1、典型事故案例 （一）（一）重庆钢铁集团公司重庆钢铁集团公司 10.30 煤气泄漏事故煤气泄漏事故（2006 年）年） 2006 年 10 月 30 日 20 时 15 分， 重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂 10 万立 方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间 75 分钟，泄漏量约为 10980 立方米。事故导 致 7 人轻微煤气中毒， 16 人有煤气吸入反应， 有序疏散周边居民和企业内部人员 900 余人。 事故发生后，国务院领导同志高度重视，华建敏国务委员做出重要批示，要求重庆钢铁 集团公司查明泄漏原因，采取措施，消除隐患。 经事故调查组初步调查， 这起事故是由于重钢电子公司维护管
2、理制度不完善， 维护工作、 安全生产管理、设备维护点检管理不到位；重钢热能厂安全生产管理制度不完善，安全检查 工作不到位；重钢 10 万立方米高炉煤气柜放散系统属 20 世纪 80 年代设计，不符合国家现 行管理要求，存在缺陷；煤气泄漏事故报警时，当班操作人员应急处置不当所造成的安全生 产责任事故。 事故的直接原因是：事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在 10 万立方米 煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，使用的焊接设备为 50KVA 大功率的焊接设备，其地线直接搭在高炉煤气管网 A31 钢支架上，距用于燃烧放散和紧急 放散控制的一次压力检测元件安装点不足 20
3、米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔 离， 造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内， 导致 一次检测信号值失真， 加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆， 并且计算机控制系统软 件未对输入信号设置滤波保护，产生了瞬间大于 14mA（对应 10KPa 压力值）的干扰电流误 信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。 事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当，生产运行中安全 管理不到位，应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达 75 分钟。二是电子 公司维护管理制度不完善， 存在漏洞， 维护工作、 安全生产管理、 设备
4、维护点检管理不到位。 三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检 查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，安全生产管理制度不完善，安全 检查工作不到位。四是重钢 10 万立方米高炉煤气柜放散系统属 20 世纪 80 年代设计，不符 合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。五是重钢集团公司对 10 万立 方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏。 河北省安全生产监督管理局河北省安全生产监督管理局 1 月月 24 日发文日发文“冀安监管一冀安监管一200712 号号”要求：各单位结合要求：各单位结合 实际情况，深刻吸取
5、事故教训，认真落实所提出的要求，进一步加强冶金行业安全生产监实际情况，深刻吸取事故教训，认真落实所提出的要求，进一步加强冶金行业安全生产监 督管理工作。督管理工作。 石家庄市安全生产监督管理局石家庄市安全生产监督管理局 2 月月 5 日发文日发文“石安监管石安监管200715 号号”要求：各单位结合要求：各单位结合 实际和企业特点，吸取事故教训，采取有力措施，落实各项安全管理制度，加大对煤气系实际和企业特点，吸取事故教训，采取有力措施，落实各项安全管理制度，加大对煤气系 统重点部位的监控和现场检查，及时发现、消除事故隐患，防止类似事故的发生。统重点部位的监控和现场检查，及时发现、消除事故隐患，
6、防止类似事故的发生。 （二）安阳钢铁集团公司永通铸管公司“（二）安阳钢铁集团公司永通铸管公司“316”工亡事故”工亡事故 1、事故经过 2007 年 3 月 16 日，永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐 X、杨 X、孙 X 等 6 人上中班。徐 X 是组长，负责全组工作。根据班前会安排，杨 X、孙 X 负责在平台值班 室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管 2#、3#皮带，高 X、杨 XX 负责 4#、6#皮带， 翟 X 负责 5#、7#皮带。接班后 15 时 40 分，徐 X 带孙、翟去 5#皮带砸皮带扣，杨 X 在 平台值班室值班，16 时 40 分徐 X 等人砸完皮带扣后，徐 X 通知
7、杨 X 开 5#皮带往 2#高 炉送焦炭。之后徐 X 到 33#皮带值班室要烧结矿，17 时 05 分，孙 X 和杨 XX 向杨 X 打过 招呼后去食堂吃饭。17 时 10 分，徐 X 返回高料仓经过平台值班室时看到杨 X 在椅子上 坐着，就对杨说： “一会儿准备往 1#高炉上球团矿” 。之后徐 X 来到 5#皮带处，移动料 车后打铃通知在平台值班室的杨 X 开启了 5#皮带。17 时 12 分球团矿上到 5#皮带上， 7-8 分钟后，徐 X 见 5#皮带没料了，又过了 2-3 分钟，还不见 5#皮带上有料，5#皮带也 不停。徐 X 就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向 5#皮带输送
8、球团矿的 3#皮带也在空转。这时徐 X 看到 3#皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现杨 X 已出事 故。 据球团车间西上料皮带运行工讲，当日 17 时 20 分其看到西上料皮带突然停车，就 顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来 的炼铁和球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨 X 受伤躺在地上， 现场人员一起割 断皮带，救出杨增会，送永通公司职工医院，经抢救于 2007 年 3 月 17 日 15 时 05 分救 治无效死亡。 2、事故原因分析 通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是： （l）受害人杨 X 违反岗位纪律和安全规程，在 3*皮带正常上料期间
