生长抑素扩血管药物硝酸甘油联合用药课件.ppt

1、最常见最常见急诊之一急诊之一起病急：起病急：呕血呕血/黑便黑便7080%7080%自限性，自限性，10%10%难控制难控制掌握掌握 常见病因常见病因 大量出血的紧急处理原则大量出血的紧急处理原则熟悉熟悉 诊断思路及方法诊断思路及方法了解了解 主要治疗措施主要治疗措施学习要求学习要求病因病因内容内容定义定义表现表现诊断诊断治疗治疗急救急救v上消化道出血上消化道出血 Treitz韧带以上消化道韧带以上消化道 胆管胰管胆管胰管v大量出血大量出血 短期失血量短期失血量10001000ml ml 循环血容量循环血容量20%20%定义定义常见常见病因病因消化性溃消化性溃疡疡急性糜烂急性糜烂出血性胃出血性胃

2、炎炎上消化道上消化道肿瘤肿瘤食管胃底食管胃底静脉曲张静脉曲张破裂破裂其它病因食管食管 Mallory-Weiss tear、食管损伤、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管胃十二指肠胃十二指肠 息肉、Dieulafoy病变、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤胆道胆道 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道胰腺胰腺 胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿破溃累及十二指肠全身全身 过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC食管中段憩室出血食管中段憩室出血 贲门撕裂贲门撕裂食管损伤食管损伤炎症炎症食管食管CaCa胃底平滑

3、肌瘤出血胃底平滑肌瘤出血Dieulafoy病病胆道出血胆道出血肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘呕血、黑便、便血呕血、黑便、便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热与氮质血症发热与氮质血症临床表现临床表现幽门下幽门下-黑便黑便;出血量大速度快可呕血出血量大速度快可呕血幽门上幽门上-呕血呕血;兼黑便兼黑便黑便黑便 柏油样粘稠发亮柏油样粘稠发亮 出血量大时呈出血量大时呈暗红暗红/鲜红色鲜红色呕血，黑便症症 状状便血便血多为MGIB或LGIB的临床表现UGIB1000ml失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭症症 状状 头昏心悸出汗头昏心悸出汗 恶心黑朦晕厥恶心黑朦晕厥血压下降血压下降脉搏细

4、弱脉搏细弱 反应迟钝反应迟钝 意识模糊意识模糊 尿量减少尿量减少 急性肾衰急性肾衰出血出血 精神萎靡精神萎靡 烦躁不安烦躁不安实验室检查实验室检查 贫血贫血早期早期 HGB、RBC、Hct无明显变化无明显变化34 h(2472h)血液稀释到最大限度血液稀释到最大限度程度程度 失血量失血量,有无贫血基础有无贫血基础,出血后液体平衡状况出血后液体平衡状况急性期急性期 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血后出血后 骨髓代偿性增生骨髓代偿性增生,暂呈大细胞性贫血暂呈大细胞性贫血慢性失血慢性失血 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血大出血大出血 25hWBC轻中度升高轻中度升高,血止后血止后23d恢

5、复恢复24 h内内 RTC增高增高发发 热热 2424h hT38T39T3977d-d-并发感染并发感染症症 状状实验室检查实验室检查 氮质血症氮质血症肠源性肠源性*血液中蛋白分解产物在肠道被吸收血液中蛋白分解产物在肠道被吸收肾性肾性出血停止,血容量纠正后尿量仍少,血尿素氮持续增高 休克时间过长/原肾病肾衰竭肾前性肾前性 外周循环衰竭致肾血流减少外周循环衰竭致肾血流减少肾小球滤过率和肾排泄功能降低肾小球滤过率和肾排泄功能降低*2448h高峰高峰 多多5050mlml心心/血管血管反应反应一次一次 10001000mlml 5 5mlml呕血呕血胃内胃内 250 250 mlml无全身无全身症

6、状症状一次一次400400mlml消消 化化 道道 出出 血血 程程 度度 判判 断断反复呕血反复呕血/黑粪次数黑粪次数增多增多/肠鸣音肠鸣音活跃活跃周围循环衰竭足量补充后周围循环衰竭足量补充后无改善或暂时稳定后无改善或暂时稳定后复发复发?补液尿量充足血尿素氮持续补液尿量充足血尿素氮持续/再次再次增高增高HGB/RBC/HctHGB/RBC/Hct持续持续下降下降,R RTCTC持续持续增高增高病因诊断病因诊断 胃镜胃镜Emergency endoscopy,2448 hWhy?Why?放射性核素锝放射性核素锝9999mmT T扫描：扫描：活动性出血速活动性出血速度度0.10.1ml/minm

7、l/min螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影胶囊内镜胶囊内镜小肠镜小肠镜Why?Why?选择性动脉造选择性动脉造影影：活动性出：活动性出血血0.50.5ml/minml/min，胃肠道血管畸胃肠道血管畸形及介入治疗形及介入治疗线钡餐：线钡餐：拒拒绝胃镜绝胃镜/禁忌证禁忌证十二指肠降段十二指肠降段以下出血以下出血超超/外科探查外科探查Why?Why?THERAPYTHERAPYFirst aidhemostasisExpansion of blood volumeFirst aid卧卧 床床呼吸道畅通呼吸道畅通吸吸 氧氧禁禁 食食监监 护护中心静脉压血检生命征症状尿量输输 血血量量贫血贫血,尿量尿

