典型化工事故案例.pptx

1、典型化典型化工事故案例分析工事故案例分析 2 习近平总书记安全“习近平总书记安全“红线红线”：”： 人命关天， 发展决不能以 牺牲人的生命 为代价。 这必须作为 一条不可逾越 的“红线”。 统计数据表明统计数据表明，6 6月月、7 7月月、8 8月三个月是化工和危化品重月三个月是化工和危化品重 特大事故的易发多发期特大事故的易发多发期，20062006年以来全国化工和危化品生年以来全国化工和危化品生 产经营企业共发生产经营企业共发生1212起重特大事故起重特大事故，其中几乎一半以上发其中几乎一半以上发 生在这三个月内生在这三个月内。 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险

2、化学品）安全生产现状 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 20122012年以来年以来，全国危险化学品安全生产形势持续好转全国危险化学品安全生产形势持续好转， 按可比口径按可比口径，20172017年与年与20122012年相比年相比，事故起数和死亡人数事故起数和死亡人数 分别下降分别下降4646% %、3939% %，较大以上事故分别下降较大以上事故分别下降1313% %、2525% %。但但 20172017年全国化工事故死亡人数年全国化工事故死亡人数、较大事故较大事故、重大事故出现重大事故出现 反弹反弹，危险化学品安全生产形势仍然严峻危险化学

3、品安全生产形势仍然严峻。 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 2017年年，化工和危化品行业共发生化工和危化品行业共发生 较大以上事故较大以上事故17起起，导致导致77人死亡人死亡， 分别上升分别上升41.7%、87.8%。其中：其中： 较大事故较大事故15起起、死亡死亡57人；重大事故人；重大事故 2起起，死亡死亡20人人。 重大事故有：山东临沂金誉石化重大事故有：山东临沂金誉石化“6 5” 事故事故， 10人死亡；灌南聚鑫生物科技人死亡；灌南聚鑫生物科技 有限公司有限公司“129”爆炸事故爆炸事故，10人死亡人死亡。 20172017年化工（危

4、险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 序号序号 事故名称事故名称 死亡人死亡人 数数 企业类型企业类型 事故发生环节事故发生环节 存在主要问题存在主要问题 1 浙江台州华邦医药化工公司“13”爆炸事故 3 精细化工 生产过程 变更变更- -违反工艺操作规程违反工艺操作规程 2 吉林松原石化“217”爆炸事故 3 石油化工 检维修检维修- -动火动火 未对酸性水罐内进行气体分析 3 安庆万华油品“42”爆燃事故 5 精细化工 生产过程 违法出租-非防爆电器 4 河南济源豫港焦化“428”爆炸事故

5、4 焦化 检维修检维修- -动火动火 气体分析与动火时间超30分钟 5 临沂金誉石化“65”爆炸着火事故 10 石油化工 装卸 操作失误 6 绍兴林江化工“69”爆燃事故 3 精细化工 启动-试生产 工艺-未开展反应风险评估 7 岷江电化有限公司“621”垮塌事故 3 氯碱 上班途中 违反劳动纪律 8 乌海华资煤焦“6.27”爆炸事故 3 焦化 检维修检维修- -动火动火 延长动火票时间更换作业地点 9 青海盐湖工业公司“628”爆炸事故 4 氯碱 检维修检维修- -动火动火 示办动火作业票证 10 九江之江化工厂“72”爆炸事故 3 精细化工 生产过程 自动化控制及安全联锁缺失 11 新疆宜

6、化“726”爆炸事故 5 化肥 开停车开停车 违反操作规程 12 湖北大江化工集团“924”受限空间窒息事故 3 化肥 检维修检维修- -受限空间受限空间 未办进入受限空间作业证 13 金鹰能源科技有限公司“1111”中毒事故 3 化肥 检维修检维修- -受限空间受限空间 未办进入受限空间作业证 14 大连西太平洋“1118”硫化氢中毒事故 3 石油化工 检维修检维修- -清洗清洗 违反操作规程 15 乌鲁木齐石化公司“1130”炼油厂爆炸事故 5 石油化工 检维修检维修 未卸压 16 灌南聚鑫生物科技有限公司“129”爆炸事故 10 精细化工 生产过程 采用淘汰工艺采用淘汰工艺/ /变更未分