9、，离开平台值 班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁横跨皮带和钻 皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成本次事故的直 接原因和主要原因。 （2）球团西上料皮带机头下空挡处无安全防护设施和警示标志，是造成本次事故 的物质原因。 （3）炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、岗位纪律管理不到位，职工存在习 惯性违章，是造成本次事故的管理原因。 3、事故性质认定、事故性质认定 联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位，职工习惯性联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位，职工习惯性 违章造成的责任事故。违章造成的责
10、任事故。 （三）安阳钢铁集团公司永通铸管公司（三）安阳钢铁集团公司永通铸管公司 3.8 工亡事故情况工亡事故情况 1、事故经过： 2007 年 3 月 8 日 9 时 30 分， 永通铸管公司球团车间原料工段 7#上料皮带导向轮突 发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10 时左右停车后，维修 工段工段长黄 X、副组长郭 X 带领人员到现场。黄 X、郭 X 带领维修工乔 X、曹 X、袁 X 在皮带廊上边更换导向轮，维修工李 X、贾 X、王 X3 人在 7#皮带下边坠砣处配合检修， 车间主任助理贺 X 在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。 10 时 28
11、分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄 X 对原料工段工段长刘 X 说： “上边 的活已经干好了，准备开车吧。 ”随后黄 X 往下走去查看坠砣处理情况。此时，李 X、 贾 X 和王 X 正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。 刘 X 接到黄 X 的指令后，来到 7#皮带机尾对 7#皮带运行工张 X 说： “准备开车吧” ， 于是张 X 就到 8#皮带 1#料仓处喊 8#皮带运行王 X 说： “准备开车了啊” 。然后返回 7# 皮带，王 X 听到张 X 的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动 8#皮带(因 7#、8#皮带控制 开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动 8#皮带 7#皮带自动运行)。此时，张 X
12、走到 7#皮带机头处看到郭 X 在收拾工具，就问郭“能开车不能?” ，郭答“不能” 。与此同时， 7#皮带突然动作，走到 7#皮带操作箱处的张 X 赶紧关掉皮带，7#皮带行走约 1 米，将 站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李 X 卷入坠砣轮与皮带之间。 现场人员用倒链吊起 坠砣，将 7#皮带割断，把李 X 救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李合书于 当日 13 时 10 分抢救无效死亡。 2、事故原因分析： 通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因如下： （1）受害人李 X 安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架 槽钢，是造成本次事故的直接原因。 （2）现场职工对各皮带
13、间的联锁控制情况不清楚，运行工在启动 8#皮带时引起处 于自动连锁状态的 7#皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。 （3）球团车间维修工段工段长黄 X、原料工段工段长刘 X 和 7#皮带运行工张 X、8# 皮带运行工王 X 未进行安全确认，黄 X 未尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原 因。 （4）临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专 人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。 3、事故性质认定：、事故性质认定： 联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起
14、安全制度不落实、违章冒险作 业造成的责任事故。业造成的责任事故。 （四）辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“（四）辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4 18”钢水包倾覆特别重大事故”钢水包倾覆特别重大事故 2007 年 4 月 18 日 7 时 53 分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包 倾覆特大事故，造成 32 人死亡，6 人重伤，直接经济损失 866.2 万元。 事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙 3 个工段和独立的机械、电气检修班组，3 个 工段实行三班两倒，每个工段连续工作 12 小时。4 月 18 日事故发生时，丙工段当班， 甲工段准备接班。事故发生在清河特殊钢有限公司炼
