金匮要略水气病脉证并治以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。该书又根据五脏发病的机

2、制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治。唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。济生方水肿门说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开

3、创了补法。此后，仁斋直指方虚肿方论创用活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梴医学入门水肿提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。水肿是多种疾病的一个症状，包括现代医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起时水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。其他水肿的辨治，可以参照本节内容。要点二病因病机（一）水肿的病因1.风邪袭表2.疮毒内犯3.外感水湿4.饮食不节5.禀赋不足，久病劳倦（二）水肿的基本病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气

4、化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。要点三诊断和类证鉴别（一）水肿的诊断要点1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。（二）类证鉴别1.水肿与鼓胀二病均见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色（白光）白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调

5、，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2.水肿之阳水和阴水水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，金匮要略之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，金匮要略之正水、石水多属此类。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.慢性肾小球肾炎（1）症状：早期

6、可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等，不同程度水肿，眼睑、面部、下肢多见水肿，活动后水肿明显。部分患者无明显症状。有急性发作倾向，由于呼吸道感染或其他因素刺激，在短期内（常在1周内）病情急骤恶化，出现明显水肿、大量蛋白尿、血尿甚至肉眼血尿、高血压，以及肾功能恶化。如处理适当，病情可缓解，但亦可能因此病情进展。（2）体征：不同程度的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。眼睑、面部可见水肿，活动后水肿明显。部分病人可伴有不同程度的高血压。（3）实验室及其他检查1）尿常规：常有尿蛋白和血尿。蛋白定量可超过150mg/24h，部分患者甚至出现大量蛋白尿，尿蛋白定量3.5g/24h。离心后尿沉渣检验，每高倍视野

7、大于3个红细胞，有时见红细胞管型。2）尿蛋白圆盘电泳：尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3）尿红细胞相差显微镜：如尿异常形态红细胞：红细胞80%，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。4）肾功能：血肌酐、尿素氮正常或升高，当内生肌酐清除率50ml/（min1.73m2）时，此两项指标才升高。测定血肌酐时，须先用无肌酐饮食3日。目前认为通过同位素测定或公式计算肾小球滤过率较血肌酐或血肌酐更能反映肾小球功能。5）肾穿刺活检：若治疗效果欠佳，且病情进展者，可考虑做肾穿刺病理检查。6）肾脏超声：早期可为正常，晚期可有回声增强、双肾缩小、皮质变薄等变化。2.肾病综合

8、征（1）症状：水肿，常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性明显水肿，而且与体位有明显相关。（2）体征：程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。（3）实验室及其他检查1）尿常规及肾功能检查：大量蛋白尿，尿蛋白定量3.5g/24h，尿中可出现红细胞及管型。肾功能可正常或肾小球滤过功能下降。2）低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。3）高脂血症：以高胆固醇和高甘油三酯为主，在严重时低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白都增加。4）肾穿刺活检：原发性肾病综合征的病理类型多样化，对于成人

9、肾病综合征，肾活检很有必要。依据肾活检作出准确的病理诊断，对于正确地制定出治疗方案和估计预后很有帮助。（二）鉴别1.慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎急性肾小球疾病的临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，好发于儿童及青年。以溶血性链球菌感染后13周发病为多见，抗链球菌溶血素0抗体（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。本病的预后大多良好。慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急，但有慢性病史。2.原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征时，几乎都合并有视

10、网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。要点五辨证论治（一）水肿的辨证要点1.辨阴阳水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。2.辨脏腑应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。（二）水肿的治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解

11、毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。（三）水肿的分证论治1.阳水（1）风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮。加减：若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘

12、较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。（2）湿毒浸淫证眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。（3）水湿浸渍证全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮

13、、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻等。（4）湿热壅盛证遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。2.阴水（1）脾阳虚衰证身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生

14、姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。（2）肾阳衰微证水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。（3）瘀水互结证水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母

