如何读懂乳腺相关检查.ppt

1、如何读懂乳腺相关检查如何读懂乳腺相关检查项目主要优点优点主要缺点缺点B超超廉价廉价、无射线；适用于、无射线；适用于年轻年轻（3535岁以下）岁以下）和致密乳腺；囊实性病灶鉴别；可显示和致密乳腺；囊实性病灶鉴别；可显示血流信号血流信号，可看钙化；可定位引导穿刺，可看钙化；可定位引导穿刺和手术。和手术。微小钙化和乳管内病变微小钙化和乳管内病变可靠性差可靠性差；整；整体感差，体感差，特异性不够特异性不够，标准化、重复，标准化、重复性（探头位置）和客观性差；定位后性（探头位置）和客观性差；定位后体位变化影响准确性。体位变化影响准确性。钼靶钼靶成像清晰、特征突出、整体感强，诊断成像清晰、特征突出、整体感

2、强，诊断标准完备、可重复性好、敏感度高；标准完备、可重复性好、敏感度高；对对钙化点最敏感钙化点最敏感，发现临床不能触及的病，发现临床不能触及的病灶；尤其适用于中、老年患者，乳腺内灶；尤其适用于中、老年患者，乳腺内脂肪较多，腺体已部分退化，在钼靶片脂肪较多，腺体已部分退化，在钼靶片上对比良好，显示清晰；可准确立体定上对比良好，显示清晰；可准确立体定位。位。有射线有射线、短期内重复检查受限，不宜、短期内重复检查受限，不宜常规用于常规用于3535岁以下年轻女性体检；图岁以下年轻女性体检；图象主要反映病灶外部轮廓，对象主要反映病灶外部轮廓，对内部结内部结构显示欠佳构显示欠佳；为重叠图象，部分病灶；为重

3、叠图象，部分病灶易被附近腺体组织掩盖，尤其是对乳易被附近腺体组织掩盖，尤其是对乳腺腺体丰富致密的年轻妇女准确性不腺腺体丰富致密的年轻妇女准确性不高。高。MRI检出病变的检出病变的敏感性高敏感性高，长于发现微小肿，长于发现微小肿瘤和多发病灶；肿瘤的瘤和多发病灶；肿瘤的T T分期最准确分期最准确，评估是否采用保留乳房的最保险手段；评估是否采用保留乳房的最保险手段；寻找原发病灶；可用于致密乳腺、假体寻找原发病灶；可用于致密乳腺、假体植入病人检查。植入病人检查。需要需要专用线圈专用线圈和程序，大部分不具备；和程序，大部分不具备；价格高价格高、空间分辨率低，不能判断有、空间分辨率低，不能判断有无微小钙化

4、；常有假阳性结果；其临无微小钙化；常有假阳性结果；其临床实用价值及适应证的循证医学证据床实用价值及适应证的循证医学证据尚有限。尚有限。病理病理结果精准结果精准对患者对患者损伤大损伤大相关检查优缺点相关检查优缺点 超声的发生通过超声的发生通过逆压电效应逆压电效应发生声能发生声能 由主机由主机示波屏示波屏 处理放大处理放大 换能器换能器 人体人体产生图像产生图像 （探头）（探头）组织组织 利用利用正压电效应正压电效应接收超声转为接收超声转为电能电能超声诊断仪基本原理超声诊断仪基本原理传导进入传导进入发射接收发射接收u 超声波超声波超出人耳听力范围超出人耳听力范围2 2万万HzHz（赫）（赫）的的高

5、频声波高频声波。u 医学诊断超声波频率以医学诊断超声波频率以2-14MHz2-14MHz最为常用最为常用。乳腺彩超乳腺彩超u 频率越高频率越高，波长越短，波长越短，穿透力越差穿透力越差，但，但分分辨力越高辨力越高，适合于浅表器官的探查。，适合于浅表器官的探查。u 频率越低频率越低，波长越长，波长越长，分辨力越低分辨力越低，但，但穿穿透力越好透力越好,适合于心脏等深部脏器的探查。适合于心脏等深部脏器的探查。乳腺彩超乳腺彩超123451皮肤2皮下脂 肪3腺体层4乳腺后 间隙5胸壁正常乳腺彩超正常乳腺彩超乳腺良恶性超声征象乳腺良恶性超声征象 良性良性形态 椭圆形、浅分叶边缘 清楚边界 光滑、连续内部

