第14章 全身麻醉期间严重并发症的防治 ppt课件-人卫版《临床麻醉学》.ppt

1、声明：本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本PPT可能产生的任何后果和责任。重点难点重点难点 重点：呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压、高血压的原因、临床表现、预防和处理 难点：心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理目目 录录 分类 急性、慢性；上、下呼吸道；完全、不全性 原因 舌后坠 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 反流、误吸 气管导管位置异常、堵塞、麻醉机故障 气管受压 口咽腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿 喉痉挛、支气管痉挛呼吸道梗阻呼吸道梗阻1.舌后坠最常见原因：镇静催眠、镇痛

2、药及肌松药下颌及舌肌松弛仰卧位时 重力作用 舌坠向咽部 阻塞上呼吸道呼吸道梗阻呼吸道梗阻1.舌后坠最常见表现 全麻诱导时呼吸囊阻力大部分阻塞呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难完全阻塞无鼾声，只有呼吸动作而无呼吸交换SpO2进行性下降呼吸道梗阻呼吸道梗阻1.舌后坠最常见处理 头后仰抬下颏托下颌无枕侧卧口/鼻咽通气道2.异物阻塞气道 原因：分泌物、脓痰、血液、异物 表现：即刻的机械阻塞窒息 预防：术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙 呼吸道梗阻呼吸道梗阻3.反流、误吸 下呼吸道梗阻 原因：抗胆碱药物、阿片类药物、全麻药，特别是肌松药 危害：酸性胃液误吸综合征（Mendelson综合征

3、）表现：急性支气管痉挛，哮喘，呼吸困难、HR，肺水、弥漫性湿罗音,PaO2剧烈呼吸道梗阻呼吸道梗阻3.反流、误吸 预防 术前准备：禁饮禁食；置胃管；备吸引器 术前用药：危险病人：抗酸药、预防呕吐药 麻醉选择：尽可能部位麻醉 全麻管理：清醒插管、平稳诱导、避免胃内压增加、环状软骨加压、拔管时意识恢复，保护性喉反射恢复呼吸道梗阻呼吸道梗阻4.喉痉挛表现 轻度：吸气时喉鸣 中度：吸气及呼气均出现喉鸣音 重度：声门紧闭、气道完全阻塞呼吸道梗阻呼吸道梗阻4.喉痉挛 预防：避免浅麻醉操作 避免缺氧及CO2蓄积 处理 轻度：去除局部刺激后自行缓解 中度：面罩加压吸氧治疗 重度*加压吸氧*静注琥珀胆碱*气管插

4、管*环甲膜穿刺呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻5.支气管痉挛原因 支气管平滑肌过度敏感：如哮喘、气管炎等 气管插管、反流误吸、吸痰等刺激 手术刺激 硫喷妥钠、吗啡呼吸道梗阻呼吸道梗阻5.支气管痉挛表现 呼气性呼吸困难 呼气期延长、费力而缓慢 哮鸣音 心率增快 心律失常呼吸道梗阻呼吸道梗阻5.支气管痉挛处理 轻度：手控呼吸即可改善 重度 2-受体兴奋剂 改善缺氧及二氧化碳蓄积，施行IPPV 加深麻醉、给予肌松药呼吸道梗阻呼吸道梗阻6.插管位置异常、堵塞、麻醉机故障 表现 异常呼吸运动 难以解释的低氧 处理 检查气管导管位置、深度、双肺呼吸音 检查呼吸环路及呼吸活瓣呼吸道梗阻呼吸道梗阻7.

5、气管受压 原因颈部或纵膈肿物、血肿、炎性水肿压迫气管 表现不同程度呼吸困难 处理 选择合适的管号 表面麻醉清醒插管 注意有无气管软化 麻醉过程中检查气管导管麻醉过程中检查气管导管呼吸道梗阻呼吸道梗阻8.口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿 禁用硫喷妥钠 可先行气管切开再麻醉诱导 过敏性喉水肿抗过敏、加压给氧、气管切开目目 录录一、中枢性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制三、呼吸抑制时的呼吸管理一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制 原因 麻醉药、麻醉性镇痛药（-）呼吸中枢 过度通气CO2排出过多（-）呼吸中枢 过度膨肺（-）呼吸中枢 处理 麻醉药减浅麻醉 麻醉性镇痛药纳洛酮拮抗 过度通气、过度膨肺减少通气量二、

6、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制 原因 肌松药 低钾 高位硬膜外阻滞 处理 肌松药抗胆碱酯酶药拮抗 低钾补钾 高位硬膜外阻滞等待作用消除三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理表现 呼吸频率慢 潮气量低 PaO2低 CO2高三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理管理 有效人工通气 SpO2、PetCO2维持正常 有自主呼吸者应行辅助通气同步 无自主呼吸者应控制呼吸 频率成人1015次/min小儿2030次/min婴儿3040次/min 潮气量812ml/kg 目目 录录一、低血压及其防治二、高血压及其防治一、低血压及其防治一、低血压及其防治定义 降低20%以上或收缩压降低达8

