妇产科全套课程教学课件.ppt

1、女性生殖系统解剖 外生殖器外生殖器 内生殖器内生殖器 骨盆骨盆 邻近器官邻近器官 血管、淋巴、神经 盆底 第一节 外 生 殖 器 External genitalia (外阴 vulva） 一、阴阜阴阜mons pubis：脂肪垫，青 春期长有阴毛 二、大阴唇大阴唇labium majus：前阴阜，后会 阴（阴唇前后联合），厚、脂肪、血管丰富 三、小阴唇小阴唇labium minus：前叶形成阴蒂包皮、 后叶形成阴蒂系带。后方为阴唇系带，富神经末梢 四、阴蒂阴蒂clitoris：有勃起性，富有神经末 梢，极敏感 五、阴道前庭vaginal vestibule：前为阴蒂、 后为阴唇系带 Vest

2、ibular bulb Major vestibular gland Urethral orifice Vaginal orifice, hymen 孔的大小变 异很大，小 至不能容纳 一指，大至 可容纳2指， 甚至可处女 膜缺如 第 二节 内生殖器 Internal genitalia 一、阴道vagina 阴道 1、功能：性交、月经血排出、胎儿排出 3、长度：前：7-9 厘米；后：10-12 厘米 4、组织结构：黏膜（复层鳞状上皮覆盖、无 腺体）、肌层、 纤维层。 二、子宫uterus 子宫 大小：7-8x4- 5x2-3 cm 容量：5ml 重量：50g- 70g 宫体：宫颈 =2：1

3、Fundus uteri Uterine cavity Corpus uteri Cervix uteri Cervical canal 子宫 子宫峡部 isthmus uteri：1cm 宫颈 cervix uteri 阴道上部、阴道部 内口、外口、宫颈管 子宫 初产妇宫颈外口 经产妇宫颈外口 子宫 功能： 胎儿成长发育、胎儿及附属物排 出、月经形成、精子通过 子宫 宫体组织结构 内膜：2/3 功能层， 1/3 基底层 肌层：厚0.8cm内、中、 外层 在血管周围形8字 形结构，收缩时压迫血管 浆膜层：膀胱子宫腹 膜反折、道格拉斯陷 凹（pouch of Douglas) 子宫 宫颈组织结构

4、 结缔组织 平滑肌组织 弹力纤维。 颈管为单层高柱状、 阴道部为复层鳞状上 皮、交界处为宫颈癌 好发部位 子宫 子宫韧带（4 对） 维持子宫位于盆腔中央 呈轻度的前倾前屈位 子宫韧带 圆韧带round ligament： 维持子宫前倾 阔韧带broad ligament： 前后叶，其内有丰富 的血管、神经、淋巴 管及疏松结缔组织， 限制子宫向两侧倾倒 主韧带cardinal ligament：固定宫颈， 保持子宫不致下垂 子宫韧带 宫骶韧带uterosacral ligament：起于宫颈后 面的上侧方，到达2、3 骶锥前面的筋膜，维持 子宫前倾位置 韧带外覆腹膜，由平滑肌 和结缔组织和支配膀

5、胱的 神经，广泛性子宫切除时， 可因切断韧带和损伤神经 而引起尿潴留 三、输卵管fallopian tube or oviduct 间质部间质部interstitial p.：1cm; 峡部峡部isthmic p.：2-3cm; 壶腹部壶腹部ampulla：5-8cm; 伞部伞部fimbrial p.：1-1.5cm 输卵管输卵管：8-14cm 输卵管 组织结构：浆膜、肌层、黏膜层（单层高柱 状上皮：纤毛摆动；非纤毛分泌） 功能：拾卵、精卵相遇、运送受精卵 四、卵巢ovary 卵巢 功能：生殖、内分泌 大小：4X3X1cm 韧带及系膜：卵巢固 有韧带、骨盆漏斗韧 带、卵巢系膜 卵巢门：血管、神

6、经 出入 卵巢 组织结构 生发上皮 白膜 实质 皮质：卵泡、结缔组 织 髓质：结缔组织、血 管、神经、淋巴、平 滑肌纤维 第四节 骨 盆 pelvis 骨盆的组成 （一）骨骼（一）骨骼： 骶骨骶骨sacrum ：5- 6 块骶锥 尾骨尾骨occyx ：4-5 块尾锥 髋骨髋骨coxae ：髂 骨ilium 、坐骨 ischium 、耻骨 pubis 骨盆的组成 （二）关节（二）关节 耻骨联合耻骨联合 pubic symphysis 纤维软骨 ，上、下附有 耻骨韧带 骶髂关节骶髂关节 sacro-iliac joint 骶尾关节骶尾关节sacro- coccygeal joint 骨盆的组成 （

