外科学总论全套课程教学课件(三）.ppt

1、麻醉历史 电鱼电鱼 古埃及人常將电鱼放 在病人的头部或是把 病人的腳置于有电鱼 的水容器里，让电鱼 释放出來的高压电來 达到麻醉病人的效果。 草草药及针药及针灸灸 中国人可能是最早使用麻醉剂的民族。 文献记载，早在西元三世紀時，当时的 人喝下一种具有催眠效果的飲料可昏迷 三天三夜。从印度大麻、罌粟、蔓陀萝 花等植物的根部提炼來的. 中国人也同時使用針灸來刺激穴道，缓 解病人的疼痛。 其他方法 古希腊阻断血液循环法古希腊阻断血液循环法使大脑短暂缺血使大脑短暂缺血 英国医生英国医生John Huntery直接加直接加压压止血法止血法 用于截肢用于截肢 古埃及当头古埃及当头一棒法一棒法 五花大綁法五

2、花大綁法 催眠法催眠法 鸦鸦片及酒精片及酒精 William T.G.Morton(18191868) 建立建立 乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临 1846年，年，William T.G. Morton 在哈佛大学医学在哈佛大学医学 院麻省总医院采用乙醚麻醉，实施无痛手术院麻省总医院采用乙醚麻醉，实施无痛手术 N2O,即“笑气”即“笑气”,在在19世纪后期广泛用于各种手世纪后期广泛用于各种手 术麻醉术麻醉 麻醉在中国 在在18471847年（清道光二十七年）年（清道光二十七年）Sulphuric Sulphuric etherether的的样样品由品由J.M. Fo

3、rbes of Russel J.M. Forbes of Russel Co.Co. 带到中国带到中国，由一位，由一位传传教士教士ParkerParker进行首例进行首例 乙醚麻醉乙醚麻醉 每年的每年的3月月30日是美国的国家医生节日是美国的国家医生节 （National Doctors Day）。纪念第一位）。纪念第一位 施行乙醚麻醉的医师施行乙醚麻醉的医师Long（郎）。他在（郎）。他在 1842年年3月月30日为一位患者施行了第一例日为一位患者施行了第一例 乙醚麻醉乙醚麻醉,但是没有报道。在确认郎是第但是没有报道。在确认郎是第 一位乙醚麻醉的施行人后，美国为他发一位乙醚麻醉的施行人后，

4、美国为他发 行了一枚纪念邮票。行了一枚纪念邮票。 经国会参众两院通过后，由美国总统布经国会参众两院通过后，由美国总统布 什（老布什）于什（老布什）于1993年签署总统令，成年签署总统令，成 为美国的国家医生节。为美国的国家医生节。 美国很多人都认为，麻醉科医生的工作，不过美国很多人都认为，麻醉科医生的工作，不过 就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么 拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资） 呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的 TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻

5、辩论。绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻 醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉 科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免 费的费的.。全场立刻安静下来。他接着说道：。全场立刻安静下来。他接着说道： “我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿 的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他 （她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他 们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为们在手术结束后能安全醒过来。如果你们

6、认为 我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。 我们每个在现代医院出生的人，在他（她）出生我们每个在现代医院出生的人，在他（她）出生 时都有一个时都有一个Apgar 评分，满分是评分，满分是10分，是根据每分，是根据每 个人出生时的身体状态评出的，包括：皮肤颜色、个人出生时的身体状态评出的，包括：皮肤颜色、 心率、呼吸、肌张力及运动、反射。心率、呼吸、肌张力及运动、反射。Apgar评分评分 包括出生包括出生1分钟的评分，分钟的评分，8分以上为正常，低于分以上为正常，低于7 分，则医护人员会根据情况进行相应处理。分，则医护人员会根据情况进行相应处理。5