6、 无、均匀回声钙化 粗大钙化方位 平行生长（纵横比 1）恶性恶性不规则、多个小分叶模糊、成角、毛刺不光滑、不连续，高回声晕不均匀低回声、结构扭曲微钙化不平行生长（纵横比 1）后壁回声后方回声整齐 增强 清晰 侧方声影增强、无变化不整、减弱、不清衰减皮肤/韧带累及 无增厚/中断血流无或少 PSV 20cm/s RI 0.7丰富 PSV 20cm/s RI 0.7符合上述符合上述3条或条或3条以上条以上,即可诊断为良性或恶性即可诊断为良性或恶性 后壁回声后壁回声 整齐、增强整齐、增强 不整、减弱不整、减弱 肿物后回声肿物后回声 正常或增强正常或增强 多有衰减多有衰减 皮肤浸润皮肤浸润 无无 可有可

7、有 组织湿润组织湿润 无无 可有可有 内部回声内部回声 均匀均匀 分布不均分布不均 钙化斑钙化斑 可有，较大可有，较大 微小微小微钙化对乳腺癌诊断的敏感性为微钙化对乳腺癌诊断的敏感性为35.29%，特异性为，特异性为94.23%彩色血流信号彩色血流信号 无或少无或少 丰富丰富乳腺囊肿乳腺囊肿u边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形u内部为均质的无回声区u囊肿后壁回声增强，可见侧方声影乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤u圆形或椭圆形，可呈分叶状，有包膜，边界清晰u内部回声低而均匀，后方无衰减uCDFI：瘤体较大内部可见血流信号乳腺增生乳腺增生 超声表现超声表现 乳腺结构紊乱，回声不均 乳腺腺体层增厚，多个大

8、小不等条索状低回声 如有囊状扩张，则可见大小不等的液性暗区小叶增生型小叶增生型纤维腺病型纤维腺病型纤维化型纤维化型乳腺炎和乳腺脓肿乳腺炎和乳腺脓肿u肿块内低回声，不均匀，边界欠清u形成脓肿时，其内可见不均质液性暗区，加压流动，边界厚而不光滑uCDFI:肿块周边可见点状散在血流信号乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 导管扩张，形成不规则低回声区，后方轻度衰减，导管0.3cm时，可考虑扩张 CDFI：低回声区内多见点状血流信号乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤 乳腺导管呈囊状扩张，内见乳头状光团，远处导管扩张 CDFI：若瘤体内有血流信号，警惕恶变1.有弹片伤或有乳房整形,再造2.呈不规则低回声衰减暗

9、区.3.植入硅胶囊者,可显示腺体与胸大肌之间,有一囊性硅胶填充物.乳腺癌超声表现乳腺癌超声表现 肿块边界欠清，周边毛刺征 纵横比1,多呈低回声，肿瘤后方回声衰减 微小钙化灶，直径0.20.5mm，呈成堆散在的针尖样钙化 CDFI：肿瘤内有较丰富的血流，有穿支伸入，PW：高速高阻，RI0.7 腋窝淋巴结肿大 良性肿块：DW1 恶性肿块：DW1 鉴别标准：多数学者认为DW比值为1.0或1.2是良恶性病变的鉴别标准 纵横比(DW值)WDDWDW乳腺癌乳腺癌微小钙化灶：乳腺癌常伴有微小钙化毛刺状边缘：垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线乳腺癌乳腺癌微小钙化微小钙化毛刺状边缘毛刺状边缘乳头状导管癌乳头状导管

10、癌 乳头状实性肿物向导管内突出，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区，形成囊实性肿物浸润性导管癌浸润性导管癌 低回声团块边界不清，形态不规则内部回声不均，内见散在沙砾样钙化BI-RADS BI-RADS 分级分级II 级级:良性征象,按临床常规处理,一般 6 12M 复查III 级级:良性可能性大，恶性危险性 2 ，3-6M 复查IV 级级:可疑，恶性危险性3 94，建议活检V 级级:高度可疑，恶性危险性95，临床处理VI 级级:已活检病理证实为恶性，治疗前评价0 级级:不能评价，需其他影像技术检查I 级级:阴性,常规随诊，一般 12M 复检BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 0