8、量,血压血压速度速度中心静脉压中心静脉压失血量失血量 全身血容量全身血容量1515改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥/血压血压下降下降/心率加快心率加快失血性休克失血性休克HGB70g/L;HctHGB70g/L;Hct25%5min再注射首剂再注射首剂奥曲肽奥曲肽(octreotide,8肽的生长抑素拟似物肽的生长抑素拟似物)首剂首剂100g静注后静注后2550g/h持续静滴持续静滴半衰期较长半衰期较长 药物药物三甘氨酰赖氨酸加压素三甘氨酰赖氨酸加压素(terlipressin，加压素拟似药加压素拟似药)止血效果好，不良反应少止血效果好，不良反应少 2mg/次，次，1mg/4-6h维持静点维持

9、静点 血管加压素血管加压素(vasopressin)收缩内脏血管减少门脉血流量收缩内脏血管减少门脉血流量,降门脉压降门脉压副作用副作用 腹痛腹痛/血压升高血压升高/心律失常心律失常/心绞痛心绞痛/心梗心梗处理处理 同时滴注硝酸甘油同时滴注硝酸甘油(可降低门静脉压可降低门静脉压)禁忌禁忌 冠心病、高血压冠心病、高血压 气囊压迫止血气囊压迫止血v操作操作 经鼻插入三腔二囊管经鼻插入三腔二囊管 注气注气200-300ml入胃囊入胃囊(囊内压囊内压4050mmHg)压迫胃底压迫胃底 若未能止血若未能止血,再注气再注气100-150ml入食管囊入食管囊(囊内压囊内压 3040mmHg),压迫食管曲张静脉

10、压迫食管曲张静脉 向外牵引重物向外牵引重物500gv时间时间 12-24h,放气解除压迫放气解除压迫30min后可重复充气后可重复充气 优点优点 效果明显效果明显 缺点缺点 痛苦痛苦 并发症并发症 吸入性肺炎吸入性肺炎 窒息窒息 食管粘膜坏死食管粘膜坏死 食管穿孔食管穿孔 心律失常心律失常 早期再出血率高早期再出血率高气囊压迫止血气囊压迫止血胃镜止血胃镜止血 注射硬化剂注射硬化剂/组织粘合剂组织粘合剂皮圈套扎皮圈套扎 并发症并发症 局部溃疡局部溃疡/出血出血/穿孔穿孔/瘢痕狭窄瘢痕狭窄介入治疗介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)Surgical operatio

11、nv门体分流门体分流/断流断流v肝移植肝移植非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血药药 物物胃胃 镜镜介介 入入手手 术术抑酸药抑酸药药药 物物 1 1胃内胃内pH6是止血关键！是止血关键！部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能促进凝血反应促进凝血反应使胃蛋白酶失活，稳定血栓使胃蛋白酶失活，稳定血栓质子泵抑制剂质子泵抑制剂H2受体拮抗剂受体拮抗剂 生长抑素及类似物 抑制胃酸分泌 减少内脏血流药药 物物 2 2内镜诊治活动性出血活动性出血钛夹钛夹局部注射止血药局部注射止血药局部喷洒止血药局部喷洒止血药热凝固热凝固方法方法钛夹夹闭钛夹夹闭注射止血注射止血局部压迫：局部压迫：注射局部对出血管压迫止血

12、注射局部对出血管压迫止血纯酒精：纯酒精：使组织脱水固定血管收缩使组织脱水固定血管收缩,血管壁血管壁 变性坏死内皮细胞破坏，血栓形成变性坏死内皮细胞破坏，血栓形成硬化剂：硬化剂：使血管产生无菌性炎症而闭塞使血管产生无菌性炎症而闭塞肾上腺素：肾上腺素：缩血管作用缩血管作用高渗盐水：高渗盐水：延长注射药物作用时间并使周围组织膨胀，延长注射药物作用时间并使周围组织膨胀，血管壁纤维样变性，管腔内血栓形成血管壁纤维样变性，管腔内血栓形成医用生物蛋白胶：医用生物蛋白胶：生物提取的多种可凝蛋白质，生物提取的多种可凝蛋白质，形成一层凝胶制止组织创面渗血和小静脉出血形成一层凝胶制止组织创面渗血和小静脉出血注射注射

13、药物药物电凝止血电凝止血介介 入入 治治 疗疗 DU出血：腹腔干造影胃十二指肠动出血：腹腔干造影胃十二指肠动脉造影剂外渗，栓塞后出血停止脉造影剂外渗，栓塞后出血停止导管药物灌流导管药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经皮静脉栓塞surgical operationUGHemergency endoscopy静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血气囊气囊药物药物局限出血局限出血/血管残端血管残端广泛广泛/大动脉出血大动脉出血EVL/EVS/EVL/EVS/栓塞栓塞内镜及其他内镜及其他手术手术/TIPS/TIPS/肝移植肝移植内科内科/手术手术病情评估病情评估-急救急救-扩容扩容失败失败失败失败UGHUGH常见病因？常见病因？UGHUGH急救原则及主要处急救原则及主要处理措施有哪些？理措施有哪些？如何判断如何判断UGHUGH是否停止？是否停止？