7、分分 钟后还会再次进行钟后还会再次进行Apgar评分，表示紧急救治后评分，表示紧急救治后 的结果。的结果。 是美国一位麻醉科女医师，也就是是美国一位麻醉科女医师，也就是Apgar医生的医生的 杰作。因为她对人类社会文明发展做出的杰出贡杰作。因为她对人类社会文明发展做出的杰出贡 献，美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。献，美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。 人类社会对死亡方式的选择和进步，以人类社会对死亡方式的选择和进步，以 及麻醉学科在其中的贡献。及麻醉学科在其中的贡献。 死刑的执行和安乐死问题死刑的执行和安乐死问题 麻醉的将来 麻麻 醉醉 学学 ANESTHESIOLOGY INTRODUCT

8、ION 麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病 人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以 达到手术中无痛的目的。 麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手 术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件 的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学， 加强监测学，疼痛学等。 INTRODUCTION Anaesthesiology is a science which is involved in the study and management of perioperation patients including pre-, intra- and post-ope

9、rative. 麻醉学是研究和参与围术期（包括 术前、术中及术后）病人处理的一门科 学。 The purpose of anaesthesia is to render the patitent temporarily unconscious or insensitive to pain so that operations or diagnostic/therapeutic procedures can take place comfortably. 麻醉的目的是使病人暂时失去意识 或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治 疗可无痛地进行。 麻醉工作的范围 一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：

10、操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗 麻醉的分类（1） 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block

11、) 麻醉的分类（2） 椎管内阻滞（intrathecal block) 蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) 复合麻醉（combined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia) 亚麻醉学科分类亚麻醉学科分类 亚麻醉学科分类实际上是麻醉学各论 基于各手术专科病人的病理生理病变及麻 醉特殊性而分类的，有利于提高麻醉质量 及效率。 心脏手术麻醉 胸科手术麻醉 颅脑外科麻醉 小儿麻醉 器官移植手术麻醉 老年人麻醉 内分泌外科麻醉 骨科手术麻醉 腹部外科麻醉 显微外科麻醉

12、口腔外科麻醉 创伤外科麻醉等 产科和早产儿与新生儿麻醉 麻醉前准备及麻醉前用药麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND PREMEDICATION)(PREPARATION AND PREMEDICATION) 麻醉前病情评估(Assessment) 目的：目的：保证病人麻醉中的安全，减 少麻醉后并发症。 麻醉前访视的内容麻醉前访视的内容 获得有关病史 体格检查 实验室检查 精神状态(焦虑、恐惧） 麻醉前谈话、签字 麻醉会诊记录 全面的麻醉前估计和准备 全面了解病人的全身健康状况和特殊病情； 明确全身状况和器官功能存在哪些不足，需作 哪些准备； 明确器官疾病和特殊病情危险所在，

13、术中可能 发生哪些并发症，需采取哪些防治措施； 估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力； 选定麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药。 术前访视与检查 病史学习：着重了解个人史；过去 史特别注意与麻醉有关的病病；以往 手术麻醉史；治疗用药史。 全身状况：发育、营养、贫血、脱水、 浮肿、发病、消瘦或肥肿等。 精神状况：估计其合作程度。 器官功能：全面了解心、肺、肝、肾、 脑的功能状态，体温、血压、血常规、 尿常规、基础代谢率等。 体格检查： 呼吸系统：频率、深度、形式、要重视听诊参阅X线摄 片（气管位置、心脏位置、脊柱、肋骨）。 心血管系统：BP、HR、皮肤粘膜，要重视听诊。 脊柱：应明确脊柱有无病变、畸形

14、或变形；创伤组织 有无感染。 体表血管：观察颈外及外周血管，检查桡A。 手术情况：了解手术意图、目的、部位、切口、脏器切 除范围、手术难易程度、出血程度、手术时间长短、危险 程度以及是否需要特殊麻醉技术。 二、病情估计分级： ASA病情估计分级 级 正常健康 级 有轻度系统性疾病 级 有严重的系统性疾病，日常活动受限，但尚未 丧失工作能力 级 有严重的系统性疾病，丧失工作能力，且经常 面临生命威胁 级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病 人 ASA grading system and perioperative mortality rate ASA rating Physical s