15、钢车间冶炼跨（BC 跨） ，倾覆的 钢水包位于铸锭坑北面，VD 真空炉东南侧，第 12 柱与第 13 柱之间。钢水包包口朝向 西偏北方向，包口中心线距厂房 B 列柱中心线 8.2m，包底中心线距厂房 B 列柱中心线 7.5m。 钢水包内钢水倒出， 仅余少量钢渣。 钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹， 包壁南侧靠近包底部位有一 V 形撞痕(图 2)。龙门钩倾倒在钢水包上方。钢水包倾覆后， 流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第 8 柱与第 9 柱之间） ，最远处距钢水包 包口 23.7m；一部分向北最远流至 C 列柱；还有一部分流入 VD 真空炉平台下的工具间 内。 工具间的尺寸约为 5
16、.4m5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被 窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢 水包包口的中心 6.0m。在钢水包东南侧约 4.0m 处，浇注台车的 4 个双轮缘车轮全部脱 轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约 1.2m。台车西框架梁北端西北角 上表面有明显的扇形撞痕（见图 3） ，最深处达 28mm，腹板出现凸起变形。固定于西框 架梁上的小车轨道北端有 1.0m 长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行 走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。 吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第 12 柱与第 13 柱之间，其主
17、钩与龙门钩脱开，平 躺在钢水包的北侧、距包底约 1.0m 的地面上，距定滑轮组中心水平距离约 4.0m。事故 伤亡人员中，有 31 位死者在工具间内，另 1 位死者在 VD 真空炉西侧运料车附近；6 位 伤者分别位于工具间外东北角和西北角。 1、直接原因 （1）电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠 起重机电气控制系统在运行过程中， 由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助 触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动 器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。 起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷， 当上升接触器或 者下降接触器接通后，制动
18、器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器 仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。 （2） 制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠 两台制动器的制动衬垫磨损严重， 制动轮表面均有不同程度的磨损， 并有明显沟痕， 事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继 续失控下坠。 （3）班前会地点选择错误导致重大人员伤亡 据调查，班前会地点原本是由立柱和 VD 真空炉平台构成的开放空间，2006 年 11 月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅 7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没
19、有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户 又被墙外的多个铁柜挡住。2007 年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。 钢水包倾覆后，人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。 2、间接原因 （1）起重机选型错误 根据 AQ2001-2004炼钢安全规程第 8.4.4 条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液 渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且 每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工 作循环。铸造起重机一般有 4 根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全 放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可
20、靠性等级较低的 通用桥式起重机。 （2）检测检验机构未正确履行职责 铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内， 按照通用桥式起重机 的检验标准， 对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验， 且在图纸资料不全的情况下， 仅用 1 个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机 在运行条件不符合的情况下运行。 （3）制造厂家超许可范围生产 事故起重机由开原市起重机器修造厂生产， 该厂经国家质量监督检验检疫总局核准 的资质为生产 20t 及以下通用桥式起重机，不具备生产 80/20t 通用桥式起重机的资质； 事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料
21、，造成设备运行、维 护缺乏依据。 （4）事故单位建设项目设计不规范 事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计， 无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为 50t 吊车，实际建设采用 80t 吊车。 （5）起重机司机缺乏处理突发事件的能力 起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解， 未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令 控制器回零，未切断起重机电源。 （6）设备日常维护不善 事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维 护，维护内容和要求
