20170206 B UKA与TKA 如何选择？(ppt课件).pptx

1、UKA与与TKA 如何选择？如何选择？钱齐荣钱齐荣上海长上海长征征医院医院 关节外科关节外科TKA是金标准是金标准 所有所有UKA均可以均可以TKA UKA是是TKA的先驱版的先驱版 UKA是是TKA的进化版的进化版关节置换关节置换关节镜关节镜 局灶修复局灶修复保健、康健、药物、理疗保健、康健、药物、理疗TKA是终极措施是终极措施TKA成熟技术方法成熟技术方法 亲戚：夫妻亲戚：夫妻、姐妹姐妹、亲家亲家 朋友：邻里、乡亲、熟人朋友：邻里、乡亲、熟人金龙珠金银珠u125名患者，218例TKA，随访5年以上uNexGen LPS Flexu44%患者术前主动屈曲140u术后平均屈曲：术后平均屈曲：1

2、40 11.5u103例（68%）屈曲140u髌股疼痛、并发症、KSS评分无差别功能功能 Prosthesis Design-High FlexionTKA生生存存率率Clin Orthop Relat Res.2012 Jan;470(1):8490.非感染性翻修的生产率：非感染性翻修的生产率：5年年 vs 10年年 TKA：98.4%94.9%大量研究表明：大量研究表明：TKA是长期有效的是长期有效的治疗方法治疗方法 TKA长期随访，长期随访，生存率：生存率：92%to 100%TKA10年左右随访年左右随访，翻翻修率：修率：7.1%10年生存率：年生存率：TKA94.9%UKA90.4%

3、澳大利亚人工关节登记系统澳大利亚人工关节登记系统Australian Joint Registry：随访随访9年翻修率：年翻修率：TKA 5.1%UKA13.4%Clin Orthop Relat Res.2012 Jan;470(1):8490.当代膝关节病患特点当代膝关节病患特点如何满足当代患者需求如何满足当代患者需求?低龄化低龄化高屈曲高屈曲高活动量高活动量TKA目前存在的问题目前存在的问题1 三角形关节置换关节置换关节镜关节镜 局灶修复局灶修复保健、康健、药物、理疗保健、康健、药物、理疗终极手段终极手段TKA目前存在的问题目前存在的问题2功能功能 u125名患者，218例TKA，随访5

4、年以上uNexGen LPS Flexu44%患者术前主动屈曲140u术后平均屈曲：14011.5u103例（68%）屈曲140u髌股疼痛、并发症、KSS评分无差别u无法体现高屈曲假无法体现高屈曲假体的优越性体的优越性Prosthesis Design-High FlexionTKA目前存在的问题目前存在的问题3寿命寿命膝关节翻修原因膝关节翻修原因INSALL AWARD 2002：Sharkey et al,Why Are Total Knee Arthroplasties Failing Today?50%聚乙烯磨损聚乙烯磨损长生不老？TKA不够完美的方法不够完美的方法 创伤创伤 治疗过程

5、治疗过程 人工材料人工材料 费用费用 寿命寿命 感染感染 翻修翻修医学与人类文明的进步医学与人类文明的进步 创伤：创伤：大大 治疗过程：治疗过程：恐怖恐怖微创？微创？梦想梦想关节外科关节外科改善生活质量改善生活质量病人的病人的痛苦痛苦：l活动疼痛l治疗过程疼痛l手术后活动疼痛悲剧！痛苦原原点点痛苦治治疗疗过过程程痛苦痛苦终终点点喜剧！痛苦原原点点镇痛治治疗疗过过程程快乐快乐生活生活终终点点How to get it?一个目标：追求完美才能日臻完善观念先行！观念先行！医学与相关科学技术的进步 材料 设计 制造 计算机 基因与干细胞UKA最初的人工膝关节单髁置换：单髁置换：保留保留前后前后交叉韧带