7、三）韧带（三）韧带 骶结节韧带骶结节韧带 sacrotuberous ligament：骶、尾骨与 坐骨结节之间 骶棘韧带骶棘韧带 sacrospinous ligament：骶、尾骨与 坐骨棘之间 骨盆的分界 以髂耻线为界将骨盆分为： 假骨盆假骨盆 /大骨盆大骨盆 ：外测量作为了解产道的参 考 真骨盆真骨盆 /小骨盆小骨盆 /骨产道骨产道bony birth canal)：骨盆入口pelvic inlet、出口pelvic outlet、骨盆腔pelvic cavity 骨盆的几个重要标志 髂嵴crista iliaca 髂前上棘 iliac spine 坐骨结节tuber ischiale

8、 耻骨联合pubic symphysis 坐骨棘ischial spine 坐骨切迹 sacrospinous l. 骶尾关节sacro- coccygeal joint 耻骨弓角度angle of pubic arch 骶岬promontory 第五节 骨盆底 Pelvic floor 骨盆底 多层肌肉与筋膜组成，封闭骨盆出口 前为尿生殖三角、后为肛门三角 骨盆底 骨盆底浅层 皮肤 皮下组织 会阴浅筋摸 三对肌肉、一括约肌 球海绵体肌 会阴浅横肌 坐骨海面体肌 肛门外括约肌 骨盆底 中层：泌尿生殖隔 尿道、阴道穿过 上下两层坚韧筋膜及 一层薄肌肉组成 尿道括约肌 会阴深横肌 骨盆底 内层 肛

9、提肌levator ani muscle 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌 两层筋膜 骨盆底 会阴perineum 阴道口与肛门之间的软组织，厚3-4cm，由 外向内渐变窄 会阴体perineal body：皮肤、皮下组织、会 阴中心腱 第六节 邻 近 器 官 邻近器官 尿道urethra（4cm）： 短而直，易发生感染 尿道快速闭合需要借助尿尿道快速闭合需要借助尿 道周围的肛提肌收缩道周围的肛提肌收缩 膀胱urinary bladder：妇 查前排空膀胱，术中避 免损伤 直肠rectum：手术、分 娩时注意 输尿管 ureter： 于临近宫 颈约2cm 处在子宫 动脉的后 方与之交 叉，经侧 穹隆的顶

10、 端绕向前 方而进入 膀胱壁 邻近器官 邻近器官 阑尾vermiform appendix： 阑尾炎时有可能累及子宫附件 阑尾也是粘液性肿瘤最常见的发生部位，故 卵巢粘液性癌手术时应常规切除阑尾 自学内容 第三节：生殖器官的血管、淋巴、 神经 子宫动脉、卵巢动脉的走行及与输尿 管的关系 内外生殖器的淋巴回流 女性生殖系统生理 第一节、妇女一生各阶段生理特点 第二节、月经的临床表现第二节、月经的临床表现 第三节、卵巢功能及其周期性变化第三节、卵巢功能及其周期性变化 第四节、子宫内膜的周期性变化 第五节、下丘脑/垂体/卵巢轴 第六节、其他内分泌腺功能对月经 周期的的影响 第一节 妇女一生各时期的生

11、理特点 一、胎儿期fetal period： 胚胎8-10周出现卵巢结构：原始卵泡 形成 卵巢形成以后因缺乏雄激素，中肾管 退化、副中肾管发育成女性生殖道 二、新生儿期neonatal period（4 周）：受母体激素的影响，子宫、 卵巢及乳房均有一定程度的发育， 生后女性激素下降乳房稍胀、 少许乳汁及阴道流血 三、幼年期childhood（四周-12 岁）： 、阴道上皮薄，缺乏糖原幼女 性阴道炎 生殖器为幼稚形位于腹腔、宫颈 宫体比例2：1。8岁时生殖器开始 下降，卵泡、乳房开始发育 四、青春期 青春期按照顺序先后经历一下四个不同阶段 1、乳房萌发 2、肾上腺功能初现：青春期肾上腺雄激素分

12、 泌增加引起引起阴毛和腋毛生长，称为 3、生长加速 4、月经初潮 五、性成熟期sexual maturity （生育期）： 卵巢功能成熟分泌性激素及周期 排卵，大约30年 六、绝经过度期menopausal transition period 卵巢的功能逐渐衰退、生殖器 开始萎缩到衰退直至最后一次月经 的时期，可始于40岁，平均绝经 年龄49.5岁 七、绝经后期postmenopausal period 第二节 月经menstruation及月经期 的临床表现 定义：规律性 、周期性的子宫出血 月经初朝menarche：月经第一次来潮（13-14 岁）月经15岁尚未来潮应当引起临床重视 月经周