7、析风险变更未分析风险 17 山东日科化学股份有限公司“1219”爆燃事故 7 石油化工 开停车 煤改气变更未做风险分析煤改气变更未做风险分析 77 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 据中国消防网消息，截至5月22日，今年上半年全国共接报火灾 11.03万起，共造成676人死亡，343人受伤，直接财产损失11.67亿 元，与去年同期相比，分别下降20.1%、4.4%、15.1%和29.2%。 占起火原因首位的，是违反电气安装使用规定，占比达到总数的 31.7%。“小火亡人”常常发生在夜间。22时至次日凌晨6时发生的 火灾只占全天火灾总起数的20.5

8、%，但亡人数却占全天的55.5%；在 37起较大火灾中，22时至凌晨6时发生的火灾达28起，占总数的 75.7%。 今年以来全国消防队伍（含非现役消防力量）共接警出动42.98万起，出 动人员506.8万人次、车辆87.1万辆次，日均出警作战3027起，不到30秒 钟就有一起应急出动。共营救遇险被困人员4.88万人，抢救保护财产价 值151亿多元。在灭火救援战斗中，4名消防员英勇牺牲。 针对当前火灾特点，应急管理部消防局提示，目前已进入夏季火灾高发 期，各行业、系统、单位要严格落实消防安全责任制，切实做好火灾防 控工作，对火灾高危单位、重大火灾隐患单位，要加强排查，消除火灾 隐患。同时，要加强

9、安全用火用电及逃生自救知识的宣传教育培训，提 高消防安全意识，坚决预防和遏制重特大火灾事故的发生。 应急管理部党组成员、总工程师王浩水强调，当前各地 区、各单位要进一步提升站位，提高认识，增强做好当 前化工危化品安全生产工作的紧迫感使命感责任感，突 出“两重点一重大”和重点时段、重点环节、重点企业， 特别是要深刻吸取夏季典型化工危化品事故教训，举一 反三，查漏洞补短板，采取坚决、有力的针对性措施， 做好夏季汛期事故易发时段安全生产工作。 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 强化危化品储罐区和储存区安全风险管控，完善安全监测监控、 紧急切断、安全仪表

10、和其他应急设施 严格动火、进入受限空间等特殊危险作业安全管理 强化承包商安全管理，严格承包商管理制度，严格承包商作业人 员入厂安全培训教育，严格落实甲方的安全管理责任 全面加强化工过程安全管理，提高认识、强化培训、持之以恒、 突出企业特点 扎实做好化工和油气管道汛期安全生产工作 20172017年化工（危险化学品）安全生产现状年化工（危险化学品）安全生产现状 发生在检维修环节的事故发生在检维修环节的事故 14 上海赛科公司“上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 20182018年年5 5月月1212日日1515时时3333分左分左 右，中石化上海赛科石油化工有右，中石化上海赛科石油化工有 限

11、责任公司（以下简称上海赛科限责任公司（以下简称上海赛科 公司）一苯罐进行检维修作业时公司）一苯罐进行检维修作业时 发生闪爆事故，造成检维修作业发生闪爆事故，造成检维修作业 承包商上海埃金科工程建设服务承包商上海埃金科工程建设服务 有限公司（以下简称上海埃金科有限公司（以下简称上海埃金科 公司）公司）6 6名现场作业人员死亡。名现场作业人员死亡。 15 上海赛科公司“上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放 VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对 该苯罐倒空作业并加盲板

12、隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔 进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月 8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在 积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打 孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13 时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外 进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐 外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。 16 上海赛科公司“

13、上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸 性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故。经初步调查 、了解情况与分析测试，结合视频记录与现场状况，综合判断可燃物为苯，来 源为浮箱内的苯液。 可能点火源： （1）使用非防爆动力锂电钻时产生的火花。 （2）使用铁质工具时产生的火花。 （3）浮盘上的钢制螺栓在拆除 或搬运过程中可能与罐体摩擦产生的火花。 经过分析，认为使用非防爆动力锂电钻时产生的火花是最大可能性的点火源。 17 上海赛科公司“上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 违章作业。承包商擅自使用非防爆动力锂电钻