15、草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子等。加减：若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺；如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）慢性肾炎1.饮食和一般治疗根据肾功能减退程度，控制蛋白摄入量，一般每日3040g，以优质蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每日可予1.0g/kg，过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和限制钠盐。2.控制高血压和保护肾功能全身性高血压可

16、加重肾小球进行性损害，故应积极控制高血压，防止肾小球硬化。常用药物：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI能抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素减少，出球小动脉得以舒张，可降低肾小球内压。除降压外，ACEI和ARB尚能延缓肾功能恶化、减少蛋白尿。可选用贝那普利、氯沙坦等。（2）钙拮抗剂：可有效控制血压，常用的有氨氯地平等。其他：受体阻滞剂或a受体阻滞剂（常用哌唑嗪）等。（3）利尿剂：水钠潴留明显者加用利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米或螺内酯等，应用时注意电解质紊乱等情况。（二）肾病综合征1.一般治疗（1）休息：在水肿期，应以卧床休息为主，但应保持适度床上及

17、床旁活动，以防肢体血管血栓形成。在缓解期，可酌情增加活动量。（2）饮食治疗：控制钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，每天摄取食盐23g水肿严重时应更为严格，禁用腌制食品，尽量少用味精，同时禁食含碱主食及含钠高的蔬菜。蛋白质和脂肪：在肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋白质摄入，蛋白质的摄入量应为再加每日尿内丢失的蛋白量。有助于缓解低蛋白血症及其并发症。每摄入1g蛋白，必须同时摄入非蛋白热量33kcal。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食，每日0.65g/kg；避免进食高脂食物。2.水肿的治疗给予利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等。渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、706代血浆等，可通过提高

18、血浆胶体渗透压，重吸收组织中水分而利尿消肿。白蛋白或血浆可提高血浆胶体渗透压，促进重吸收组织间隙中水分，多用于低血容量或严重营养不良、利尿剂抵抗患者。3.抑制免疫与炎症反应（1）糖皮质激素：多采用口服疗法。泼尼松1mg/（kgd）开始，连续使用8周后逐渐减量。影响糖皮质激素疗效的三个关键：首剂要足；疗程要长，维持1年以上者复发较少；减量要慢（每12周减原用量的10%），快则易复发。（2）细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）能增加激素治疗肾病综合征的缓解率，可采用口服或静脉给药方法。常规方案是每日100mg分次口服，或隔日200mg静脉注射，当药物累积剂量达68g时停药。主要不良反应有可逆性骨髓抑制、

19、出血性膀胱炎、消化系统反应、对性腺的抑制等。（3）免疫抑制剂：用于激素或细胞毒药物治疗无效患者，常用的有环孢素A（CsA）、霉酚酸酯（MMF，吗替麦考酚酯）等。免疫抑制剂均有较明显的不良反应，当严格依据病理诊断结果和适应证选用。4.降脂治疗可服降脂药物，目前较常用的有他汀类药物，如辛伐他汀等。5.抗凝治疗肾病综合征具有明显的血液高凝、血脂升高，可用抗血小板聚集药物及抗凝药治疗，如短期应用低分子肝素注射，或口服双嘧达莫、阿司匹林治疗。6.蛋白尿对症治疗血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。此二类药物可减少的蛋白尿，保护肾功能。常用的ACEI类有盐酸贝那普利、福辛普

20、利等。ARB类有缬沙坦、氯沙坦等。应用此类药物要注意高血钾、干咳、低血压，血肌酐升高等不良反应，血清肌酐超过3mg/ml者慎用。水肿风水相搏证，其病位在（）A.心B.肺C.肝D.脾E.肾正确答案B答案解析水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。下列各项，不属水肿病理因素的是（）A.风邪B.水湿C.痰浊D.疮毒E.瘀血正确答案C答案解析水肿病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。治疗水肿湿热壅盛证，应首