15、tatus scale Mortality rate A normally healthy individual 0.060.08 A patient with mild systemic disease 0.270.40 A patient with severe systemic disease that is not incapacitating 1.824.30 A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life 7.8023.0 A moribund patient who

16、is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7 体能（Functional Capacity）评估心 肺功能状态 指日常对体育锻炼、劳动强度、生活自理 能力，是反映生物年龄质量的最佳标准， 也是对手术与麻醉承受能力的衡量尺度。 Priebe将体能定义为代谢当量（Metabolic Equivalent, MET）水平，即机体可为体力 活动所提供的等量能量代谢。 1个MET指在静息状态上，对年龄40岁、 体重70kg的男性氧耗反应，大约 3.5ml （kg min）-1。 不同体力活动时能量需要 13个MET 简单生活自理

17、，可从事洗碗、擦灰 尘等轻微劳动。 49个MET 能上台阶、小山坡或短距跑步、拖 地、移动重的家具或中等强度的体育活动。 10个MET 可进行游泳、溜冰、蓝球等大强度 体育运动。 7个MET，表明良好，围术期心血管意外发生率 很低；47个MET有一定的发生率，若小于4个以 下，则大幅度增加围术期心血管危险性，需防治。 麻醉前准备事项 一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质， 酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制) 三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasti

18、ng time for adult: 12h for child: 6h Water deprivation time: 4h for child: 2 h 麻醉前准备事项 四、适应手术后需要的训练 五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。） 七、麻醉知情同意书 PREMEDICATION 一、术前用药目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制

19、呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐 PREMEDICATION 二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、 剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 PREMEDICATION-基本原则基本原则 (一一)麻醉前用药的确定麻醉前用药的确定： 根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定 麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给 药途径

20、和时间药途径和时间 (二二) 增减麻醉前用药剂量的情况增减麻醉前用药剂量的情况 1需酌减镇静安定药需酌减镇静安定药、催眠药催眠药、中枢性镇痛中枢性镇痛 药等抑制性药物剂量者：药等抑制性药物剂量者： 一般情况差一般情况差、衰弱衰弱、年老年老、休克休克、甲状腺功能甲状腺功能 低下等；一岁以下婴儿一般不用低下等；一岁以下婴儿一般不用 2.年轻年轻、体壮体壮、情绪紧张或激动情绪紧张或激动、甲状腺功能甲状腺功能 亢进等需增量亢进等需增量 原则 PREMEDICATION-基本原基本原则则 PREMEDICATION-基本原则基本原则 3禁用或慎用禁用或慎用中枢性镇痛药中枢性镇痛药者：者： 呼吸功能不全、

21、呼吸道梗阻、颅内压增呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增 高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用， 应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿 娩出前娩出前1h以内或以内或4h以上为宜。吗啡禁用于临以上为宜。吗啡禁用于临 产妇产妇 4抗胆碱药剂量宜较大者：抗胆碱药剂量宜较大者： 施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷 等麻醉药或作椎管内麻醉等麻醉药或作椎管内麻醉(低位阻滞者不一定低位阻滞者不一定 用用)，或病人原有心动过缓，或病人原有心动过缓(用阿托品用阿托品)，或需借，或需借 助于东莨菪碱的

22、镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛， 按体重计算其剂量较成人用量为大按体重计算其剂量较成人用量为大 PREMEDICATION-基本原基本原则则 5宜不用或少用抗胆碱药者：宜不用或少用抗胆碱药者： 病人有心动过速病人有心动过速、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进、高高 热等热等，气候炎热或室温过高气候炎热或室温过高。如必须用如必须用 抗胆碱药抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜以用东莨菪碱为宜 PREMEDICATION-基本原基本原则则 6多种麻醉前用药复合应用时，应根多种麻醉前用药复合应用时，应根 据药物的作用相应酌减剂量据药物的作用相应酌减剂量 7对于急症病人，必要时以