14、和铁质撬棍拆除浮盘。 施工方案存在漏洞。在确认浮盘已无修复价值后，决定整体更换浮盘。施工 内容发生重大变化，施工方案没有进行相应的调整。 施工人员佩戴空气呼吸器，没有佩戴便携式可燃气体检测仪，不能及时掌握 作业环境中可燃气体浓度变化情况。 施工方案审查不严，没有发现承包商施工方案中无浮盘拆除内容的问题，导 致风险识别不充分，未识别出浮盘拆除时存在苯液挥发导致燃爆的风险。 施工现场监护不到位。一是承包商现场监护人变动随意，由其他项目临时抽 调；二是未及时发现制止非防爆工具的使用，在发现浮箱有苯液后，未告知 爆燃风险，也未将异常情况上报并采取安全措施。 施工环境可燃气体浓度检测不规不科学。取样点不

15、具代表性，仅在一个人孔 附近进行可燃气体浓度检测。 18 上海赛科公司“上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 19 上海赛科公司“上海赛科公司“512”512”闪爆闪爆 事故暴露出事故企业和承包商安全风险管理缺失、专业管理缺位、漠视重大危险 源管理、特殊作业管理流于形式、违规违章严重等突出问题： 一安全风险意识差、能力不足，安全风险辨识评估不全面、不到位。事故企业和 承包商均没有对苯罐检维修作业进行全面深入细致的安全风险评估。 二特殊作业管理不到位。现场作业人员使用钢制扳手和非防爆电钻，受限空间作 业中对可燃气体含量的检测不具有代表性，仅在人孔处进行了检测。 三变更管理缺失。施工内容和环境已

16、发生了重大变化，但施工方案却没有进行调 整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措施。 四对承包商管理不到位,现场作业人员违章作业。 五漠视重大危险源管理。未按照要求对危险化学品罐区特殊作业实施升级管理。 20 天津渤化永利化工公司“天津渤化永利化工公司“4 4 26”26”中毒窒息中毒窒息 2018年4月26日20时40 分，中石化工建设有限公司 5名工人在天津渤化永利化 工股份有限公司维修作业时 ，发生氮气中毒事故，其中 1人死亡，2人入院救治，2 人入院观察。 21 河北唐山华熠公司“河北唐山华熠公司“3 3 1”1”爆燃爆燃 2018年3月1日12时20分许， 唐山华熠实业股份有限公司（

17、化 工企业）苯加氢车间在检修污水 罐时，天良公司施工人员在车间 实施污水储罐罐顶施工作业后， 清理施工工具时产生火花致使污 水储罐起火，导致包括天良公司 施工人员及本公司人员在内的5 名人员4人死亡、1人受伤。 22 新疆吐鲁番恒泽煤化公司“新疆吐鲁番恒泽煤化公司“1 1 24”24”闪爆闪爆 2018年1月24日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司在对改质沥青高位槽油 气回收管道进行检维修作业时发生闪爆，造成3人死亡、1人重伤， 事故教训深刻，影响严重。事故具体起因尚未公布。 吐鲁番市恒泽煤化有限公司于2007年10月成立，投资2.7亿元建设60 万吨/年焦化项目，并于2009年10月建成投产。为进一

18、步优化产业结 构，实现经济转型升级，依托60万吨/年焦化项目，2013年3月投资 2.6亿元建设18万吨/年煤焦油加工项目，于2015年5月建成投产。 23 吉林松原石化“吉林松原石化“2 2 17”17”爆炸事故爆炸事故 2月月17日日8点点30分左右，作业人员分左右，作业人员 到达现场准备安装储罐液位计。开具到达现场准备安装储罐液位计。开具 作业票后，在未对罐内气体分析的情作业票后，在未对罐内气体分析的情 况下（仅用便携式检测仪查看了罐外况下（仅用便携式检测仪查看了罐外 动火点部位的空气中可燃气体含量）动火点部位的空气中可燃气体含量） ，8点点50分，作业人员用气割枪在分，作业人员用气割枪