22、均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未 及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒 上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。 （7）机构不健全，管理混乱 事故单位未按照安全生产法的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全 管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象 严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。 （8）生产组织不合理，关键岗位工作时间过长 炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为 12 小时，时间过长。 3、防范类似事故的技术措施建议、防范类似事故的技术措施建议
23、 （1）要进一步规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种）要进一步规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种 设备安全可靠运行。设备安全可靠运行。 （2）冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护）冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护 保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。 （3）冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因）冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真素多的特点，认真 开展危险辨识工作
24、，对重大危险源进行登记建档、加强监控。开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。 （4）冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委）冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委 托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安 全程度。全程度。 （5）冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设）冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设 和人员培训，加强作业现场的安全管理。和人员
25、培训，加强作业现场的安全管理。 （五）石家庄市安全生产委员会关于辛集市澳森钢铁有限公司（五）石家庄市安全生产委员会关于辛集市澳森钢铁有限公司 4.24 煤气中毒死亡煤气中毒死亡 两人事故的通报两人事故的通报 2007 年 4 月 24 日上午 8 时 40 分左右，辛集市澳森钢铁有限公司卷扬工常志峰、 张潮严重违反该公司设备巡检制度和安全操作规程，在不佩戴空气呼吸器和便携式 C0 报警仪的情况下，对 1#高炉顶部设备进行巡检，在巡检到炉顶布料器平台时发生煤气 中毒，后经医院抢救无效，常志峰于 2007 年 4 月 27 日凌晨 2 时死亡、张潮于 2007 年 4 月 27 日凌晨 6 时死亡
26、。 该事故发生在辽宁铁岭清河特殊钢有限责任公司“418”钢水包倾覆特别重大事 故后，全国冶金行业开展安全生产大检查期间，反映出澳森钢铁有限公司主要负责人安 全生产意识淡薄， “迟报”生产安全牟故：该公司安全生产责任制不完善；安全生产管 理不严格； 1#高炉煤气泄漏严重， 生产作业现场安全监管不到位； 某些职工安全意识差， 违章作业、违规生产等问题突出。为了进一步加强冶金企业的安全生产，减少和杜绝类 似生产安全事故的发生，提出以下要求： 1、认真吸取事故教训，引以为戒，举一反三。严格按照市安监局转发国家安监、认真吸取事故教训，引以为戒，举一反三。严格按照市安监局转发国家安监 总局关于辽宁省铁岭市
27、清河特殊钢有限责任公司“总局关于辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故的通”钢水包倾覆特别重大事故的通 报的通知报的通知(石安监管石安监管2007)4 3 号号)文件的要求，继续深入开展对冶金行业，特别是冶炼文件的要求，继续深入开展对冶金行业，特别是冶炼 企业的安全生产大检查和安全隐患大排查工作，对检查出来的安全隐患，限期整改，逾企业的安全生产大检查和安全隐患大排查工作，对检查出来的安全隐患，限期整改，逾 期未整改的，责令停产停业期未整改的，责令停产停业整顿，并依法查处其安全生产违法行为。整顿，并依法查处其安全生产违法行为。 2、继续抓好省、市政府开展“三项制度”
28、的建立和落实工作。督促冶金企业建立、继续抓好省、市政府开展“三项制度”的建立和落实工作。督促冶金企业建立 健全和落实安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程。健全和落实安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程。 3、各企业要加大对作业现场的监督检查力度，特别是对煤气系统、高炉本体、转、各企业要加大对作业现场的监督检查力度，特别是对煤气系统、高炉本体、转 炉本体以及重大危险源点等重点岗位和重点部位的安全监督检查力度， 严格制度和各项炉本体以及重大危险源点等重点岗位和重点部位的安全监督检查力度， 严格制度和各项 操作规程，杜绝“三违”现象的发主。操作规程，杜绝“三违”现象的发主。 4、加强到职
