1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 主动脉夹层主动脉夹层概念主动脉夹层指主动脉内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。病因与发病机制多数由于主动脉囊性中层坏死或退行性变，是造成夹层裂口的先决条件。（内因）高血压可以促使动脉夹层的发展，但血压波动的幅度是导致分裂的主要因素。（外因）病理De Bakey分型：型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。型：夹层起源并局限于升主动脉。型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，向远端扩展，可直至腹主动脉。De Bakey型夹层起自升主动脉，并延伸至降主动脉最多见De Bake
2、y型夹层局限于升主动脉De Bakey型夹层起自降主动脉并向远端延伸Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤又分为A、B两型。无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De Bakey 型和型，夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey 型。临床表现急性期，指发病至2周以内；2周时死亡率达到70%80%。2周至2个月为亚急性期；超过2个月为慢性期。临床表现症状1.疼痛突感胸部疼痛，呈刀割或撕裂样疼痛，难以忍受，并向胸前及背部放射，随着夹层所累及的范围可以延至腹部、下肢、臂及颈部。症状2.血压变化多数病人既往有高血压，起病后剧烈疼痛，血压可增高。低血压多
3、数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。心血管系统1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭。2.急性心肌梗死 多数影响右冠，因此多见下壁心梗。3.心脏压塞。脏器或肢体缺血夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等，近端夹层影响无名或左颈总动脉血供。夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死
4、。辅助检查心电图：无特异性ST-T波改变。超声：最简便。CT与磁共振血管造影检查：均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。诊断与鉴别诊断诊断：撕裂样依据突发剧烈胸痛、血压异常和相关系统症状、体征疑诊本病，确诊有赖于超声心动图、CT及磁共振的影像学特点。经典例题男性，46岁。既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解。查体：血压200/110mmHg（26.7/14.7kPa），心率90次/min，心（-），两肺（-），心电图：左室高电压伴V4V6 ST段压低0.1mV。诊断是A.冠心病、心绞痛B.冠心病、心肌梗死C.肺动脉栓塞D.气胸
5、E.主动脉夹层正确答案E鉴别诊断1.急性心肌梗死疼痛一般逐渐加重，部位多局限在胸骨后，并向颈部和左肩放射。心电图和心肌损伤标志物动态改变。影像检查助于主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别。2.急腹症肠系膜动脉栓塞、急性胰腺炎、急性胆绞痛、肾绞痛、消化性溃疡穿孔或肠梗阻等。需密切观察身体相应部位有无血管阻塞体征，超声多普勒、CT、MRI有助于鉴别。治疗即刻处理严密监测血流动力学指标。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。随后的治疗应按以下原则1.先给予强化的内科药物治疗。2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，
6、病变局部血管直径5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。经典例题主动脉夹层并发胸、腹、心包积血、出血等症，最佳治疗方案为A.积极内科保守治疗B.急诊手术C.积极内科治疗后效果欠佳者可考虑手术治疗D.内科保守治疗的同时，密切观察有无向型转化的可能，如有转化趋势，此时需手术E.、型主动脉夹层转化为型后方考虑手术治疗正确答案B药物治疗1.降压迅速将收缩压降至100120mmHg或更低。2.受体拮抗剂减慢心率至6070次/分及降低左室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。介入治疗 目前此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。外科手术治疗 修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。 第7页