11、级（评价不完全）级（评价不完全）如果是首诊，以下如果是首诊，以下4种情况为种情况为0级级u 临床有体征，超声无征象-建议随诊或其他影像检查u 临床有体征，超声未确定肿物但可疑-建议其他影像检查u 已切除或放疗后超声不能确定疤痕或复发-建议MRI检查u 需要结合既往的其他资料，当时不宜做出超声意见的图像临床有体征指的是：临床有体征指的是：u可触及肿块u未触及肿块，但有乳头溢液u不对称性增厚u皮肤或乳头有改变BI-RADS 0级图像触及肿块超声未见病理：导管内癌触及肿块超声可疑病理：腺病伴纤维腺瘤形成趋势术后疤痕触及肿块超声未见X线阴性建议随诊BI-RADS BI-RADS 分级分级关于关于BI-

12、RADS 1级（阴性）级（阴性）无临床体征 超声未见异常每年定期复查超声每年定期复查超声BI-RADS BI-RADS 分级分级可以参考以前的检查结果BI-RADS 2级（良性征象）级（良性征象）u单纯性囊肿u假体或植入物u术后的稳定性病灶（疤痕）u25岁的纤维腺瘤图像；u40岁连续数次超声无变化的纤维腺瘤图像u 乳腺内淋巴结（也可为1级）u脂肪小叶 根据年龄、临床表现可以 6-12个月后复查BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 2级图像级图像 腺体内脂肪纤维腺瘤乳内淋巴结术后积液脂肪瘤囊肿BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 3级（良性可能性大）级（良性可

13、能性大）u25-39岁首次结果为纤维腺瘤图像u复杂性囊肿和簇状小囊肿u瘤样增生结节建议3-6 个月复查，或进一步检查如果有以下情况可建议活检：1、乳腺癌家族史 2、焦虑3、不愿意定期检查BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 3级图像级图像纤维腺瘤纤维腺瘤样腺病错构瘤黏液癌复杂囊肿BI-RADS BI-RADS 分级分级连连续续2 2次次以以上上复复查查无无变变化，化，可可诊诊断断为为2 2级级复复查查肿肿块块增增大，大，可可诊诊断断为为4级级（建建议议活活检）检）BI-RADS 4级（可疑恶性）级（可疑恶性）分为3个亚型：u 4A 3-8%（低度）：导管内病灶、可疑脓肿、有症

14、状复杂性囊肿u 4B 9-49%（中度）：含有恶性鉴别表中1 项特征u 4C 50-94%（较大可能）：含有恶性鉴别表中2 项特征BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 4级图像级图像纤维腺瘤小乳癌髓样癌伴液化叶状囊肉瘤导管原位癌浸润性导管癌BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 5级（高度可能恶性）级（高度可能恶性）u 超声有3 项恶性征象几乎肯定恶性建议临床处理：u 超声引导下粗针穿刺活检u 手术治疗u 新辅助化疗BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 5级图像级图像浸润性导管癌，部分导管内癌浸润性导管癌浸润性导管癌浸润性导管癌浸润性导管癌，

15、部分导管内癌浸润性导管癌BI-RADS BI-RADS 分级分级BI-RADS 6级（已证实为恶性）级（已证实为恶性）u治疗前影像学评价u 治疗后随访（治疗效果评价）治疗前化疗2疗程后化疗4疗程后BI-RADS BI-RADS 分级分级医学课件园 36乳腺摄影的成像原理乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。乳腺钼靶乳腺钼靶常规摄影技术常规摄影技术检查的时间选择:月经后一周内 轴位片（头足位 CC）斜位片（MLO）正常乳腺钼靶正常乳腺钼靶 乳腺分型乳腺分型 乳腺影像术语乳腺影像术语 病变描述病变描述 总体印象总体印象报告系统报告系统脂肪

16、型脂肪型少量腺体型少量腺体型多量腺体型多量腺体型致密型致密型乳腺分型乳腺分型乳腺影像术语乳腺影像术语u肿块肿块u钙化钙化u结构扭曲结构扭曲u特殊征象特殊征象u合并征象合并征象肿块肿块 两个投照体位都显示的病变两个投照体位都显示的病变1.形状：形状：圆形、卵圆形分叶形、不规则形圆形、卵圆形分叶形、不规则形 2.边缘边缘 3.密度密度 4.大小大小圆形圆形卵圆型卵圆型分叶型分叶型不规则型不规则型形状形状肿块肿块 两个投照体位都显示的病变两个投照体位都显示的病变1.1.形状：形状：2.2.边缘：边缘：清晰、小分叶、模糊、浸润、星清晰、小分叶、模糊、浸润、星芒状芒状 3.密度密度 4.大小大小边缘边缘

