1、 中山市疾病预防控制中心 贴条形码贴条形码 职业健康检查个人基本信息表职业健康检查个人基本信息表 （集体单位用表） 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 工作单位 （盖章） 车间 接害 工龄 体检类别 上岗前 在岗期间 离岗时 应急 离岗后（请在相应类别的“”打“” ） 接触有毒有害因素种类与名称： （说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“”说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“” ） 化学： （1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等； （2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯） 、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯 化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；
2、 （3）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药类等。 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。 物理：噪声、高温、振动、紫外线、微波等。 特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。 职业 病危 害因 素接 触史 起止日期 用人单位 车间 工种 有害因素 防护措施 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往 病史 不适 症状 声明：声明： 本人所填写情况属实。已了解本次体检项目，同意进行体检，并同意中山市疾病预防控制中心将检 查结果交由本单位告知本人。 签名： 年 月 日 备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印 件随体检报告发放。