23、经静脉小对于急症病人，必要时以经静脉小 量用药为宜量用药为宜 PREMEDICATION-基本原则基本原则 常常 用用 药药 物物 (一一)镇静安定药镇静安定药 (二二)催眠药催眠药 (三三)麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (四四)抗胆碱药抗胆碱药 (五五) 组胺受体拮抗药组胺受体拮抗药 麻醉设备的准备与检查麻醉设备的准备与检查 无论采用何种麻醉方法都应事先做好准无论采用何种麻醉方法都应事先做好准 备和检查工作。全身麻醉的各项用具除备和检查工作。全身麻醉的各项用具除 用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时 对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持对病人的抢救，特别是对其呼吸的

24、支持 全身麻醉的设备用具包括全身麻醉的设备用具包括 适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具， 吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿 刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器， 监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体 温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松 弛药。心血管药物和其他急救用药等弛药。心血管药物和其他急救用药等 麻醉设备、器材的检查 (一一)气源的检查气源的检查 (二二)麻醉机的检查麻醉机的检查 (

25、三三)气管插管用具和药品等的检查气管插管用具和药品等的检查 (四四)监测仪器的检查监测仪器的检查 麻醉开始前准备麻醉开始前准备 病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核 核对姓名核对姓名 拟施手术拟施手术 最后一次进食时间最后一次进食时间 麻醉前用药实施情况麻醉前用药实施情况 安置各种监测装置安置各种监测装置 核对麻醉器具和药品核对麻醉器具和药品 全全 身身 麻麻 醉醉 （GENERAL ANESTHESIA) 概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产 生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身 的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛， 这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻

26、醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia) 对理想全身麻醉要素的探索 肌松肌松 镇痛镇痛 神志消失神志消失 不良反射消失不良反射消失 早期对全身麻醉要素的认识早期对全身麻醉要素的认识 肌松理想肌松理想 镇痛完善镇痛完善 生理状态稳定生理状态稳定 神志消失神志消失 遗忘遗忘 现阶段对全身麻醉要素的不断认识现阶段对全身麻醉要素的不断认识 INHALATIONAL ANESTHESIA 吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持 吸入麻醉的优缺点 优点：作用

27、全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性 肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐； 恶性高热。 INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC): 某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸 入时，能使50

28、%病人在切皮时不发生摇头、四 肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小， 麻醉效能越强。 67 血血/气分配系数（气分配系数（溶解度溶解度）：）： 1.概念：概念：血血/气分配系数是指在体温条件下，吸入气分配系数是指在体温条件下，吸入 全麻药在全麻药在血血和和气气两相中达到两相中达到动态平衡动态平衡时的时的浓度浓度 比值。比值。 即：即：麻药的麻药的溶解度溶解度，是吸入麻药在血内的溶解，是吸入麻药在血内的溶解 度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下， 能使能使血内血内麻药麻药浓度浓度达到达到饱和饱和状态的状态的量量，可用血，可用血/ 气分配系数来表示

29、。气分配系数来表示。 68 血血/气分配系数气分配系数的的意义：意义： (1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存 库，麻醉药在血液中暂时失去活性。库，麻醉药在血液中暂时失去活性。 (2) 当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环 迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。PA Pa Pbr 上升慢，上升慢， 则麻醉诱导期延长，苏醒则麻醉诱导期延长，苏醒 也慢。也慢。 (3) 血血/气分配系数小者，如难溶性的气分配系数小者，如难溶性的N2O， PA Pa Pbr 上升快，上升快， 则麻醉诱