17、清晰清晰小分叶小分叶模糊模糊浸润浸润星芒状星芒状肿块肿块 两个投照体位都显示的病变两个投照体位都显示的病变1.形状：形状：2.边缘边缘 3.密度：高密度、等密度、低密度、密度：高密度、等密度、低密度、含脂肪密度含脂肪密度 4.大小大小高密度高密度等密度等密度低密度低密度含脂肪密含脂肪密度度密度密度 两个投照体位都显示的病变两个投照体位都显示的病变1.形状形状2.边缘边缘 3.密度密度 4.大小大小肿块肿块大小大小 部位乳腺内或皮肤上大小-0.5mm 1mm 数量-5/cm3 形态：典型良性钙化、高度恶性可能、钙化、不定性钙化分布 钙化钙化0.5mm 1mm5/cm 5/cm皮肤钙化皮肤钙化血管

18、钙化血管钙化粗钙化粗钙化粗棒状钙化粗棒状钙化圆形或点状圆形或点状环状钙化环状钙化中空状钙化中空状钙化牛奶样钙化牛奶样钙化缝线钙化缝线钙化营养不良钙化营养不良钙化高度恶性可能钙化高度恶性可能钙化多形性钙化颗粒点状钙化线样分支状钙化 部位乳腺内或皮肤上大小-0.5mm 1mm 数量-5/cm3 形态分布：簇状、线形、段样、区域性、弥漫或散在 钙化钙化簇状簇状线状线状段样段样区域性区域性弥漫分布弥漫分布分布分布结构扭曲结构扭曲无确定的肿块可见 从一点发出的放射状影局灶性收缩或实质的边缘扭曲结构扭曲结构扭曲浸润性导管癌浸润性导管癌硬化性乳腺病硬化性乳腺病手术后疤痕手术后疤痕非对称性乳腺组织非对称性乳腺

19、组织特殊征象特殊征象局灶性非对称致密局灶性非对称致密特殊征象特殊征象皮肤收缩皮肤收缩合并征象合并征象 乳头收缩乳头收缩合并征象合并征象腋下淋巴结腋下淋巴结合并征象合并征象病变描述病变描述 部位象限或钟面定位外上、外下、内上、内下、乳晕区、中央区、尾叶区 深度前、中、后64总体印象总体印象评估分类评估分类先评估，后分类先评估，后分类双侧乳腺小叶增生双侧乳腺小叶增生双侧乳腺囊性增生双侧乳腺囊性增生良良 性性 肿肿 瘤瘤漏漏 斗斗 征征 厚皮：乳头内陷厚皮：乳头内陷簇状钙化：浸润性小叶癌簇状钙化：浸润性小叶癌毛毛 刺刺 样样 肿肿 块：导管浸润癌块：导管浸润癌 分分 叶叶 状状 肿肿 块：导管浸润癌

20、块：导管浸润癌平扫：横断面：平扫：横断面：不抑制不抑制T1WT1W、T2WT2W脂抑、脂抑、DWIDWI动态增强动态增强1+51+5（一次平扫（一次平扫+5+5次动态增强）次动态增强）乳腺左右分别矢状面：乳腺左右分别矢状面：T1WT1W增强增强 对感兴趣区做对感兴趣区做时间信号强度曲线图时间信号强度曲线图以上以上4 4条为基本序列，根据目前病人较多，经讨论对条为基本序列，根据目前病人较多，经讨论对乳腺无肿块者，可减少以下序列乳腺无肿块者，可减少以下序列:横断面不脂抑横断面不脂抑T1WT1W 乳腺左右分别乳腺左右分别矢状面：增强矢状面：增强T1WT1W乳腺乳腺MRI检查常规序列检查常规序列 正常

21、乳腺正常乳腺MRI分型分型致密型：致密型：腺体组织占乳腺大部分或全部，腺体组织占乳腺大部分或全部，T1W及及T2W 一致性较低及中等信号一致性较低及中等信号 MR钼靶钼靶正常乳腺正常乳腺MRI分型分型脂肪型：脂肪型：主要由高信号的脂肪组织构成，主要由高信号的脂肪组织构成，T1W及及T2W均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁 T1W及及T2W呈低及中等信号呈低及中等信号钼靶钼靶MR正常乳腺正常乳腺MRI分型分型中间混合型：中间混合型：介于致密型及脂肪型两型之间介于致密型及脂肪型两型之间 钼靶钼靶MR动态增强血流动力学表现动态增强血流动力学表现时间信号强度曲线时