7、0mmHg 血乳酸盐含量超标一、低血压及其防治一、低血压及其防治麻醉因素麻醉因素 麻醉药致心肌抑制及血管扩张 过度通气致低CO2 低血容量 低钾 酸中毒 低体温一、低血压及其防治一、低血压及其防治手术因素手术因素 术中失血 迷走神经反射 操作压迫心脏、大血管病人因素病人因素 低血糖 肾上腺皮质功能不全 心律失常 心梗一、低血压及其防治一、低血压及其防治处理处理 补液 纠正电解质及酸碱 Hb达需要水平 心脏疾病的处理 血管活性药物 激素去除病因去除病因+药物治疗药物治疗二、高血压及其防治二、高血压及其防治定义定义 升高20%以上或血压升高达165/95mmHg 血压过高：血压超过麻醉前30mmH

8、g二、高血压及其防治二、高血压及其防治麻醉因素麻醉因素 气管插管操作气管插管操作 药物药物氯胺酮及羟丁酸钠氯胺酮及羟丁酸钠 缺氧缺氧 COCO2 2蓄积早期蓄积早期二、高血压及其防治二、高血压及其防治 手术因素手术因素 颅内手术 脾切除术挤压脾脏 嗜铬细胞瘤 病人因素病人因素 甲亢 嗜铬细胞瘤处理处理 充足的术前准备 加深麻醉 控制输液量 降压药物 减低CO2至正常去除病因去除病因+药物治疗药物治疗二、高血压及其防治二、高血压及其防治心肌缺血心肌缺血诊断方法诊断方法ECG表现 S-T段压低超过1mm或抬高超过2mm T波低平、双向或倒置 出现Q波，R波进行性降低 传导异常 心律失常心肌缺血心肌

9、缺血诊断方法诊断方法ECG表现心肌缺血心肌缺血原因原因 冠脉血流不能满足心肌代谢需氧氧供需失衡 麻醉期间心肌耗氧或缺氧原因 紧张、疼痛、恐惧CA、HR、心脏后负荷 血压过低或过高 麻醉药抑制心肌收缩力 CO 麻醉药舒张血管回心血量 供氧不足或缺氧 各种原因导致HR、心律失常体温降低体温降低（低体温）温度低于（低体温）温度低于36 36 诱因 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔 内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节抑制体温降低体温降低（低体温）温度低于（低体温）温度低于3636低体温的影响 药物作用时间延长 出血时间延长 血液黏稠度增高 氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增多

10、体温升高体温升高 中心温度高低于中心温度高低于37.537.5诱因 室温和湿度过高 散热：无菌单覆盖；阿托品 下丘脑附近手术 输血输液反应 循环紧闭麻醉钠石灰产热体温升高体温升高 中心温度高低于中心温度高低于37.5 37.5 体温升高的影响 BMR；耗氧 高热致代酸、高钾、高血糖 体温40，可惊厥术中知晓术中知晓 定义：病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知有无疼痛 常因肌松作用掩盖麻醉过浅，因此必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测苏醒延迟苏醒延迟定义全麻结束后90min意识仍没有恢复者（呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应）术后认知功能障碍术后认

11、知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）定义老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损咳咳 嗽嗽不良反应不良反应 腹内压增加 颅内压剧增 血压剧增咳咳 嗽嗽原因及防治原因及防治 巴比妥类药物（-）交感副交感紧张度 诱发咳嗽 冷挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激 浅麻醉 胃内容物返流误吸呃呃 逆逆 原因 手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经 全麻诱导时大量气体压入胃内 防治 足量肌松药 术后呃逆给予地西泮、氟哌利多，针刺，膈神经阻滞术后呕吐术后呕吐 原因 麻醉药作用：吸入、静脉 手术种类：胃肠道 病人情况

12、：术前饱胃、幽门梗阻等 不良影响 加剧伤口疼痛、伤口裂开 误吸、窒息 水、电解质、酸碱失衡恶性高热恶性高热Malignant Hyperthermia（MH）概念：在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合征全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变体温增高肌张力增高代谢亢进麻醉药物易感人群骨骼肌代谢亢进MHSMHS定义定义病因学病因学 常染色体显性遗传，患者子女有50%的几率患此病 易感人群 恶性高热家族史 某些先天性疾病 随机性发病机制发病机制肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状诱诱 因因典型的MH由琥珀胆碱或挥发性吸入麻醉药（恩氟烷、异氟烷、七氟烷）触发 临床表现临床表现 高热：体温急剧升高 PETCO2增高，PaO2下降 无法解释的心动过速通常是第一个症状 心律失常，急性循环衰竭 全身肌肉僵直肌松剂不能缓解 呼吸急促(有自主呼吸者)小小 结结1.发生麻醉并发症涉及三方面问题，即：病人的疾病情况；麻醉医师素质；麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障2.完全避免麻醉并发症发生是困难的，及时发现麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症发生3.强调围术期麻醉管理，做称职的麻醉医生