21、选的方剂是（）A.疏凿饮子B.木防己汤C.舟车丸D.己椒苈黄丸E.八正散正确答案A答案解析水肿湿热壅盛证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。A.遍体浮肿，皮肤绷急光亮B.面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起C.全身水肿，下肢明显，按之没指，D.身发疮痍，眼睑浮肿E.初起眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿水肿风水相搏证的水肿特点是（）水肿湿热壅盛证的水肿特点是（）正确答案E、A答案解析1.眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑

22、数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。2.湿热壅盛证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。细目二淋证淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。要点一概述淋之名称，始见于内经，素问六元正纪大论称本病为“淋”、“淋閟”。巢元方在诸病源候论诸淋病候中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。根据本病的临床表现，类似于现代医学中的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道综合征等

23、病，凡是具有淋证特征者，均可参照本节内容辨证论治。要点二病因病机淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。（一）淋证的病因1.外感湿热2.饮食不节3.情志失调4.禀赋不足或劳伤久病（二）淋证的基本病机及转化淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎。当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累

24、及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。要点三诊断和类证鉴别（一）淋证的诊断要点1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。（二）类证鉴别1.淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如医学心悟小便不通所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日

25、久不愈，亦可发展成癃闭。2.血淋与尿血血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。3.膏淋与尿浊膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”4.六种淋证六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满

26、较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.急性膀胱炎（下尿路感染）（1）症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶见肉眼血尿。小腹及膀胱区可有疼痛不适，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。（2）体征：可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。（3）实验室及其他检查：血常规检查多无异常。尿常规：尿沉渣镜检白细胞5个/HP，严重者白细胞满视野，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量。尿细菌学检查阳性。2.急性肾盂肾炎（

27、1）症状：常发生于育龄妇女，起病急，临床表现与感染程度有关。膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等较明显，腰痛和（或）下腹部痛。常伴全身感染症状，寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。（2）体征：肋脊点或输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。（3）实验室及其他检查：尿常规：尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞5个HP或更多，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。尿细菌学检查：常取清洁中段尿培养及进行药敏试验，亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，如细菌定量培养菌落计数105/ml则可确诊；如菌落计数为104105/ml，则结果可疑；如104/ml，则为污染。血常

28、规及血沉检查：血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多，血沉增快。3.慢性肾盂肾炎（1）症状：有尿路感染反复发作史，病程较长，发病隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期，因肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。（2）体征：可有不同程度的肋脊点或输尿管点压痛、肾区叩痛，或上述症状不明显。（3）实验室及其他检查：慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，肾小管性酸中毒等。同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌常为阳性。尿2微球蛋白升高，晚期

29、血尿素氮及血肌酐升高，最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。腹部X光平片和静脉肾盂造影及B超检查，可发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。（二）鉴别1.下尿路感染与肾结核肾结核多具有较明显的膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。2.下尿路感染与尿道综合征本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素

30、而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。要点五辨证论治（一）淋证的辨证要点淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。（二）淋证的治疗原则实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其

31、主次缓急，兼顾治疗。（三）淋证的分证论治1.热淋小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。代表方：八正散加减。常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。加减：若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热盛者，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。2.石淋尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断

32、，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，舌苔薄黄，脉弦或带数。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散加减。常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香等。3.血淋小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草等。4.气淋郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散

33、加减。常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。5.膏淋小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆薢分清饮加减。常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心等。加减：膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消痩，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸

34、加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加三七、当归活血通络。6.劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸加减。常用药：党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎等。加减：若中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色（白光）白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。要点六西医相关疾病的西医治疗1.急性膀胱

35、炎（1）当发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。（2）积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。抗菌治疗：对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如左氧氟沙星0.2g，每日2次，和碳酸氢钠1.0g，一次顿服。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。2.急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林46g分次肌注或静注，头孢哌酮钠（先锋必），每日24g静注，或头孢曲