22、间信号强度曲线(TIC)分三型：分三型：渐进型渐进型（上升型）：（上升型）：病变信号强度呈缓慢持续增强，常见病变信号强度呈缓慢持续增强，常见 于良性病变（于良性病变（83%94）纤维腺瘤纤维腺瘤动态增强血流动力学表现动态增强血流动力学表现平台型：平台型：动态早期信号强度到达最高峰，在延时动态早期信号强度到达最高峰，在延时 期信号强度无明显变化。良、恶性都可期信号强度无明显变化。良、恶性都可 能，恶性约能，恶性约64%脂肪肉瘤脂肪肉瘤流出型：流出型：动态早期信号强度到达最高峰后降低。动态早期信号强度到达最高峰后降低。提示恶性病变（提示恶性病变（87%）侵润型导管癌侵润型导管癌动态增强血流动力学表

23、现动态增强血流动力学表现乳腺恶性肿块乳腺恶性肿块MRI特点特点u肿块肿块形态不规则形态不规则，边缘有分叶及毛刺或蟹足状改，边缘有分叶及毛刺或蟹足状改变变u平扫平扫T1W表现为低信号表现为低信号，T2W信号取决于肿瘤内信号取决于肿瘤内部成分，成胶原纤维占有比例大则呈较低信号，部成分，成胶原纤维占有比例大则呈较低信号，细胞和水含量高则信号强度呈较高信号细胞和水含量高则信号强度呈较高信号u动态增强：乳腺癌信号时间强度曲线呈动态增强：乳腺癌信号时间强度曲线呈流出型流出型或平台型或平台型，强化方式多由边缘强化向中心渗透，强化方式多由边缘强化向中心渗透，呈呈向心样强化向心样强化 uDWI呈呈明显高明显高信

24、号，信号，ADC值较低，值较低，MRS可见胆碱可见胆碱峰峰良性肿块的良性肿块的MRI特点特点u肿块形态多呈圆形及卵圆形，肿块形态多呈圆形及卵圆形，边缘清楚边缘清楚及光滑及光滑u 平扫平扫T1W表现多呈等低信号，表现多呈等低信号，T2W信号取决于肿信号取决于肿瘤内部结构不同而异，如纤维腺瘤，纤维成分多瘤内部结构不同而异，如纤维腺瘤，纤维成分多信号强度低，细胞和水含量高则信号强度高。如信号强度低，细胞和水含量高则信号强度高。如囊肿，囊肿，T1W成低信号，成低信号，T2W呈高信号，边缘光滑呈高信号，边缘光滑u动态增强：乳腺大多良性肿块呈渐进性强化，信动态增强：乳腺大多良性肿块呈渐进性强化，信号时间强

25、度曲线呈号时间强度曲线呈上升型上升型，强化方式多由中心，强化方式多由中心性向外扩散，性向外扩散，呈离心性强化呈离心性强化uDWI呈呈稍高稍高信号，信号，ADC值较高，值较高，MRS未见明显胆未见明显胆碱峰碱峰病例病例1 乳腺囊肿乳腺囊肿T1W呈低信号，呈低信号，T2W呈高信号，呈高信号，DWI及及ADC图均呈高信号图均呈高信号ADC值约值约2.010-3 mm2/s 增强扫描囊壁强化，其内不强化，边缘光滑增强扫描囊壁强化，其内不强化，边缘光滑 病例病例2 纤维腺瘤纤维腺瘤T1W脂压脂压钼靶头尾位钼靶头尾位DWI病灶呈略高信号，病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值图呈低信号，值约约1.510-3

26、 mm2/s 3D-FLASH平扫病灶呈等信号，平扫病灶呈等信号，增增强后可见不均匀强化及强后可见不均匀强化及分隔样强化分隔样强化放大后放大后清晰显清晰显示示分隔分隔强化强化动态增强后动态增强后SUB+MIP可见病灶呈可见病灶呈“离心样强化离心样强化”中心向中心向外围扩散，提示良性病变。而恶性病变强化方式：外围扩散，提示良性病变。而恶性病变强化方式：“向心样强向心样强化化”边缘环状强化向中心渗透，可与之鉴别。边缘环状强化向中心渗透，可与之鉴别。曲线呈曲线呈型型病理：纤维腺瘤病理：纤维腺瘤病例病例3 侵润性导管癌侵润性导管癌T1W压脂呈低信压脂呈低信号号T2W呈高信号呈高信号b值=800时 DW