13、期menstrual cycle：两次月经第一日的 间隔时间（28-30天） 月经持续时间:2-8天 月经量：20-60ml 特征：暗红色、不凝 经期症状：不影响工作学习 第三节 卵巢的功能及周期性变化 一、卵巢的功能： 生殖功能 内分泌功能 二、卵巢的周期性变化 卵泡的发育及成熟 胚胎期卵巢形成后卵泡进入自主发育和闭锁 的变化 出生时约200万卵泡，青春期约剩30万 生育期一般只一个发育成熟及排卵 卵泡的发育及成熟 始基卵泡primordial follicle 初级卵母细泡 单层梭性前颗粒细泡 卵泡的发育及成熟 窦前卵泡窦前卵泡preantral follicle：200 m,已发育9 月

14、 卵母细胞：增大、生化及超 微结构变化 透明带：糖蛋白 多层的立方颗粒细胞（600 个）：出现FSH、E、A受体 基底膜 卵泡内膜：卵巢基质衍生而 来 卵泡外膜：结缔组织样细胞 卵泡的发育及成熟 窦状卵泡窦状卵泡antral follicle：60天、 500 m FSH刺激下颗粒细 胞增殖约600倍、 产生卵泡液 大部分在此期闭锁 一群窦状卵泡被 “募 集”“recruitment” 进一步发育 卵泡的发育及成熟 成熟卵泡成熟卵泡preovulatory follicle（25天）天） 月经周期的早期FSH阈 值最底的卵泡被选为优 势卵泡dominant follicle而进一步发育。 颗粒

15、细胞又增加160倍、 出现LH、PRL受体。卵 泡迅速增大（20mm）、 卵泡液急剧增加、移向 卵巢表面 排卵ovulation 卵母细胞完成第一次减数分裂。 停止在第二次减数分裂中期 排卵机制 卵泡液内蛋白溶酶作用 前列腺素的作用 LH峰是即将排卵的可 靠指标，出现于卵泡 破裂前36小时 黄体yellow body形成 颗粒黄体细胞 卵泡膜黄体细胞 排卵后7-8天黄体的功 能和体积达高峰 两种黄体细胞内都含有胡萝卜素， 该色素含量多寡决定黄体颜色的 深浅 黄体退化 黄体功能：14天 形成白体 三、卵巢分泌的性激素 雌激素estrogen 孕激素progestogen 少量的雄激素androg

16、en 为甾体类激素steroid hormone 甾体激素的基本化学结构 甾体激素的生物合成 卵巢能将醋酸盐 转化为胆固醇， 也能直接摄取胆 固醇作为合成性 激素的基础结构 甾体激素的生物合成 甾体激素的代谢 甾体激素主要在肝脏中降解， 降解产物和葡萄糖醛酸盐或 硫酸盐结合，经肾脏排出体 外，少部分经肠道排除 雌孕激素的周期性变化 雌激素： 排卵前期 达高峰， 排卵后7- 8天第二高 峰出现， 月经前达 最低水平 孕激素： 排卵后开 始增加， 排卵后7- 8天达高峰， 月经来潮 时达排卵 前水平 雌孕激素的生理作用 雌激素 子宫肌层子宫肌层：肌细胞增 生肥大，肌层增厚，血 运增加，增加子宫对缩

17、 宫素的敏感性 子宫内膜子宫内膜：子宫内膜 腺体及间质增生修复 孕激素 子宫肌层子宫肌层：降低子宫 平滑肌的兴奋性和对缩 宫素的敏感性，抑制子 宫收缩 子宫内膜子宫内膜：增生期子 宫内膜转为分泌期 雌孕激素的生理作用 雌激素 宫颈宫颈：宫口松弛，扩张， 黏液分泌增加，形状稀 薄，易拉成丝状 输卵管输卵管：肌层发育、 上皮分泌，加强节律性 收缩的振幅 阴道阴道：上皮增生、角化、 糖原增加 孕激素 宫颈宫颈：宫口闭合，黏液 分泌减少，粘稠 输卵管输卵管：抑制输卵管节 律性收缩的振幅 阴道阴道：加快上皮脱落 雌孕激素的生理作用 雌激素 外生殖器外生殖器：发育、丰 满、色素加深 卵巢卵巢：协同FSH促