6、交叉韧带UCA双髁：双髁：保留保留前后前后交叉韧带交叉韧带BCACR：保留后交叉韧带：保留后交叉韧带全膝关节置换：全膝关节置换：可能保留可能保留后后交叉韧带交叉韧带TCAUKA曾经不够理想曾经不够理想年代年代作者作者间室间室数量数量10年生存率年生存率%(95%CI)15年生存率年生存率%(95%CI)1995Lewold(Swedish)Medial/lateral699?1998MurrayMedial14498(93100)1999KumarMedial10085(7792)2001SvrdMedial12495 2003LidgrenMedial74986(7689)2004Keys

7、Medial4095 2004RajasekharMedial13594(8497.8)2005PriceMedial43993(8989)93(84100)2005Skowronski Medial4286 2006VorlatMedial14982 2007Koskinen (Finnish)Medial/lateral1,14581(7289)2008Emerson Medial5585 2008Robertsson (Sweden)Medial/lateral1,758?Oxford UKA UKA的结果的结果一些医师的结果：一些医师的结果：非常差非常差Numa Mercier,et

8、al.Int Orthop.2010UKA默默前行UKA再次被唤醒再次被唤醒UKAUKA：单间室病损的简单有效治疗方法之一：单间室病损的简单有效治疗方法之一 优点：优点：康复更快速康复更快速 功能恢复更佳功能恢复更佳 代价更小：代价更小：失血最小失血最小 切口更小切口更小 软组织损伤更小：软组织损伤更小：韧带无损伤：韧带无损伤：ACLACL、PCLPCL 软组织平衡容易软组织平衡容易Numa Mercier,et al.Int Orthop.2010适应症适应症、禁忌症、禁忌症、手术技术手术技术非常非常重要重要假体长期生存率假体长期生存率高高 Smith JR，Aug,2014 2年年 生存率

9、生存率 98.7%5年年 生存率生存率 95.5%Bruni D，Oct.201410年年 生存率生存率87.6%Schlueter-Brust K,201410年年 生存率生存率95.57%Lustig S,201410年年 生存率生存率94.4%15年年 生存率生存率91.4%好好医师和医院的经验非常重要！医师和医院的经验非常重要！医院年医院年手术例数手术例数UKAUKA手术例数手术例数UKAUKA翻修翻修手术例数手术例数1010年存活率年存活率%403212692Acta Orthop.2014 Aug;85(4):342347.好的单髁设计好的单髁设计！骨水泥假体骨水泥假体、固定平台设

10、计、金属背衬固定平台设计、金属背衬 15-20年随访的生存率：年随访的生存率：93%、90%骨水泥假体、固定平台设计骨水泥假体、固定平台设计 15年随访年随访4例翻修例翻修：其中无继发于无菌性松动其中无继发于无菌性松动 67%的患者去世时：其膝关节功能很好的患者去世时：其膝关节功能很好 提示高龄患者的提示高龄患者的UKA假体长期生存的可靠性好假体长期生存的可靠性好J.Foran,et al.Clin Orthop Relat Res.2013年代年代作者作者间室间室数量数量10年生存率年生存率%(95%CI)15年生存率年生存率%(95%CI)1995Lewold(Swedish)Medial

11、/lateral699?1998MurrayMedial14498(93100)1999KumarMedial10085(7792)2001SvrdMedial12495 2003LidgrenMedial74986(7689)2004Keys Medial4095 2004RajasekharMedial13594(8497.8)2005PriceMedial43993(8989)93(84100)2005Skowronski Medial4286 2006VorlatMedial14982 2007Koskinen (Finnish)Medial/lateral1,14581(7289)2

12、008Emerson Medial5585 2008Robertsson (Sweden)Medial/lateral1,758?Oxford UKA UKA的结果的结果 设计者的结果：设计者的结果：非常好非常好 一些医师的结一些医师的结果：果：非常差非常差关键：关键：选择适当的患选择适当的患者者好的手术技术好的手术技术Numa Mercier,et al.Int Orthop.2010末期末期全置换全置换有限置换有限置换关节清理、关节清理、修复、重建修复、重建药物、支具、物理治疗药物、支具、物理治疗初期初期多多适证病人多适证病人多中期中期女：内侧、髌股、外侧男：外侧、内侧、髌股单髁手术量大增