27、I呈高信号ADC图信号较低，图信号较低，ADC值为值为0.889（x10-3mm2/s）MIP最大信号影最大信号影SUB-MIP：显示肿块血供情况：显示肿块血供情况时间信号强度曲线（时间信号强度曲线（TIC）-流出型流出型病例病例4 多中性乳腺癌多中性乳腺癌T1WT2W脂压序列显示：左乳近胸壁处见不规则肿块，脂压序列显示：左乳近胸壁处见不规则肿块，并见左乳内侧局部形态稍隆起，信号略异常，并见左乳内侧局部形态稍隆起，信号略异常，边缘欠清边缘欠清DWI呈呈高高信号，信号，ADC图信号均显示较低，图信号均显示较低，值为值为1.0210-3 mm2/s增强后可见两处病灶呈增强早期增强后可见两处病灶呈增

28、强早期明显强化明显强化，近胸壁，近胸壁处病灶呈环形强化。处病灶呈环形强化。近胸壁处病灶累及胸大肌，并可见近胸壁处病灶累及胸大肌，并可见典型之环状强化征；典型之环状强化征；MIP可见两处可见两处病灶。病灶。病理证实：两处病灶均为浸润性导病理证实：两处病灶均为浸润性导管癌。管癌。时间信号强度曲线时间信号强度曲线流出型流出型乳腺癌病理报告乳腺癌病理报告病理要点病理要点1、肿瘤组织学类型、肿瘤组织学类型 2、组织学分级、组织学分级（G1/G2-3G1/G2-3）3、肿瘤的位置与大小、肿瘤的位置与大小（T2cm/T2cmT2cm/T2cm）4、手术切缘、手术切缘 5、是否侵犯脉管、是否侵犯脉管/淋巴管淋

29、巴管 6、肿瘤是否侵犯乳腺皮肤及胸壁、肿瘤是否侵犯乳腺皮肤及胸壁 7、腋窝淋巴结转移情况、腋窝淋巴结转移情况（LN-/LN1-3/LN4 LN-/LN1-3/LN4）8、激素受体检测、激素受体检测（ER/PR+/-ER/PR+/-）9、免疫组化单、免疫组化单C-erbB-2/HER-2 10.ki-67检测检测(14%)各项指标觉定术后化疗、放疗、内分泌治疗的选择各项指标觉定术后化疗、放疗、内分泌治疗的选择乳腺癌分类乳腺癌分类乳腺癌乳腺癌非浸润性癌非浸润性癌浸润性癌浸润性癌 导管内原位癌导管内原位癌 小叶原位癌小叶原位癌乳头乳头Paget病伴导管原病伴导管原位癌位癌浸润型导管癌浸润型导管癌浸润

30、性小叶癌浸润性小叶癌非粉刺导管内癌非粉刺导管内癌粉刺癌粉刺癌特殊类型癌：特殊类型癌：15%-30%70%-85%乳头乳头Paget病伴导管浸润癌、病伴导管浸润癌、典型髓样癌、小管癌、粘液典型髓样癌、小管癌、粘液癌等癌等腺泡腺泡末梢导管末梢导管小叶间管小叶间管腺叶间管腺叶间管输乳管输乳管近皮肤乳头近皮肤乳头单层立方状单层立方状或柱状上皮或柱状上皮肌上皮细胞肌上皮细胞（间断）（间断）复层鳞状上皮复层鳞状上皮导管内原位癌导管内原位癌发生：末梢导管小叶单位内，癌局限于导发生：末梢导管小叶单位内，癌局限于导管内，管壁基底膜完整，肌上皮细胞消失管内，管壁基底膜完整，肌上皮细胞消失分类分类粉刺癌粉刺癌非粉刺

31、导管内癌非粉刺导管内癌原位乳头状癌原位乳头状癌筛状管内癌筛状管内癌管状型管内癌管状型管内癌实性管内癌实性管内癌粉刺癌粉刺癌 部位：部位：乳腺中央部乳腺中央部 肉眼观：肉眼观：扩张的导扩张的导管，充塞灰白色组管，充塞灰白色组织，内含坏死物织，内含坏死物 镜下观：镜下观：癌细胞体癌细胞体积较大，嗜酸性胞积较大，嗜酸性胞浆，实性团块状排浆，实性团块状排列，列，中央为大的坏中央为大的坏死灶，死灶，间质纤维化间质纤维化及炎性细胞浸润及炎性细胞浸润非粉刺导管内癌非粉刺导管内癌癌细胞较小，排列形式多癌细胞较小，排列形式多样，无明显间质纤维化样，无明显间质纤维化类型类型原位乳头状癌原位乳头状癌筛状管内癌筛状管

