三级查房标准规范及评分统一标准.doc

1、医师查房考核评分细则 一、查房纪律和注意事项(分值10分) (1)三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分) (3)按规定期间查房，不得迟到、早退,把握时间，普通在60-90分钟内。(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分) (5)参加人员禁止随处吐痰、交头接耳或高声喧哗。(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不适当在病人床边提及问题要安排在医生

2、办公室进行等)。(2分)二、查房程序和评分原则(分值90分) 1主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到如下原则规定。(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊断筹划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行状况、病人当前感受、意见和体征观测状况。背诵陈述原则:病历陈述符合病历书写规范规定;病情观测周密，体征判断较精确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合医疗规范;积极报告自我检查和质控发现问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见。（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:

3、询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告;检查病历质量检查诊断方案及医嘱执行状况;检查医护人员“三基”水平，涉及影像资料及心电图等阅读;询问病人对疗效感受和意见。（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”原则规定，即：针对详细病例诊断核心技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);针对病历质量问题和医疗处置存在质量问题进行提问、答辩(6分)；科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统学术解说或质量讲评，达到“三讲”规定：结合病例进行分析(即该病例或该病种关于临床医

4、学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗科学根据分析（15分);结合所查病例解说国内外医学进展，涉及有关循证资料（5分）;结合所查病例病历书写质量、对病例疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。（5）解（分值10分,每小点5分）：主任医师要解决下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。 2主治医师（含治疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到如下原则规定。（1）验（分值10分,每小点5分）：结合病例对症状和体征判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊断工作中需要纠正筹划和办法进行跟踪和验证

5、。（2）查（分值20分,每小点4分）：查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊断筹划及医嘱执行状况；查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位；查询病人对疗效意见。（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性学术解说：该病例特点、诊断和治疗根据分析；对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评。（5）定（分值20分）：依照病例病史、

6、症状和体征，结合各种辅检成果，上级查房意见，拟定诊断、明确诊断筹划(10分)；对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断更改补充(5分)；对下级医师书写病历及病程记录予以修改改正(5分)。3住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到如下原则规定。（l）检（分值30分,每小点10分）：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）；依照病例实际状况拟订检查筹划；根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果。（2）察（分值10分,每小点5分）：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊断过程进行经常性、持续性观测：普通病人一天两次观测，危重病人随时观测

7、。观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化等。（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊断进程中问题：详细询问病例病史，不漏掉项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价。（4）听（分值10分,每小点5分）：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见；听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩。（5）记（分值25分）从病例入院至出院期间一切诊断活动，进行持续性规范记录。查房记录频次：住院医师查房一天2次，新入院患者应持续记录三天（含初次记录），对病情稳定患者，至少3天记录一次，对病

8、情稳定慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；普通病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。（病历书写和病情记录其他原则规定，按照病历书写规范执行）。三、查房检测与评价采用6个项目加总检测评分法，由各考核专家检测被查人员查房水平。 附表1:住院医师查房考核评分表附表2：主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表附表3：主任医师(含副主任医师)查房考核评分表附图:查房队列顺序示意图附表1： 住院医师查房考核评分表科别：

9、查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2检对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）10依照病例实际状况拟订检查筹划10根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果10察普通病人一天两次观测，危重病人随时观测5观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化5问详细询问病例病史，不漏掉项目5及时向上级医师提问请示5询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价5听认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见

10、10听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩10记住院医师查房记录频次5主治医师查房记录频次5对疑难、危重病人副主任以上医师查房记录频次5对急重症、特殊病例随时做好记录10总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下） 优 良 普通 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)附表2： 主治医师(含诊断小组组长)查房考核评分表科别： 查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30-60分钟之内)2仪表端庄2保

11、持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2验对症状和体征判断进行复核验证和补充5对住院医师在诊断工作中需要纠正筹划和办法进行跟踪和验证5查查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊断筹划及医嘱执行状况；4查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位4查询病人对疗效意见4问针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩8针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩6主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答6讲解说该病例特点、诊断和治疗根据分析；10对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评10定拟定诊断、明确诊断筹划10拟定新诊断或原有诊断更改补充5对下级医师书写病历及病

12、程记录予以修改改正5总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下） 优 良 普通 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)附表3： 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表科别： 查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(60-90分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2背病历陈述符合病历书写规范规定2病情观测周密，体征判断较精确2临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合医疗规范2积极报告自我检控存在问题及诊治难点

13、、疑点2上级医师补充意见2查询问症状、检查体征(专科及有关体征)，查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊断方案及医嘱执行状况4检查医护人员“三基”水平(涉及影像资料及心电图等阅读)4查询病人对疗效感受和意见4问针对病例诊断核心技术问题由主任提问，住院医师回答8针对病历质量问题和医疗处置质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答6讲依照该病例或该病种关于临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗科学根据分析15解说国内外医学进展(涉及有关循证资料)5对病历质量、病例疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评。10解解决下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 5解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。5总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下）优 良 普通 不及格 主考官签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行) 附图：查房队列顺序示意图