30、导期短，则麻醉诱导期短， 苏醒快。苏醒快。 血/气分配系 数越小越好, 代谢率越小越 好。Pbr(脑组 织中麻醉药的 分压)与麻醉 深度有关。 The Physiochemical Properties of Inhalation Anestheti s anesthetics molecular weight oil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC Diethyl ether 74 65 12 2.13.6 1.9 Nitrous Oxide 44 1.4 0.47 0.004 105(测 算) Halothane 197 224 2.4 15 20

31、 0.75 Enflurane 184 98 1.9 5 5 1.7 Isoflurane 184 98 1.4 0.2 1.15 Sevoflurane 200 53.4 0.65 2 3 2.0 Desflurane 168 18.7 0.42 0.02 6.0 INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉麻醉 静脉麻醉的实施 诱导：速度快 维持 静脉麻醉药的优缺点 优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激； 无环境污染，不需特殊设备； 不抑制HPV,适于单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除 外）。 INTRAVENOUS ANESTHETICS 药动学特点 入血后与血浆

32、蛋白结合，游离状态有药理活性； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； 可控性较吸入麻醉药差 分 类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等 Intravenous anesthetics in common used 硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph1011, 易析出结晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（1520min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟. 由脑组织向脂肪转移.在脂

33、肪中蓄积.后期再入血. Thiopental Sodium 临床应用：全麻诱导，成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术 2.5% 610ml .iv 4. 控制惊厥 2.5% 23ml.iv 并发症：1.静脉炎 2.过敏反应 3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、 皮肤坏死 4.误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原 动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林 氯胺酮（ketamine) 药理特点： 起效快，作用时间短，镇痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，但对心肌直接抑制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 分离麻醉（dissociative a

34、nesthesia)：氯胺酮选 择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。 表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失 不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。 Ketamine 临床应用： 全麻诱导，12mg/kg iv 与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 神经阻滞的辅助用药 5.支气管平滑肌松弛. 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高。 注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫 痫不宜应用。2.术前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分准备后使用。 依托咪酯（etomidate) 药理特点： 起效快，作用时间短 降低脑血流，颅内压及代

35、谢率 对循环系统影响小，轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差 和年老体弱病人。 不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心 呕吐 异丙酚（丙泊酚 ，propofol) 药理特点： 起效迅速（30s),作用时间短（310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用 循环抑制明显 呼吸抑制作用明显 临床应用：全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1- 2mg/kg.v) 3.门诊短小手术（如人流.131分钟可 离院) 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事项：休克、老年体弱病人慎用 气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION) 目的：

36、 麻醉期间维持病人呼吸道通畅 , 防止异 物进入, 便于吸痰和积血 便于进行人工和机械通气.用于呼衰.复 苏,中毒.新生儿窒息. 便于吸入全身麻醉药 气管内插管的器械与方法： Laryngoscopes Tracheal tubes Anatomy of throat Anatomy of bronchus The maneuover of lifting mandible Vocal gate exposure by curved laryngoscope Vocal gate exposure by straight laryngoscope Blind intubation throug

37、h nasal cavity 经鼻盲插管图 面罩给氧去氮 置喉镜 置喉镜 喉腔 插管 ENDOTRACHEAL INTUBATION 气管内插管的并发症（Complications) 齿、舌、咽喉部等损伤 心血管反射 呼吸道梗阻 误入一侧支气管或导管脱出 .长时间充气压迫，局部粘膜和纤毛缺血.粘膜 脱落纤毛活动停止天,局部溃疡软骨 软化坏死 全身麻醉的并发症及其处理（1） 返流与误吸（Regurgitation and Aspiration） 原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻 表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为减少胃内容物和提高胃液PH 值； 降低

38、胃压；保护气道;(4)麻醉方法 ) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction 上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿 表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征 全身麻醉的并发症及其处理（2） 处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺. 气管插管、气管切开.皮质激素 下气道梗阻（lower airway obstruction) 原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧 处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、 维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考）