32、内癌实性管内癌实性管内癌管状型管内癌管状型管内癌实性实性筛状筛状乳头乳头小叶原位癌小叶原位癌 来源：小叶末梢导管、腺泡来源：小叶末梢导管、腺泡 癌细胞局限于管泡内，未突破基底膜，小叶结癌细胞局限于管泡内，未突破基底膜，小叶结构存在。构存在。结构紊乱，癌细胞为实性巢状，细胞较小结构紊乱，癌细胞为实性巢状，细胞较小 浸润性导管癌浸润性导管癌最常见类型，占最常见类型，占70%70%左右左右来源：导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润来源：导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润肉眼：肉眼：小而硬肿块，界限不清小而硬肿块，界限不清 切面：灰黄色癌组织放射状侵入邻近脂肪组织，星状、切面：灰黄色癌组织放射状侵入

33、邻近脂肪组织，星状、蟹足状蟹足状 乳头下陷乳头下陷肿瘤累及大导管，伴大量纤维组织增生肿瘤累及大导管，伴大量纤维组织增生 皮肤桔皮样外观皮肤桔皮样外观癌组织在真皮淋巴管内扩散，阻塞癌组织在真皮淋巴管内扩散，阻塞淋巴管致皮肤水肿，毛囊、汗腺处皮肤受附件牵引而淋巴管致皮肤水肿，毛囊、汗腺处皮肤受附件牵引而相对下陷相对下陷 皮肤牵扯性凹陷皮肤牵扯性凹陷CooperCooper韧带受累而变短韧带受累而变短乳头下陷乳头下陷 肿瘤累及大肿瘤累及大导管，伴大导管，伴大量纤维组织量纤维组织增生增生镜下：癌组织在间镜下：癌组织在间质中呈不规则巢状、质中呈不规则巢状、索状浸润性生长索状浸润性生长 单纯癌单纯癌 硬癌

34、硬癌 髓样癌（不典型）髓样癌（不典型）单纯癌单纯癌不典型髓样癌不典型髓样癌浸润性小叶癌浸润性小叶癌 小叶原位癌的癌细胞小叶原位癌的癌细胞突破突破基底膜向间质基底膜向间质浸润浸润 病理变化病理变化肉眼肉眼：肿块呈圆形、盘状或不规则状，：肿块呈圆形、盘状或不规则状，1-1-11 cm11 cm，质硬如橡皮，边界不清。，质硬如橡皮，边界不清。切面切面：癌组织灰白色，作放射状侵入周围：癌组织灰白色，作放射状侵入周围组织。组织。浸润性小叶癌浸润性小叶癌 5%-10 单行癌细胞呈线单行癌细胞呈线状浸润于纤维间状浸润于纤维间质中，多数为小质中，多数为小细胞癌，间质明细胞癌，间质明显增生显增生特殊类型乳腺癌特

35、殊类型乳腺癌 典型髓样癌典型髓样癌 占占2 预后较好预后较好 小管癌小管癌 腺管样癌组织腺管样癌组织 单层小细胞单层小细胞 肌上皮缺如肌上皮缺如特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 粘液癌粘液癌 老年多发老年多发 胶样癌胶样癌Paget病病导管内癌细胞生导管内癌细胞生长累及乳头和乳长累及乳头和乳晕晕乳腺癌术后危险度分级乳腺癌术后危险度分级低低中中高高G1G1T2cmT2cmER/PR+ER/PR+年龄年龄3535岁岁G2-3G2-3T2cmT2cm年龄年龄3535岁岁LN 1-3 LN 1-3 和和 HER2+,HER2+,ER/PR-ER/PR-或或 LN4LN4LN-,LN-,HER2+,HER2