19、在 V102罐顶切割投入式液位计安装孔时罐顶切割投入式液位计安装孔时 ，发生闪爆，罐顶被炸飞，造成现场，发生闪爆，罐顶被炸飞，造成现场3 名在罐顶作业的人员飞向高空后坠地名在罐顶作业的人员飞向高空后坠地 死亡。死亡。 24 吉林松原石化“吉林松原石化“2 2 17”17”爆炸事故爆炸事故 动火作业未履行职责。动火作业未履行职责。 在这次动火作业中属地单位应履行的职责是：向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开在这次动火作业中属地单位应履行的职责是：向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开 展危害识别、制定安全措施展危害识别、制定安全措施;提前编制工艺处置方案并经生产技术

20、部审批，向作业单位提供工艺隔离等现场安提前编制工艺处置方案并经生产技术部审批，向作业单位提供工艺隔离等现场安 全条件和动火作业票全条件和动火作业票;审查作业单位动火作业安全工作方案，监督现场动火安全，发现违章作业有权撤销动火审查作业单位动火作业安全工作方案，监督现场动火安全，发现违章作业有权撤销动火 作业许可证。作业许可证。 动火前未开展危险有害因素识别，未按安全用火管理制度判定动火等级，降级办理动火作业许可证。动火前未开展危险有害因素识别，未按安全用火管理制度判定动火等级，降级办理动火作业许可证。 工艺副主任王志才违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第工艺副主任王志才违反吉林省

21、松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第7.1.1条、条、8.2.1条、条、8.3 条规定，办理动火作业许可证应该由动火作业单位条规定，办理动火作业许可证应该由动火作业单位(泰铭公司泰铭公司)提出申请，属地单位提出申请，属地单位(加氢车间加氢车间)负责动火作业许负责动火作业许 可证审批，而在这次动火作业中，由仪表车间闫俊指派刘竟通到属地单位可证审批，而在这次动火作业中，由仪表车间闫俊指派刘竟通到属地单位(加氢车间加氢车间)申请，王志才未严格把关申请，王志才未严格把关 在动火作业许可证上批准签字。在动火作业许可证上批准签字。 工艺副主任王志才在此次动火作业前未组织车间相关的管理技术人员开展危险

22、有害因素识别，编制工艺处工艺副主任王志才在此次动火作业前未组织车间相关的管理技术人员开展危险有害因素识别，编制工艺处 置方案，未向泰铭公司检修车间明确动火施工现场的危险状况，与作业单位共同制定安全措施置方案，未向泰铭公司检修车间明确动火施工现场的危险状况，与作业单位共同制定安全措施;向作业单位提向作业单位提 供工艺隔离等现场安全条件。供工艺隔离等现场安全条件。 加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位特殊作业安全规范加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位特殊作业安全规范(GB30871-2014)第第5.1.2条条 “动火动火 作业分级作业分级”规定，错误判定动火作业许可证等级。在安装远

23、传液位计动火作业前，在已知原料水罐规定，错误判定动火作业许可证等级。在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐(V102)曾投曾投 用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火。用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火。 25 吉林松原石化“吉林松原石化“2 2 17”17”爆炸事故爆炸事故 越权审批动火作业许可证。越权审批动火作业许可证。 加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位动火作业安全规范加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第第8.3.3条和

24、吉林条和吉林 省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度6.2.1条规定，越权审批动火作业许可证。条规定，越权审批动火作业许可证。 根据询问笔录，根据询问笔录，2017年年2月月17日早日早8时时30分，加氢车间安全员苏国峰与仪表车间安全员刘竟通填写完二级分，加氢车间安全员苏国峰与仪表车间安全员刘竟通填写完二级 动火作业许可证后交予加氢车间工艺副主任王志才确认签字，王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业许可证后交予加氢车间工艺副主任王志才确认签字，王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在 动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。动火作业证