18、进卵 泡的发育 乳房乳房：乳腺管增生、乳 头乳晕着色 孕激素 乳房乳房：促进乳腺腺泡发 育 雌孕激素的生理作用 雌激素： 下丘脑、垂体下丘脑、垂体：正负 反馈 代谢代谢：促进水钠潴留、 促进高密度脂蛋白、减 低低密度脂蛋白合成降 低胆固醇，促进骨基质 代谢 孕激素 下丘脑下丘脑、垂体垂体：负反 馈 体温体温：兴奋下丘脑体温 调节中枢 代谢代谢：促进钠水排泄 雄激素的生理作用 雌激素的前体 雌激素的拮抗剂 青春期全身发育 第二性征 三、卵巢分泌的多肽激素 抑制素、激活素、卵泡抑制素系统 细胞因子和生长因子通过自分泌和旁分 泌形式参与卵泡生长发育的调节 第四节 子宫内膜及生殖器官其 它部位的周期性

19、变化 一、子宫内膜的周期性变化 1、组织学变化 功能层随卵巢发生周期性变化 增生期增生期：proliferative phase内膜上皮及间质 细胞呈增生状态 内膜厚度 腺上皮 间质 小动脉 早期 5-7天 薄，1- 2mm 低柱状 致密 直，壁薄 中期 8-10天 柱状，分 裂相 水肿 晚期 11-14天 3-5mm 高柱状， 分裂相 水肿明显 细胞星状 弯曲，管 腔增大 分泌期secretory phase 内膜厚度 腺上皮 间质 小动脉 早期 15-19天 核下空泡 中期 20-23天 顶浆分泌 更疏松、 水肿 增生卷曲 晚期 24-28天 增厚，海 绵状 糖原等分 泌入宫腔 蜕膜样细

20、胞 更弯曲、 更扩张 月经期 雌孕激素下降、前列腺素的合 成活化肌层收缩内膜小动 脉持续痉挛血管通透性增 加血管破裂形成内膜下血肿， 组织变性、坏死组织脱落、 出血 子宫内膜的周期性变化 2、生化变化： 甾体激素和蛋白激素受体： ER增殖期内膜中含量最多、排卵后明显减少.PR在排卵时达高峰， 排卵后腺上皮PR逐渐减少而间质细胞内相对增加 蛋白激素受体：子宫内膜腺上皮内有hCG/LH受体表达 各种酶类：组织水解酶、基质金属蛋白酶/组织基质金属蛋白 酶抑制物系统、组织型纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制 系统 雌激素促进间质细胞分泌AMPS(acid mucopolysaccharide)、 使其

21、浓缩及聚合间质中的基础物质 ，对内膜增生起支持作 用分泌期：孕激素阻止AMPS的合成、使其降解及去聚合，间 质中的基质失去粘稠性，营养物质和代谢产物在细胞和血管 间自由交流 血管收缩因子：前列腺素F2、内皮素、血栓素A2等 生殖器官其它部位的周期变化 阴道黏膜 雌激素使上皮增 生、细胞内富含 糖原 孕激素使上皮细 胞脱落 生殖器官其它部位的周期变化 宫颈黏液 雌激素 黏液增多、透明 具有拉丝度 涂片见羊齿状结晶 孕激素 黏液减少、粘稠浑 浊 易断裂 涂片时结晶模糊渐 成椭圆体 生殖器官其它部位的周期变化 输卵管 雌激素：纤毛细胞增大，非纤毛细胞分泌增 多，肌层发育，节律性收缩增加 孕激素：增加

22、其收缩速度，减少其收缩频率 测定卵巢功能的方法 基础体温 子宫内膜活检 宫颈黏液检查 阴道脱落细胞学检查 B超 激素测定 下丘脑垂体卵巢轴的关系 下丘脑hypothalamus: Gn-RH 垂体pituitary：FSH/LH, PRL 卵巢：estrogen/progestogen Hypothalam-pituitary-ovarian axis HPOA 下丘脑垂体卵巢轴的关系 下丘脑：Gn-RH 垂体：FSH/LH 卵巢：E/P孕激素 GnRH LH FSH E P 正 反 馈 负 反 馈 + 月经周期的调节机制 催乳素： 下丘脑：催乳素抑制激素（PIH）、促甲状 腺激素释放激素 垂

23、体：催乳素 PIH和Gn-RH对同一刺激或抑制作用常同时 发生作用 第四章 妊娠生理 妊娠Pregnancy ：胚胎embryo和 胎儿fetus在母体内生长发育的过 程。卵子受精是妊娠的开始，胎 儿及其附属物自母体内排出是妊 娠的终止。妊娠全过程平均为38 周。 第一节 受精及受精卵发育、 输送与着床 受精 定义：男女生殖细胞germ cell (gamete) （精子和卵子）的结合过程称为受精 fertilization 部位：输卵管壶腹部 精子获能capacitation 受精 精子顶体反应 acrosome reaction 受精 卵原核与精原核融合 受精卵发育 Morula blas