36、+,ER/PR-ER/PR-或或 LVI LVI 浸润浸润 LN1-3LN1-3且且 HER2-,HER2-,ER/PR+ER/PR+LN-LN-HER2-HER2-LVILVI无浸润无浸润RISKRISK乳腺癌肿瘤标记物乳腺癌肿瘤标记物 ERPRHER-2量子点双量子点双重免疫荧重免疫荧光光HER-2+ER受体状况受体状况有效率有效率 ER(+)PR(+)ER(+)PR(+)65-70%65-70%ER(+)PR(-)ER(+)PR(-)30-40%30-40%ER(-)PR(+)ER(-)PR(+)40-50%40-50%ER(-)PR(-)ER(-)PR(-)10%10%受体状况不明受体

37、状况不明20-35%20-35%u 指导内分泌治疗指导内分泌治疗u 反映化疗效果反映化疗效果u 估计预后估计预后HER2检测方法检测方法免疫组织化学法免疫组织化学法IHC显色原位杂交法显色原位杂交法CISH荧光原位杂交法荧光原位杂交法FISH免疫组织化学法检测免疫组织化学法检测(IHC)(IHC)用不同的加号来表示用不同的加号来表示HER2 HER2 蛋白的过度表达蛋白的过度表达阴性阴性HER2HER2不确定不确定阳性阳性0：完全没有染色或是肿瘤细胞中 少于10%肿瘤细胞有细胞膜染色 1+：大于10%的肿瘤细胞有呈现清淡地/稍微地并且是不完整的细胞膜染色 这些细胞只染在部分的细胞膜2+：大于1

38、0%的肿瘤细胞有呈现轻度至中度的完整的细胞膜染色 3+：大于10%的肿瘤细胞有呈现强度的完整的细胞膜染色患者可从曲妥珠单抗治疗中获益患者可从曲妥珠单抗治疗中获益FISHHER217号染色体号染色体2.25 or 317号染色体号染色体/细胞细胞 HER217号染色体号染色体1.8-2.2HER217号染色体号染色体 2.2CISH信号点信号点 6HER2HER2的定量检测的定量检测:FISH:FISH或或CISHCISHHER2 HER2 基因的扩增基因的扩增无扩增无扩增多倍体多倍体临界值临界值扩增扩增 IHCCISHFISH符合率Group I0/1+,n=69无扩增，67/69无扩增，69

39、/6997%Group II3+,n=50扩增，47/50扩增，46/5098%Group III2+，n=135无扩增，89/135；扩增，37/135；9例不一致93%Hanna WM,Kwok K.Mod Pathol.2006 Apr;19(4):481-7.IHCIHC与与CISHCISH和和FISHFISH符合率可达符合率可达98%98%HER2检测推荐流程检测推荐流程CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗赫赛汀赫赛汀治疗治疗-+赫赛汀赫赛汀治疗治疗IHC:IHC:

40、免疫组织化学法免疫组织化学法CISH:CISH:显色原位杂交法显色原位杂交法FISH:FISH:荧光原位杂交法荧光原位杂交法肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测+中华病理学杂志2006年10月第35卷第10期：580-583HER2HER2阳性对生存期的影响阳性对生存期的影响HER2HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！阳性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期中位生存期HER2 HER2 阳性阳性3 3年年HER2 阴性阴性6-7年年Slamon DJ et al.Science 1987;235:17782HER2HER2状态决定患者预

41、后状态决定患者预后p=0.0001Cumulative disease recurrence curvesSun JM.Cancer 2004;101:251622累计复发、转移事件0.30.20.10020406080100月月HER2阳性患者风险曲线HER2 阴性患者风险曲线最低风险曲线1.001.000.750.750.500.500.250.25 0 0累计生存率累计生存率0 24 48 72 96 120 0 24 48 72 96 120 144144无扩增无扩增扩增扩增基因扩增基因扩增:10:10 拷贝数拷贝数无基因扩增无基因扩增:3:3拷贝数拷贝数临界值临界值:不包括不包括死亡

42、时间死亡时间(月数月数)Log rank p0.001Log rank p0.001Ross JS,Fletcher JA.Stem Cells 1998;16:413428HER2阳性无病生存期缩短阳性无病生存期缩短淋巴结阴性淋巴结阴性Seshadri R et al.J Clin Oncol 1993;11:1936421008060402000 12 24 36 48 60 72无病生存概率无病生存概率死亡时间死亡时间 (月数月数)HER2 HER2 基因基因 3 3 拷贝数拷贝数HER2HER2基因基因 3 3 拷贝数拷贝数对数秩检验对数秩检验 p=0.001 p=0.001淋巴结阳性淋巴结阳性