沟槽回填分项工程质量验收记录表 编号： 单位(子单位)工程名称长沙市轨道交通4号线湖南大学站土建工程 分部(子分部)工程名称土方工程验收部位沟槽回填 施工单位中国建筑股份有限公司项目经理都兴民 施工执行标准名称及编号 给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008) 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求第4.6.3.1条检测合格，详见检测报告XXX,XXX， 2 沟槽不得带水回填， 回填应密实 第4.6.3.2条全数检查，全部合格 一 般 项 目 1 回填应达到设计高程， 表面应平整 第4.6.3.5条全数检查，全部合格 2 回填时管道及附属构筑物无 损伤、沉降、位移 第4.6.3.6条全数检查，全部合格 施工单位检查 评定结果 专业工长(施工员)施工班组长 项目专业质量检查员:年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师(建设单 位项目专业技术负责人): 年 月 日