13、多多美国美国 1998-2005UKA32.5（6570例例44990例）例）TKA9.4UKA/TKA1%8%澳大利亚澳大利亚2009UKA/TKA13%Clin Orthop Relat Res.2012 Jan;470(1):8490.Those at 5 and 10 yrs survivorship with aseptic revisions TKA：98.4%and 94.9%UKA：94.6%and 90.4%UKAUKA失败的原因失败的原因 技术：技术：适应症不当 假体置位不佳 损伤：ACL 假体：假体：磨损 假体设计缺陷 制造瑕疵 患者：患者：年龄年龄 体重过体重过大大 疾

14、病进一步发展疾病进一步发展 外伤外伤UKAUKA失败原因失败原因1.假体下沉假体下沉 33%2.无菌性松动无菌性松动 30%3.骨关节炎进展骨关节炎进展 15%4.感染感染 7%5.PE磨损骨溶解磨损骨溶解 4%Mozella,et al.Rev Bras Ortop.2014 UKA失败原因失败原因1.1.其它间室关节炎的进展：其它间室关节炎的进展：主要原因！主要原因！外侧间室外侧间室 和和/或或 髌股间室，髌股间室，占占39.5%2.2.无菌性松动：无菌性松动：25.4%3.3.不稳定：不稳定：15.3%4.PE磨损：磨损：14%5.5.关节纤维粘连：关节纤维粘连：2.5%6.6.持续性疼

15、痛：持续性疼痛：1.8%7.7.感染：感染：1.5%Mustafa Citak,et al.Int Orthop.2014;38(5):961965.瑞典人工关节注册系统数据瑞典人工关节注册系统数据 约约 15,000例例 UKA 需要翻需要翻修修 7.7%1.无菌性松动无菌性松动 43%2.骨关节炎进展骨关节炎进展 26%3.PE磨损磨损 15%4.机械失败折断机械失败折断 15%Lewold S.,et al.Acta Orthop Scand.1998单髁关节的失败模式单髁关节的失败模式感染感染脱位脱位单髁关节的失败模式单髁关节的失败模式松动松动所有所有UKA失败的失败的50%发生在发生

16、在5年内年内Mustafa Citak,et al.Int Orthop.2014;38(5):961965.假体折断：过于外置假体折断：过于外置固定突起折断固定突起折断骨骨折折骨骨折折技术失误技术失误Numa Mercier,et al.Int Orthop.2010Numa Mercier,et al.Int Orthop.2010PEPE磨损磨损假体松动：垫片磨损假体失败假体失败关节炎进关节炎进展不一定导致结果展不一定导致结果不良不良 研究发现：研究发现：至少至少15年的随访年的随访 绝大多数有退变的影像学表现绝大多数有退变的影像学表现 没有临床症状没有临床症状 不需要再手术不需要再手术

17、 只有只有2例因此需要翻修例因此需要翻修 2例例4度退变（关节间隙度退变（关节间隙50%以上消失）以上消失）膝关节评分膝关节评分90分以上，分以上，1例例76分分J.Foran,et al.Clin Orthop Relat Res.2013需要翻修的原因需要翻修的原因病例病例翻修时翻修时(年年)翻修指证翻修指证术中发现术中发现方法方法11慢性疼痛慢性疼痛前方撞击前方撞击1:更换垫片更换垫片2 2:更换垫片更换垫片(10年后年后)31胫骨侧松动胫骨侧松动胫骨侧松动胫骨侧松动+PE脱位脱位TKA41垫片脱位垫片脱位+ACL撕裂撕裂垫片脱位垫片脱位1:更换更换PE T7为为T85 2:TKA(CR