39、 全身麻醉的并发症及其处理（3） 通气量不足（Hypoventilation) 原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛 表现：CO2潴流，低氧血症 处理：机械通气、拮抗药、镇痛 低氧血症（Hypoxemia) 原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸； 肺水肿 诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 吸纯氧时， PaO2 12kPa 全身麻醉的并发症及其处理（4） 表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高 处理：针对病因，采取相应治疗方法 低血压（Hypotension) 原因：麻醉过深、血容量不足 诊断：收缩压下降超过基础值

40、的30%或绝对值低于80mmHg 表现：少尿，代谢性酸中毒 处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗 高血压 原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤 麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉 全身麻醉的并发症及其处理（5） CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮 诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降 压药 心律失常（arrhythmia) 原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积 表现：心动过速、心动过缓、房早或室早 处理：病因治疗 全身麻醉的并发症及其处理（6） 高热、抽搐和惊厥 原因：小儿、药物（琥

41、珀胆碱、氟烷）引起恶性高热 表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高， PaCO2迅速升高 处理：物理降温，丹曲洛林 苏醒延迟或不醒（unconciousness) 原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖 代谢紊乱。低温。 表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。 靶控输注系统靶控输注系统 Target Controlled Cnfusion,TCI） 【定义】是以药代动力学和药效动力是以药代动力学和药效动力 学原理为基础，以血浆或效应室的学原理为基础，以血浆或效应室的 药物浓度为指标，由计算机控制给药物浓度为指标，由计算机控制给 药输注速率的变化，按临床需要调药输注速率的变化，按

42、临床需要调 节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方 法。法。 局 部 麻 醉 （LOCAL ANESTHESIA) 概念：麻醉药是一类能可逆地阻滞神经冲动 的发生和传导，在意识清醒的条件下， 使有关神经支配的部位出现暂时性感 觉丧失的药物。用局部麻醉药暂时阻断某 些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的 相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费 用低廉。 (一)局部麻醉作用 effect of local anesthesia 局麻药对神经冲动 的产生和传导有阻 滞作用 局麻药阻滞的程度与药物的剂量、 浓度、神经纤维的类别以及刺激强 度等

43、因素有关 局麻药最低麻醉浓度（Cm）：该浓度下局 麻药能在最短时间内以最短距离阻滞三个 以上的神经结。 神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型 为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经 刺激强度：活动依赖性 局麻药 必须与神经组织直接接触后 才发生作用 由于胚胎发育的 原因局麻药阻滞 神经时先阻滞近 端再阻滞远端 浓度自低而高，痛觉最先消失，依次为 温觉、触觉和深部感觉，最后是运动觉 要获得满意的神经传导阻滞，应 具备三个条件:condition of blocking 局麻药必须达到足够的浓度（Cm） 必须有充分的时间，使局麻药分子到达神 经膜上的受体部位 有足够的神经长轴与局麻药直接接触。局 麻药

44、应至少接触1cm 的神经，以保证传导 的阻滞因为有鞘神经的冲动能2-3个 Ranvier节。 局麻药的药理（PHARMACOLOGY) 化学结构和分类 结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides) PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 理化性质和麻醉性能 解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长； pKa越大，弥散性能越差 脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强 蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长 吸收、分布、生物转化和清除 影响药物吸收的因素：药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药 分布：血

45、肺血供丰富器官血供差器官 生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆 碱脂酶降解，少量原型经肾排出 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 局麻药的不良反应 毒性反应 原因：一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差，耐受力差，用少量也中毒高敏 反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 NS 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜 睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏 迷.呼吸停止。 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中枢系 统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产 生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房 室传导阻滞， HR下降直至停止。 预防： 1.一次用量不得超过限量. 2.注药前回抽/边进针边注药. 3.个体化用药/血运丰富部位减量. 4.无禁忌者.加肾上腺素 5.术前用药用安定/巴比妥类药物. 局麻药中毒 治疗: 1.停药