25、上代为签字，其行为属越权审批。 动火作业安全措施不落实。动火作业安全措施不落实。 加氢车间安全员苏国峰违反了化学品生产单位动火作业安全规范加氢车间安全员苏国峰违反了化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第第6.2条和吉林省松条和吉林省松 原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第6.2.3.4条规定。条规定。2月月17日日8时时50分苏国峰在原料水罐分苏国峰在原料水罐(V102) 顶部动火作业前未打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未采用通风设施进行强制通风。顶部动火作业前未打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行

26、通风，也未采用通风设施进行强制通风。 苏国峰动火作业前未采用便携式气体报警仪对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测分析，苏国峰动火作业前未采用便携式气体报警仪对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测分析， 只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测。只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测。 动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。 监护人违章离开动火现场。监护人违章离开动火现场。 加氢车间动火监护人王博违反吉林省松原石油化工股

27、份有限公司安全用火管理制度第加氢车间动火监护人王博违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第7.3条规定。王条规定。王 博作为这次动火作业的属地现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的属地监护人职责。博作为这次动火作业的属地现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的属地监护人职责。 26 吉林松原石化“吉林松原石化“2 2 17”17”爆炸事故爆炸事故 (3)车间管理松散，动火作业管理失控。车间管理松散，动火作业管理失控。 加氢车间主任鞠国峰作为属地管理第一责任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制加氢车间主任鞠国峰作为属地管理第一责任人，按照吉林省松原石油化

28、工股份有限公司安全用火管理制 度第度第8.4.3条规定，应为动火作业审批人。王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代条规定，应为动火作业审批人。王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代 为签字，鞠国峰对车间动火作业管理失控，导致动火作业许可证等级判定错误为签字，鞠国峰对车间动火作业管理失控，导致动火作业许可证等级判定错误;动火作业许可证等级判定主体动火作业许可证等级判定主体 责任不合理。责任不合理。 加氢车间违反公司动火作业管理制度，在仪表车间代检修车间申请动火，没有编制动火作业方案，未开展加氢车间违反公司动火作业管理制度，在仪表车间代检修车间申请动火，没有编制

29、动火作业方案，未开展 危险因素识别的前提下，违规办理、批准动火作业，降低动火等级，对事故的发生负主要责任。危险因素识别的前提下，违规办理、批准动火作业，降低动火等级，对事故的发生负主要责任。 27 吉林松原石化“吉林松原石化“2 2 17”17”爆炸事故爆炸事故 已由司法机关采取强制措施的人员已由司法机关采取强制措施的人员(2人人) 1、王志才，男，中共党员，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间工艺副主任。王志才在此次动火、王志才，男，中共党员，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间工艺副主任。王志才在此次动火 作业中负责协助车间主任向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害

30、识别、制定安全措作业中负责协助车间主任向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害识别、制定安全措 施施;编制工艺处置方案，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。未按化学品生产单位特殊作业安全规范编制工艺处置方案，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。未按化学品生产单位特殊作业安全规范 (GB30871-2014)判定动火作业许可证等级判定动火作业许可证等级;越权审批动火作业许可证越权审批动火作业许可证;在已知原料水罐在已知原料水罐(V102罐罐)曾投用的情况曾投用的情况 下，未到现场进行安全技术交底，检查落实安全措施，也没有把此次动火作业工作通知到原料水罐下，未到现场进行安全技

31、术交底，检查落实安全措施，也没有把此次动火作业工作通知到原料水罐(V102罐罐)技技 术员张永亮。违反工作程序，对这起事故负有直接责任。术员张永亮。违反工作程序，对这起事故负有直接责任。 2、苏国峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间安全员。苏国峰在这次动火作业中负责审核、苏国峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间安全员。苏国峰在这次动火作业中负责审核 作业许可证的安全措施落实情况作业许可证的安全措施落实情况;审核安全施工方案和工艺处置方案是否编制及审批情况审核安全施工方案和工艺处置方案是否编制及审批情况;审核工作安全分析填审核工作安全分析填 写是否符合程序要求写是否符合程序要