24、tocyst 受精卵的输送 受精卵着床nidation or imbed 或称植入implantation 经过经过3阶段阶段 定位 apposition 粘着 adhesion 穿透 penetration 胚胎种植 腔上皮细胞腔上皮细胞 毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 巨噬细胞巨噬细胞 内细胞群内细胞群 子宫内膜基质子宫内膜基质 入侵入侵 上皮穿透上皮穿透 定位定位 粘着粘着 入侵过程起始于合体滋养细胞穿透子宫上 皮，接着单核细胞滋养层细胞穿过，侵入 到整个子宫内膜、子宫肌层深部及子宫血 管 受精卵着床 条件 透明带必须消失 囊胚细胞滋养层cytotrophoblast必须分化出 合体滋

25、养层syncytiotrophoblast 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合 孕妇体内必须有足够数量的孕酮 着床后子宫内膜的变化 子宫内膜腺体增大腺体增大弯曲，腺腔内含有大 量的黏液及糖原 内膜血管充血血管充血 蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞 此时的子宫内膜称为蜕膜蜕膜decidua 蜕膜 True D. Capsular D. Basal D. 第三节 胎儿附属物的形成及功能 一、胎盘 placenta 胎盘的形成 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜 胎盘的形成 1、羊膜amnion 构成胎盘的胎儿部分 透明、有弹性，无血管、神经及淋巴 组织结构 单层无纤毛立方上皮 基底膜 致密层 成纤维细胞层 海绵

26、层 胎盘的形成 2、叶状绒毛膜 Chorion frondosum 一、二、三级 绒毛 初级、次级、 三级绒毛干、 终末绒毛网 胎盘的形成 2、叶状绒毛膜 胎儿叶fetal lobe （60-80）/胎儿 小叶fetal lobule （200） 固定绒毛 anchoring villus、 游离绒毛free villus 胎盘的形成 3、底蜕膜 蜕膜板蜕膜板： 底蜕膜表面覆 盖一层固定绒 毛的细胞滋养 细胞形成 胎盘的形成 母体叶：蜕膜 板长出的胎盘 隔将胎盘分割 而成，有独自 螺旋A，大约 20个 妊娠足月胎盘的结构 450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm， 中间厚、边缘薄，2

27、0个母体叶 胎盘部位的血液循环 物质交换在血管合体膜vasculo-syncytial- Membrane,VSM进行 螺旋小A 螺旋小V 脐动脉 脐静脉 胎儿 母体 绒毛间隙 80mmHg 8mmHg 10- 50mm Hg 胎盘功能:1、物质交换功能 CO2 CO2 O2 O2 CO2 O2 气体交换 O2 CO2 38- 42m mHg 胎儿 绒毛间隙 母体 95-100mmHg 40- 50mm Hg 48mmHg 30mmHg Simple diffusion 02 20mmHg Co2 32mmHg 胎盘功能:1、物质交换功能 营养物质的供应 葡萄糖：易化扩散facilitate

28、D. 氨基酸：主动运输active D. 自由脂肪酸：简单扩散 维生素 脂溶性：简单扩散 水溶性：主动运输 水、电解质 水、钠、钾：简单扩散 钙、铁：主动运输 IgG等：入泡、出泡 胎盘可将复杂化合 物分解为简单物质， 也能将简单物质合 成后供给胎儿 胎盘功能:1、物质交换功能 排泄功能 将胎儿的代谢产物尿素、尿酸、 肌酸、肌肝等排除 胎盘功能:2、防御功能 IgG可通过胎盘、生后具有被 动免疫力 *但各种病毒，小分子药物可通 过；细菌、弓形虫、衣原体、螺 旋体先破坏绒毛结构再危害胎儿 胎盘功能:3、合成功能 1）、蛋白类激素： 人绒毛膜促性腺激素 胎盘生乳素 妊娠特异性b1糖蛋白 绒毛膜促甲

29、状腺激素 胎盘功能:3、合成功能 HCG(human chorionic gonadotrophin) 糖蛋白激素 滋养层形成时既分泌 妊娠早期约2天增加一倍 妊娠8-10周达高峰,妊娠中晚期为峰值的10%，产后 2周消失 特异b亚基：受精后10天母血中可测出b HCG 功能 延长黄体寿命，使黄体增大成妊娠黄体 抑制淋巴细胞的免疫性，形成激素屏障保护滋养层免受母 体的免疫攻击 胎盘功能:3、合成功能 胎盘生乳素HPL（human placental lactogen) 单链多肽激素 功能 与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡， 促进腺泡发育，刺激合成蛋白 促胰岛素生成作用，增加蛋白质合成