36、松钠（罗氏芬），每日24g静注。疗程一般为1014日。3.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物如磺胺、喹诺酮、头孢类、大环内酯类抗菌药物，分组轮流使用，每种抗菌药物服用23周后服用下一种抗菌药物，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，疗程半年至1年。对于慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。下列各项，属淋证主要病理因素的是（）A.正虚B.湿热C.痰浊D.瘀血E.气滞正确答案B答案解析淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失

37、调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。治疗淋证之劳淋，应首选的方剂是（）A.寿归丸B.右归丸C.八正散D.知柏地黄丸E.无比山药丸正确答案E答案解析劳淋的治法为补脾益肾。代表方为无比山药丸加减。患者，女，45岁。反复尿频急、刺痛伴肉眼血尿2年余，目前尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。治疗应首选的方剂是（）A.八正散B.小蓟饮子C.六味地黄丸D.知柏地黄丸E.无比山药丸正确答案E答案解析属于劳淋，表现：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。治法：补脾益肾。代表方：无比

38、山药丸加减。细目三癃闭（附：关格）癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。要点一概述证治准绳闭癃说：“闭癃合而言之一病也，分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也；癃者久病，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”由此可见，癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。癃闭之名，首见于内经，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。孙思邈在千金要方中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便

39、不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。根据本病的临床表现，类似于现代医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。对上述疾病，可参照本节内容辨证论治，同时还应注意结合辨病求因治疗。要点二病因病机癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失调。（一）癃闭的病因1.外邪侵袭2.饮食不节3.情志内伤4.瘀浊内停5.体虚久病（二）癃闭的基本病机及转化癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀

40、胱与肾。素问灵兰秘典论说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故素问宣明五气论又说：“膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机。但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。要点三诊断和类证鉴别（一）癃闭的诊断要点1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3.

41、多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。（二）类证鉴别1.癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽。2.癃闭与水肿癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。3.癃闭与关格二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久

42、不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.尿潴留多由多种前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。（1）临床表现：尿量明显减少，24小时尿量400ml或更少。查体可见小腹部膀胱区明显膨隆，甚至有触痛，膀胱区叩浊。可有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等致尿路阻塞病史。通过肛指检查可证实相关疾患。（2）实验室及其他检查：膀胱B超可见尿潴留。前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因

43、，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等。若尿潴留无尿路阻塞者考虑脊髓炎、神经性膀胱等，可相应做神经系统检查。2.急性肾衰竭（少尿期）（1）临床表现：尿量减少，24小时尿量400ml，严重者100ml/d，为无尿。一般急性肾衰竭少尿期为2天至4周，平均持续10天左右。随着时间的延续，可出现各系统受损症状并渐进加重，消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等；心血管系统可有血压升高、全身浮肿、心律失常、心力衰竭、心包积液等；神经系统表现为定向障碍、淡漠，严重者出现嗜睡、抽搐、昏迷等。（2）实验室检查：血液中尿素氮和肌酐短期内升高，一般短期内（4

44、8小时内）血肌酐水平上升1.5倍，或肾小球滤过滤（GFR）下降25%时可诊断。可伴有高钾血症，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。（二）鉴别1.尿潴留与尿路感染由尿路梗阻所致的尿潴留，先通过体格检查与膀胱B超可判断有否尿潴留和机械性尿路阻塞者，再通过肛指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确是否有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。而尿路感染者体格检查与膀胱B超无尿潴留，查尿常规，以尿中白细胞增多为主，兼有少量或中等量蛋白或红细胞，中段尿细菌培养阳性且菌落计数105/ml。2.急性肾衰竭（少尿期）与慢性肾衰慢性肾衰既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重（血红蛋白常60g/L），查血肌酐、尿素氮、血钾、血钙磷等有助于明确诊断，有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等。B超常示双肾缩小，结构模糊。要点五辨证论治（一）癃闭的辨证要点1.辨虚实癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。2.辨病情之缓急，病势之轻重水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓症。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。（二）癃