18、+金属楔垫金属楔垫1个个月月后后)65胫骨侧松动胫骨侧松动+ACL撕裂撕裂胫骨侧松动胫骨侧松动+PE磨损磨损TKA76外侧间室关节炎外侧间室关节炎关节炎关节炎+胫骨侧松动胫骨侧松动TKA86股骨假体断裂股骨假体断裂+PE磨损磨损股骨假体断裂股骨假体断裂+PE磨损磨损TKA96外侧间室关节炎外侧间室关节炎关节炎关节炎TKA107胫骨假体间松动胫骨假体间松动胫骨假体间松动胫骨假体间松动TKA118股骨侧透亮带股骨侧透亮带股骨侧松动股骨侧松动+PE磨损磨损TKA129外侧间室关节炎外侧间室关节炎关节炎关节炎TKA1314股骨假体断裂股骨假体断裂+PE 磨损磨损股骨假体断裂股骨假体断裂+PE 磨损磨损

19、TKANuma Mercier,et al.Int Orthop.2010骨缺损是骨缺损是UKA翻修的重要问题翻修的重要问题胫骨骨缺损广为重视胫骨骨缺损广为重视 填补缺损的材料：填补缺损的材料：骨水泥骨水泥 金属垫块金属垫块 自体骨移植自体骨移植 异体骨移植异体骨移植 螺丝钉螺丝钉 包容型骨缺损包容型骨缺损：颗粒颗粒骨骨条条 骨骨水泥水泥 结构型骨缺损：结构型骨缺损：金属垫块金属垫块 异体骨异体骨 二者联合二者联合Dominique Saragaglia,Int Orthop.2009 植骨修复UKA骨缺损Dominique Saragaglia,Int Orthop.2009 毫无疑问：TK

20、A的生存率优于UKA TKA长期随访，长期随访，生存率：生存率：92%to 100%TKA10年左右随访年左右随访，翻翻修率：修率：7.1%10年生存率：年生存率：TKA94.9%UKA90.4%澳大利亚人工关节登记系统澳大利亚人工关节登记系统Australian Joint Registry：随访随访9年翻修率：年翻修率：TKA 5.1%UKA13.4%Our study and the body of literature confirm TKA is the more durable therapeutic intervention.Clin Orthop Relat Res.2012

21、Jan;470(1):8490.只要准备只要准备充分充分，以，以TKA翻翻修修UKA相对简单相对简单术前计划包括各种可能的困难：术前计划包括各种可能的困难：假体取出困难假体取出困难 韧带平衡困难：需要重建或者最终采用限制性假体韧带平衡困难：需要重建或者最终采用限制性假体 后稳定或非后稳定假体：均可后稳定或非后稳定假体：均可 可以接延长杆更佳可以接延长杆更佳 骨缺损骨缺损 金属垫块修补胫骨平台骨缺损：一般小于金属垫块修补胫骨平台骨缺损：一般小于8mm 异体骨：异体骨：异体骨有利于假体周围骨存量，利于再翻异体骨有利于假体周围骨存量，利于再翻修修 结构植骨：股骨头更好结构植骨：股骨头更好 颗粒骨修补

22、股骨缺损；颗粒骨修补股骨缺损；或者二者结合使用或者二者结合使用Dominique Saragaglia,Int Orthop.2009 翻修比较：UKA&TKAUKA TKA Bonnin等等2000年的研究：年的研究：TKA翻修结果不如翻修结果不如UKA：骨缺损范围广骨缺损范围广：波及股波及股骨、胫骨骨、胫骨、有时髌有时髌骨骨 困难增加：困难增加：重建骨缺损重建骨缺损 寻找关节线寻找关节线TKA UKA Saragaglia等等2009年年 McAuley et al.2001 Johnson et al.2007 Saldanha et al.2007Dominique Saragagli