30、 脂解作用，提高母血中游离脂肪酸、甘油浓度； HPL是通过母体调节胎儿代谢的“代谢调节因子” 胎盘功能:3、合成功能 2 2）甾体激素）甾体激素 雌激素雌激素：由 胎儿胎盘共 同产生-胎 儿胎盘单位 孕激素孕激素：随 妊娠进展不 断升高 胆固醇 E3 孕烯醇酮 孕烯醇酮 硫酸脱氢 表雄酮 肾上腺 16- a羟硫酸 脱氢表雄酮 肝脏 16-a羟脱 氢表雄酮 E3 母体 胎盘 胎儿 胎盘功能:3、合成功能 3）、酶 缩宫素酶 oxytocinase 耐热性碱性磷酸酶 heat stable alkline phosphatase 胎盘功能:3、合成功能 4）细胞因子与生长因子： EGF IGF T

31、NFa 胎盘功能 4、免疫功能 胎儿是同种半异体移植物。正常妊娠母体能 容受、不排斥胎儿，其具体机制目前尚不清 楚，可能与早期胚胎组织无抗原性、母胎界 面的免疫耐受以及妊娠期母体免疫力低下有 关 胎儿其它附属物 胎膜：平滑绒毛膜和 羊膜 和甾体激素的代谢有关 和分娩发动有一定关系 胎儿其它附属物 脐带 umbilical cord 足月妊娠的脐带长30-100cm ， 2条动脉及1条静脉，外周为 胚胎结缔组织华通胶 是母体与胎儿气体交换、营养 物质供应和代谢产物排除的重 要通道 胎儿其它附属物 羊水amniotic fluid 羊水的来源 母体血清经胎膜的透析液 妊娠早期尚未角化的胎儿皮肤漏出

32、 妊娠14周后胎儿尿液 羊水的吸收 50%由胎膜吸收 胎儿吞咽 角化前皮肤的吸收 胎儿其它附属物 羊水 母体、胎儿、羊水三者间的平衡 羊水量 妊娠8周5-10ml 妊娠38周约1000ml，此后渐减少 性质：pH：7.2，早期无色，晚期稍混，含有大量 激素和酶 功能 保护母体 保护胎儿 第三节 妊娠期母体的变化 一、生殖系统的变化 子宫：变化最明显 宫体 大小：7x5x3cm 35X25X22cm 重量：50g 1000g，肌细胞肥大(20X2mm 500X10mm)，胞浆内充满肌动蛋白、肌浆蛋白 容量：5ml 5000ml Braxton Hicks收缩：宫腔压力：5-25mmHg，持 续时

33、间30秒 生殖系统的变化 子宫的变化 峡部：1cm 拉长至 7-10cm，成为子宫下段 宫颈：黏膜充血、组织水肿、黏液栓、鳞柱 交界外移 子宫血流量: 较非孕期增加4-6倍 卵巢：略增大，一侧卵巢见妊娠黄体， 孕10周以后，其功能由胎盘代替 生殖系统的变化 输卵管：有蜕膜反应 阴道：充血紫兰色，阴道上皮含糖原增 加、乳酸增加、阴道pH降低防止感染 外阴：皮肤增厚、着色、小阴唇皮脂腺 分泌增多 二、乳房的变化 乳头、乳晕变黑，乳晕上的皮脂 腺肥大形成散在的结节状小隆 起蒙氏结节 Montgomerys tubercles 雌孕激素抑制乳汁分泌 三、循环系统的变化 心脏 ： 位置：膈肌升高，心脏向

34、左、向上、向前 移位、心尖部左移和心浊音界稍扩大 心脏容量增加10% 心率增加10-15次/分 心搏量：从妊娠10周开始增加，妊娠 32-34周达高峰，临产后特别是第二产 程显著增加 三、循环系统的变化 血压：孕早期中期血压偏低、 妊娠晚期血压轻度增高 静脉压 下肢、外阴、直肠静脉压增高 静脉曲张和痔 仰卧位低血压综合征 四、血液系统的变化 血容量：孕6-8周始增加，32-34周达高峰 （增40%-45%），血液稀释 血液成分 红细胞：3.6x1012，Hb 110g/L，孕妇易缺铁， 血细胞比容由0.38-0.47到0.31-0.34 白细胞：可达15X109 /L，主要为中性粒细胞 凝血因

35、子：处于高凝状态（大部分凝血因子增 加）、纤溶活性降低 血浆蛋白：主要是白蛋白减少 五、泌尿系统的变化 肾血浆流量RPF比非孕时约增加 35% 肾小球的滤过率GFR增加50% 肾小管对葡萄糖的再吸收能力不 能相应增加，15%孕妇饭后出现 糖尿 肾盂、输尿管轻度扩张，蠕动减 慢，易患肾盂肾炎 六、呼吸系统的变化 肋骨向外扩展、胸廓增大、呼吸加深 胸式呼吸为主：胸廓活动增加，膈肌活动幅 度减小 上呼吸道黏膜充血水肿，局部抵抗力降低容 易发生感染 妊娠中期O2耗量增加10-20% 呼吸系统的变化 肺功能 肺活量无明显变化 潮气量约增加39% 肺每分钟通气量增 加40%，有过度换 气现象、肺泡换气 约