32、求;审核作业许可证填写是否符合程序要求。在动火作业前审核动火作业许可证时，审核把审核作业许可证填写是否符合程序要求。在动火作业前审核动火作业许可证时，审核把 关不严，审核职责落实不到位。关不严，审核职责落实不到位。2月月17日日8时时50分在原料水罐分在原料水罐(V102)顶部动火作业前未组织相关人员打开罐底顶部动火作业前未组织相关人员打开罐底 部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未组织相关人员采用通风设施进行强制通风。动火作业前部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未组织相关人员采用通风设施进行强制通风。动火作业前 未对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测，只是用

33、便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测，未对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测， 对这起事故负有直接责任。对这起事故负有直接责任。 (三三)建议给予行政处分和行政处罚的人员建议给予行政处分和行政处罚的人员(17人人) 事故追责事故追责 28 河南济源豫港焦化“河南济源豫港焦化“4 4 28 ”28 ”爆炸事故爆炸事故 2017年年4月月28日上午，化产车间由于日上午，化产车间由于1号机械化澄清槽上部从下段冷凝液泵往槽号机械化澄清槽上部从下段冷凝液泵往槽 区氨水管道泄漏严重，经车间研究决定当日进行维修，并研究制定安全措施，安全区氨水管道泄

34、漏严重，经车间研究决定当日进行维修，并研究制定安全措施，安全 员按程序办理动火作业票。员按程序办理动火作业票。12时时50分左右，车间副主任与安全员到澄清槽上巡视并分左右，车间副主任与安全员到澄清槽上巡视并 用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测，没有发现异常，用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测，没有发现异常，13时时55分分 车间电工、维修工接焊机，车间电工、维修工接焊机，14时左右安全员找值班长在动火证上签字；根据冷鼓操时左右安全员找值班长在动火证上签字；根据冷鼓操 作室电脑记录，作室电脑记录，14时时05分冷凝液槽液位开始上升；分冷凝液槽液位开始上升；15时时02

35、分左右澄清槽上发生爆炸，分左右澄清槽上发生爆炸， 导致澄清槽顶监护人、安全员、维修工等导致澄清槽顶监护人、安全员、维修工等4人死亡。人死亡。 29 河南济源豫港焦化“河南济源豫港焦化“4 4 28 ”28 ”爆炸事故爆炸事故 事故发生部位为氨水澄清槽，其中有氨事故发生部位为氨水澄清槽，其中有氨 水、焦油，异常状态下还可能含有煤气。水、焦油，异常状态下还可能含有煤气。 在在 12 时时 50 分，操作人员用分，操作人员用便携式可燃便携式可燃 气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测， 14 时才签字动火作业。从时间上已经超过了时才签字动火作业。从时间上已经超过了

36、规定要求。澄清槽上部有很多“里外通气”规定要求。澄清槽上部有很多“里外通气” 的地方，隔离措施不到位，最终焊渣引发爆的地方，隔离措施不到位，最终焊渣引发爆 炸。炸。 30 内蒙古乌海市华资煤焦公司“内蒙古乌海市华资煤焦公司“627 ”627 ”爆炸事故爆炸事故 2017年年6月月27日上午，该公司决定在脱硫工段脱硫泵房的西墙上，加装一条日上午，该公司决定在脱硫工段脱硫泵房的西墙上，加装一条 熔硫釜到废液提盐的熔硫釜到废液提盐的DN50退液管道，办理完动火作业票证（动火时间为退液管道，办理完动火作业票证（动火时间为9：00 16：30），现场全部清理完毕符合作业条件后开始动火作业。），现场全部清

37、理完毕符合作业条件后开始动火作业。16：30动火作业结动火作业结 束。在此期间，机修班长于束。在此期间，机修班长于16：00左右通知脱硫工段长，因脱硫清液退回脱硫地左右通知脱硫工段长，因脱硫清液退回脱硫地 下槽，气味较大导致维修困难，下槽，气味较大导致维修困难，决定把进脱硫地下槽的清液管道改到决定把进脱硫地下槽的清液管道改到3#脱硫溶液脱硫溶液 循环罐。循环罐。 17：00左右，在未进行变更审批且未办理动火作业票的情况下，机修工开始左右，在未进行变更审批且未办理动火作业票的情况下，机修工开始 在在3#脱硫溶液循环槽上作业，脱硫溶液循环槽上作业，17：20左右，左右，3#脱硫溶液循环槽发生爆炸，

