1、安安全全事事故故调调查查报报告告 表格编号：SP-SF640090005A 事故部门： 事故编号：（ 由安全生产办公室 填写） 报告填写人： 报告收到日期 ：（由安全生产办 公室填写） 基基本本情情况况 事事故故类类别别( (由由安安全全生生产产办办公公室室填填写写) ) （特别）严重 事故 一般事故轻微事故微小事故 事事故故基基本本信信息息 发生日期：发生地点：发生时间:（24小时） 当当事事人人基基本本信信息息 姓名：性别：年龄：部门： 入厂日期：身份证号：户籍地址： 本岗位工作时间： 月 事事故故简简要要说说明明 受伤员工确认： 伤伤害害类类型型： 割伤/擦伤/刺伤撞伤扭伤冲击 脑震荡压
2、伤/轧伤/挫伤脱臼中毒 烧伤/烫伤/化学 性灼伤 骨折电伤其他 受受伤伤部部位位 颅脑耳腕及手腹部 面颌部口下肢腰部 眼颈部上肢脊柱 鼻胸部踝及脚其他 岗岗位位/ /任任务务 当事人正在进行的岗位工作/任务 ： 是否是正常的岗位活动？ 是/否 当事人在本岗当班时的工作时间： 当事人正在使用的设备： 当事人正在使用的个人劳动防护用品： 事故原因 直直接接原原因因： 1）机械运行中调 整设备 8）火灾危害 15）警告系统不 充分 22）操作工序设 计或配置不安全 2）不安全的行为 /动作 9）有害的气体 16）使安全装置 失效 23）反应性化学 品 3）使用有缺陷的 设备、工具或原 料 10）作业
3、场所狭 窄 17）噪声接触24）重复性动作 4）储存方法安全 11）人工材料处 理不正确 18）鞋或者地板 上的油/溶剂 25）在酒精、药 物的作用下 5）安全措施失效12）速度不正确 19）没有授权的 操作 26）不熟悉的行 为 6）没有正确佩戴 劳动用品 13)防护罩屏障不 正确 20）工作场所“ 五整”差 27）不正确使用 设备 7）无警告标志或 护士警告标志、 信号 14）照明不充分21）辐射危害 28）不安全的装 束 根根本本原原因因: : 1)交流3）人为因素5)管理疏忽7）监督 2）设备老化4）检查6）程序8）培训 其他相关因素 个个人人行行为为的的： 1）疲劳 3）不安全操作规 程操作 5）使用/执行过 期的安全设备/政 策 7）手代替工具操 作 2）缺乏注意 4）错误的指示/ 信息 6）没有正确佩戴 劳动用品 8）冒险进入危险 场所 工工作作环环境境： 1）灯光刺眼或很 微弱 2）高温，潮湿 3）工作场所平面 设计不合理、作 业场所狭窄 4）噪音令人心烦 意乱，交流受到 影响 5）噪声6）通风不良7）其他 原原因因分分析析 责责任任 整改措施负责人计划完成日期 部门经理厂分管副总人事行政部经理分管安全副总经理 事故发生后，事故调查报告3个工作日内交予安全生产办公室确认，当事人自述材料2个工作日内完成 员工自述材料 事故经过： 自述人：