36、增加65%，使血 O2分压增加、CO2 分压降低 功能残气量约减少 20% 潮 气 量 补吸 气量 补呼 气量 残气量 非孕期 孕期 残气量 七、消化系统的变化 牙龈增生易患牙龈炎及出 血 平滑肌张力减低 胃内容物返流到食管 便秘、加重痔疮 胆汁粘稠易诱发胆石症 八、皮肤的变化 色素沉着：垂体分泌促黑素细胞激素 Melanocyte stimulating hormone,MSH， 使黑色素增加，孕妇乳头、乳晕、腹白 线、外阴色素沉着、面颊部蝶状褐色斑 chloasma gravidarum 妊娠纹：紫色不规则的平行皱纹 糖皮质激素使弹力纤维变性 孕妇皮肤张力大使皮肤的弹力纤维断裂 九、内分泌

37、系统 垂体：前叶增生肥大1-2倍，FSH、LH分泌减少， 无卵泡发育成熟及排卵；垂体催乳素从妊娠7 周开始增加，分娩前达200mg/L，促进乳腺发 育为产后泌乳作准备 肾上腺皮质：皮质醇增加，但多为结合型， 只有10%为游离的；醛固酮，分泌增加，游离 者只有30-40% 甲状腺，分泌增加，但无甲亢；胎儿及母体分 泌的甲状腺素均不能通过胎盘 甲状旁腺素，中晚期逐渐增高 十、新陈代谢的变化 BMR：中期渐增高，晚期可增加15-20% 体重：三月后，平均每周增加350g，孕足月时增加 12.5kg 碳水化合物的代谢，妊娠期间胰岛功能旺盛，靶细 胞拮抗胰岛素或胎盘产生胰岛素酶 脂肪代谢：肠道吸收脂肪的

38、能力增强、血脂增高， 脂肪能较多积存 蛋白质代谢：正氮平衡 水、矿物质：胎儿发育需要大量钙磷铁，孕晚期要 适当补钙及铁 十一、骨骼、关节及韧带的变化 有的孕妇会发生腰骶部疼痛不 适，可能是骨盆的韧带及椎骨 间的韧带、关节松弛有关 第五章 妊娠诊断 妊娠全过程分为三个时期妊娠全过程分为三个时期 早期妊娠early pregnancy：妊娠13周末 以前 中期妊娠second trimester：妊娠第14- 27周末 晚期妊娠late pregnancy：妊娠第28周后 早期妊娠的诊断 病史与症状 停经cessation of menstruation 早孕反应morning sickness：

39、恶心、食欲不 振、嗜睡等 尿频frequency of urination：妊娠12周左右 消失 乳房：轻度胀痛 早期妊娠的诊断 检查与体征 乳房：乳头乳晕着色、蒙氏结节 生殖器官的变化：阴道宫颈着色、子 宫增大变软，黑加征 HEGAR sign 早期妊娠的诊断 辅助检查辅助检查 妊娠试验pregnancy test 诊断早孕的试纸测尿中b-HCG 放射免疫法测定血中的b-HCG 早期妊娠的诊断 辅助检查辅助检查-超声检查超声检查 妊娠囊妊娠囊 滋养层，后为羊膜囊代 替（孕12周） 腹壁超声妊娠6周、阴 道超声妊娠4周可观察 到 偏于一侧 具有“双环征” 据孕囊个数诊断多胎 妊娠 胚芽及心管搏

40、动胚芽及心管搏动 见到胚芽的同时见 心管搏动 阴道超声5-6周即可 见5-6mm的胚芽及 心管搏动 心管搏动：6周时约 100次，8-9周时约 140次/分 早期妊娠的诊断 辅助检查辅助检查-超声检查超声检查 停经14周测量CRL能较准确地估计孕周矫 正预产期。停经9-14周超声检查可排除 严重的胎儿畸形，如无脑儿，测量NT和 胎儿鼻骨等 早期妊娠的诊断 辅助检查-超声检查 B型超声；超声多普勒 早期妊娠的诊断 辅助检查辅助检查 3、基础体温 BBT basal body temperature 4、宫颈黏液 中晚期妊娠的诊断 病史和症状 早孕的经过 腹部增大 自觉胎动quickening 中