38、导致脱硫溶液循环槽发生爆炸，导致3 人死亡（包括人死亡（包括2名机修工和名机修工和1名脱硫班长）。名脱硫班长）。 31 内蒙古乌海市华资煤焦公司“内蒙古乌海市华资煤焦公司“627 ”627 ”爆炸事故爆炸事故 在与在与脱硫溶液循环槽相连接的脱硫溶液循环槽相连接的 管线进行动火时，未进行有效的隔断管线进行动火时，未进行有效的隔断 ，也没有检测罐内、管线内的可燃气，也没有检测罐内、管线内的可燃气 体含量，体含量， 未办理动火作业票，引发未办理动火作业票，引发 爆炸。爆炸。 事故调查人员到现场发现，该企事故调查人员到现场发现，该企 业以前办理的动火作业票也存在很多业以前办理的动火作业票也存在很多 问

39、题，包括不分析可燃气体含量、风问题，包括不分析可燃气体含量、风 险辨识流于形式等。在风险辨识时是险辨识流于形式等。在风险辨识时是 对触电烫伤进行辨识，根本没有发现对触电烫伤进行辨识，根本没有发现 会着火爆炸。没有按照要求进行吹扫会着火爆炸。没有按照要求进行吹扫 、通风、隔断等工作。、通风、隔断等工作。 32 青海盐湖工业公司“青海盐湖工业公司“6 6 28”28”爆炸事故爆炸事故 2017年年6月月19日，青海省海西蒙古族藏族自治州格尔木市青海盐湖工业股份日，青海省海西蒙古族藏族自治州格尔木市青海盐湖工业股份 （集团）有限公司化工分公司根据环保要求决定回收炭黑水，乙炔厂制定了方案（集团）有限公

40、司化工分公司根据环保要求决定回收炭黑水，乙炔厂制定了方案 ，机修厂负责施工。，机修厂负责施工。6月月28日日14时，动火作业人员到炭黑水储槽顶部确认安全条件时，动火作业人员到炭黑水储槽顶部确认安全条件 并实施动火，作业过程中炭黑水储槽顶部发生闷响，经再次确认安全条件，主管并实施动火，作业过程中炭黑水储槽顶部发生闷响，经再次确认安全条件，主管 人员要求停止作业并撤离；焊工及有关监护人未执行要求，继续实施作业，人员要求停止作业并撤离；焊工及有关监护人未执行要求，继续实施作业，16时时 40分左右储槽发生闪爆，造成分左右储槽发生闪爆，造成4人死亡。人死亡。 事故直接原因事故直接原因：作业人员违章冒险

41、作业，致使电焊把在摇动过程中落到槽顶：作业人员违章冒险作业，致使电焊把在摇动过程中落到槽顶 部，并遇槽顶积水放电产生火花引燃部，并遇槽顶积水放电产生火花引燃03T901内溢出的乙炔等易燃易爆气体，由于内溢出的乙炔等易燃易爆气体，由于 回火导致回火导致03T901内发生闪爆。内发生闪爆。 33 青海盐湖工业公司“青海盐湖工业公司“6 6 28”28”爆炸事故爆炸事故 2016年年9月月18日青海盐湖工业股份有限公司（以下简称“公司”）控股子公日青海盐湖工业股份有限公司（以下简称“公司”）控股子公 司青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称“盐湖海纳”）聚氯乙烯一体化项目日司青海盐湖海纳化工有限公司（以

42、下简称“盐湖海纳”）聚氯乙烯一体化项目日 产产 2500 吨水泥生产线电石渣库顶除尘器发生闪爆事故，造成吨水泥生产线电石渣库顶除尘器发生闪爆事故，造成7人死亡，人死亡，8人受伤人受伤 事故，直接经济损失事故，直接经济损失996.5万元。万元。 直接原因直接原因：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸 性混合气体，导致此次事故。性混合气体，导致此次事故。 2016年事故年事故 34 湖北大江化工集团有限公司“湖北大江化工集团有限公司“9 9 24”24”较大窒息事故较大窒息事故 2017年年9月月24日日16时时40分，