29、工的安全教育培训，加大冶金“三大规程”和工业企业煤气安全规、加强到职工的安全教育培训，加大冶金“三大规程”和工业企业煤气安全规 程 宣贯力度， 提高管理人员和职工的安全素质和安全意识， 杜绝较大以上事故的发生，程 宣贯力度， 提高管理人员和职工的安全素质和安全意识， 杜绝较大以上事故的发生， 减少一减少一般事故。般事故。 5、组织企业认真学习生产安全事故报告和调查处理条例、组织企业认真学习生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第国务院令第 493 号号)， 依法严肃查处迟报、漏报、谎报和瞒报生产安全事故行为；完善应急救援方案，加强应依法严肃查处迟报、漏报、谎报和瞒报生产安全事故行为；完善应急
30、救援方案，加强应 急救援演练，减少事故损失。急救援演练，减少事故损失。 （六）辛集澳森钢铁公司（六）辛集澳森钢铁公司 8.8 钢水外溅事故钢水外溅事故 8 月 8 日晚 20 时许，辛集市澳森钢铁有限公司车间 4 号转炉发生一起转炉爆炸事 故。该转炉烟道漏水现象一直比较严重，钢水表面形成一层水膜。当日中班作业时，在 吹炼过程中，氧枪出现沾钢现象，为处理氧枪沾钢，一名操作工上炉顶使用气割处理氧 枪沾钢，气割过程中，沾钢坠入炉内，将钢水表面水膜带入钢水中，致使钢水发生爆炸， 炉顶作业的操作工当场死亡，此外，在主控室内一名摇炉工下意识后闪，后脑碰在操作 室内墙壁上的一个铁镢上，经抢救无效死亡。因钢水
31、爆炸还导致现场作业的炉前工 6 人 被灼伤。 （七）（七）山东魏桥创业集团有限公司山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故铝液外溢爆炸重大事故 2007 年 8 月 19 日 1600， 山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组 织生产，当班在岗人员 27 人，首先由 1 号 40 吨混合炉向 1 号铝母线铸造机供铝液生产 铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。 1900 左右， 混合炉开始向 2 号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭， 至 1945 左右， 混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入 1
32、 号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内， 熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸 汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约 2010 发 生剧烈爆炸。事故造成厂房东区 8 跨顶盖板全部塌落，中间 5 跨的钢屋架完全严重扭曲 变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1 号普通铝锭铸造机 头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成 9m7m1.9m 的爆炸冲击坑。1 号混合炉与 2 号混合炉之间的溜槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。 1、直接原因：当班生产时，1 号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是 否脱落或破碎，由于现场知
33、情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目 前难以判断事故前内套的真实状态）,导致炉眼变大、铝液失控后,大量高温铝液溢出溜 槽， 流入 1 号 16 吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内， 熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。 2、间接原因 （1）该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。 （2）设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的 原则。 该厂铸造车间回水管铺设角度过小,静态时管内余水达到管径的三分之一， 回水坑 内水深约 0.92 米，循环水运行时回水坑内水深约 1.28 米,常规设计
34、应不大于 0.2 米。上 述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。 （3）工厂现场建设施工违反设计。一是将 1 号铸造机北侧和 2 号铸造机南侧的回水 坑表面用 30cm 混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能 量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条 16 吨普通铝锭铸造机生 产线，现场实际安装了两条 16 吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。 造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因 之一。 （4）现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定： “如炉眼砖发生漏铝， 在短时间处理不好，应及时撤离现场” 。而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理 好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。 （5）工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布 和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规 定。 （6）工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告 程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。 目前，山东省已经成立事故调查组，事故原因正在进一步调查中。