41、晚期妊娠的诊断 检查检查 与体征与体征 子宫 增大 妊娠周数 手测宫底高度 尺测宫底高度 (cm) 12周 耻上2-3横指 16周 脐耻之间 20周 脐下1横指 18 24周 脐上1横指 24 28周 脐上3横指 26 32周 脐与剑突间 29 36周 剑突下2横指 32 40周 脐与剑突间 29 中晚期妊娠的诊断 检查与体征 胎动fetal movement,FM，3-5次/小时 胎体: 胎头园而硬有浮球感 ballottement 胎心fetal heat rate,FHR,110-160 次/分 超声： 在妊娠周，可采用超声进行胎儿系统检查， 筛查胎儿结构畸形 妊娠中期子宫动脉 PI和R

42、I可以评估子痫前期 的风险 妊娠晚期脐动脉PI和RI可以评估胎盘血流， 胎儿大脑中动脉的收缩期峰值可以判断胎儿 贫血程度 中晚期妊娠的诊断 胎儿各器官发育完整 羊水量相对偏多 可观察各器官解剖结构（18-24W） 易发现胎儿畸型 测量多项参数（BPD、HC、AC、FL），估计孕周 胎儿超声心动图（孕4-5月） 胎盘成熟度 S/D比值35周以后应小于3.0 妊娠中期子宫动脉 PI和RI可以评估子痫前期的风险 妊娠晚期脐动脉PI和RI可以评估胎盘血流，胎儿大脑中动脉的 收缩期峰值可以判断胎儿贫血程度 中晚期妊娠的诊断 辅助检查 超声检查 妊娠的鉴别诊断 异位妊娠 子宫肌瘤 卵巢囊肿 分泌HCG的疾

43、病 假孕 第三节 胎姿势、胎先露、胎产式、 胎方位 胎姿势fetal attitude 胎产式fetal lie Longitudinal lie Transverse lie 胎先露fetal presentation：最先进入骨盆 入口的胎儿部分 头先露 臀先露 复合先露：胎头和手同时入盆 胎方位胎方位fetal position 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 枕先露 枕左前 枕左横 枕左后 头先露 枕右前 枕右横 枕右后 纵产式 面先露 颏左前 颏右前 颏左横 颏右横 颏左后 颏右后 臀先露 骶左前 骶右前 骶左横 骶右横 骶左后 骶右后 横产式 肩先露 肩左前 肩右前 肩左后 肩

44、右后 Abnormal Pregnancy 厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院 叶明珠叶明珠 Tel：13696920916 异常妊娠异常妊娠 妊娠时限异常妊娠时限异常 妊娠部位异常妊娠部位异常-异位妊娠异位妊娠 Ectopic pregnancy 异 常 妊 娠 异 常 妊 娠 流产流产 Abortion 早产早产 Preterm birth 过期妊娠过期妊娠 Postterm pregnancy 掌握流产、早产、过期妊娠的定义，了解其原因掌握流产、早产、过期妊娠的定义，了解其原因 熟悉流产不同阶段的临床表现熟悉流产不同阶段的临床表现 熟悉流产的几个特殊类型：稽留流产、复发性流产、熟悉

45、流产的几个特殊类型：稽留流产、复发性流产、 流产合并感染流产合并感染 熟悉流产与早产、过期妊娠的诊断及鉴别诊断要点熟悉流产与早产、过期妊娠的诊断及鉴别诊断要点。 掌握流产与早产的防治原则及过期妊娠的处理原则掌握流产与早产的防治原则及过期妊娠的处理原则 教学要求教学要求 第一节第一节 自然流产自然流产 Abortion 妊娠不足妊娠不足28周周、胎儿体重不足、胎儿体重不足1000g而终止者，而终止者， 称称 为流产（为流产（abortion） 早期流产早期流产 early abortion 晚期流产晚期流产 late abortion 隐性流产隐性流产 clinically silent mis

46、carriages 定定 义义 胚胎因素胚胎因素 母体因素母体因素 父亲因素父亲因素 环境因素环境因素 病病 因因 胚胎因素胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见原因染色体异常是早期流产最常见原因 病病 因因 常染色体、性染色体常染色体、性染色体 易位、缺失、倒置、重叠易位、缺失、倒置、重叠 染色体结构异常染色体结构异常 染色体数目异常染色体数目异常 母体因素母体因素 a. 全身性疾病：全身性疾病： 严重感染、高热疾病、严重感染、高热疾病、严重贫血严重贫血、心力衰竭、心力衰竭、 血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、 高血压、高血压、TORCH 病病 因因 母体因素母体因素 b. 生殖器官异常生殖器官异常: 病病 因因 母体因素母体因素 c. 内分泌异常内分泌异常 黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、 甲状腺功能异常甲状腺功能异常. d. 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 e. 免疫功能异常免疫功能异常 自身免疫功能异常、同种免疫功能异常自身免疫功能异常、同种免疫功能异常 父亲因素父亲因素 环境因素