43、湖北大江化工集团有限公司硫酸中心熔硫工段发分，湖北大江化工集团有限公司硫酸中心熔硫工段发 生一起窒息事故，造成生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失303.85万元。万元。 初步分析事故直接原因为：在检修作业过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导初步分析事故直接原因为：在检修作业过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导 致熔硫助滤槽（致熔硫助滤槽（2m3m3m）内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成）内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成 蒸汽（相对分子质量蒸汽（相对分子质量32g/mol），造成槽内空气的氧含量降低。在没有办理受限空），造成槽内空气的氧含量降低。在没有办

44、理受限空 间作业票证、没有对槽内空气进行任何检测分析、没有采取任何安全防护措施的情间作业票证、没有对槽内空气进行任何检测分析、没有采取任何安全防护措施的情 况下，操作工直接进入熔硫助滤槽进行检修作业，导致窒息；监护人、操作工在没况下，操作工直接进入熔硫助滤槽进行检修作业，导致窒息；监护人、操作工在没 有配备个人防护用品的情况下，盲目施救，导致事故扩大。有配备个人防护用品的情况下，盲目施救，导致事故扩大。 35 湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111 11”11”中毒事故中毒事故 2017年年11月月11日，钟祥市金鹰能源日，钟祥市金鹰能源 科技有限公司停产检修

45、期间，合成车间科技有限公司停产检修期间，合成车间2 名员工在精脱硫塔名员工在精脱硫塔D塔卸载活性炭的过程塔卸载活性炭的过程 中发现塔底物料变少，系塔内隔网阻碍了中发现塔底物料变少，系塔内隔网阻碍了 活性炭的下流，活性炭的下流，其中其中1人上塔顶观察人上塔顶观察，不，不 慎坠入塔内。慎坠入塔内。5分钟后另一人发现其坠入分钟后另一人发现其坠入 塔内，于是呼救，该公司分管安全的副总塔内，于是呼救，该公司分管安全的副总 经理戴梅林及车间主任蔡贤明随后赶到塔经理戴梅林及车间主任蔡贤明随后赶到塔 顶入塔施救，也中毒倒在塔内，顶入塔施救，也中毒倒在塔内，3人经救人经救 治无效死亡。治无效死亡。 经初步分析事

46、直接原因为：经初步分析事直接原因为： 维修人员未进行安全风险辨识和维修人员未进行安全风险辨识和 采取相应安全措施，在装填孔处采取相应安全措施，在装填孔处 向塔内探身瞭望时，因吸入有毒向塔内探身瞭望时，因吸入有毒 有害气体中毒坠入塔内，造成中有害气体中毒坠入塔内，造成中 毒，施救人员救人心切，在未注毒，施救人员救人心切，在未注 重自身安全防护的情况下，施救重自身安全防护的情况下，施救 不当，致事故扩大。不当，致事故扩大。 如何理解进入受限空间作业？如何理解进入受限空间作业？ 36 湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111 11”11”中毒事故中毒事故 1.生产线于

47、生产线于9月月28日置换合格后，精脱硫日置换合格后，精脱硫D塔因停车时间过长（塔因停车时间过长（43天），从活性炭填料天），从活性炭填料 中解析出的有毒有害气体中解析出的有毒有害气体CO和和H2S积聚在塔内，塔内通风置换时间太短（积聚在塔内，塔内通风置换时间太短（11月月10日开孔通日开孔通 风置换，风置换，11月月11日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因。日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因。 2.维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体 情况下

48、，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫情况下，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫D塔上部装填材料入孔处观望塔上部装填材料入孔处观望 ，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内；，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内； 3.施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内 存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当导致发生次生衍生事故；存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当导致发生次生衍生事故； 4.施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己 佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置 不当过程中导致发生次生衍生事故。不当过程中导致发生次生衍生事故。 37 湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111 11”11”中毒事故中毒事故 1.钟