23、a,Int Orthop.2009 UKA、HTO&TKA UKA和HTO翻修到TKA可以有相似的好结果 优于TKA翻修TKA UKA翻修的主要问题是骨缺损60.6%可以以金属垫块和股骨头异体骨移植完美解决 可以避免使用限制性假体 恰当的手术指证和精确的外科技术能够恰当的手术指证和精确的外科技术能够 给给UKA类似于类似于TKA的存活率的存活率 降低翻修率降低翻修率Dominique Saragaglia,Int Orthop.2009 微创微创未来的发展方向未来的发展方向微创微创是一种理念！是一种理念！指导思想指导思想骨的医源性损伤还能再减小吗？骨的医源性损伤还能再减小吗？人工关节假体的设计

24、发展史 单髁、双髁 髌股关节 局灶UKA应运重生UKA与TKA的选择 患者：年龄 一般状况 要求 膝关节局部病变程度！医疗服务能力 费用假体材料 UKA TKA 耐磨性？旋转平台？韧带！人工关节置换趋势与焦点：人工关节置换趋势与焦点：寿命：寿命：再再长一点吗？长一点吗？微创：微创：骨的医源性损伤还能骨的医源性损伤还能再再减小吗？减小吗？过程过程再再舒适一点吗？舒适一点吗？功能功能再再良好一点吗？良好一点吗？病人满意度病人满意度再再高一点高一点手术导航技术Computer-Assisted TKA计算机辅助全膝关节置换手术计算机辅助全膝关节置换手术u导航技术Navigationu机器人辅助手术系

25、统Robot-Assisted争论争论u是否可以提高假体位置和下肢力线的准确性是否可以提高假体位置和下肢力线的准确性u是否可以提高临床疗效和假体生存率是否可以提高临床疗效和假体生存率NavigationRobot-Assisted UKAu半主动机器人辅助手术系统半主动机器人辅助手术系统协助单髁膝关节手术u10名患者，术前内翻0.3至9.8u相关参数：设置时间：41分钟；术中注册：7.5分钟；皮肤切口：8cm；机器人辅助截骨：34.8分钟平均止血带时间：87.4分钟u术前规划和术中胫股角误差：1u术后下肢力线偏差：1.6Robot-Assisted TKAComputer-Assisted T

26、KA计算机辅助计算机辅助TKAu有利于控制假体对线的偏差假体植入后对线准确性假体植入后对线准确性临床效果和假体生存率尚不明确临床效果和假体生存率尚不明确u导航设备的昂贵代价u相对繁琐的操作过程手术时间增加手术时间增加感染率增加？感染率增加？设备的升级简化设备的升级简化进一步的临床随访研究进一步的临床随访研究。STILL REQUIRED 机器人手术？UKA！TKA？！机器人手术？机器人手术？导航翻修UKABart Kerens,et al.Acta Orthop.2013前景广阔 UKA TKA UKA-BKA 干细胞-软骨 基因Where will we go？保关节保关节保膝保膝保髋保髋

27、新生儿脐带血间充质干细胞新生儿脐带血间充质干细胞治疗软骨缺损治疗软骨缺损2011年美国FDA：临床试验许可2012年韩国FDA：上市2500余名患者关节软骨修复最新进展关节软骨修复最新进展干细胞疗法 是当前全球的研究热点Chunming Ding,Zhiguang Qiao,Wenbo Jiang,Haowei Li,Jianhe Wei,Guangdong Zhou,Kerong Dai Regeneration of a goat femoral head using a tissue-specific,biphasic scaffold fabricated with CAD/CAM t

28、echnologyBiomaterials,Volume 34,Issue 28,2013,67066716组织工程组织工程重建关节重建关节新进展新进展What shall we do?目前我们基本可以重建关节功能！成就巨大 代价不小 能够修复关节软骨之前 A long way to go人工关节置换外科人工关节置换外科快速发展的学科快速发展的学科更先进的临床技术更先进的临床技术更优异的临床结果更优异的临床结果更高的患者满意度更高的患者满意度进展与争议进展与争议微创技术微创技术围手术期管理围手术期管理计算机辅助关节手术计算机辅助关节手术假体设计与评估假体设计与评估THANKS FOR ATTENTION