1、急性肾衰竭 与急性肾损伤 第三节 外科学（第9版）十三五教材配套人民卫生出版社 第八章 重症监测治疗与复苏 授课人：xxx 重点难点 掌握 熟悉 了解 急性肾损伤的概念、临床表 现、诊断和鉴别诊断及治疗 急性肾损伤的病因 和分类、预防 急性肾损伤的流行病学 一、急性肾损伤流行病学 发病率和死亡率一直居高不下，每年百万人口中有 20003000人发病，200300人需要肾脏替代治疗； 尤其是在ICU，需要肾脏替代治疗的病人达4%5% 按照RIFLE分级，有2/3的ICU病人会发生AKI。 Ostermann对4万余名ICU病人进行回顾性分析，发现 AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为
2、风险、损伤和衰 竭的病人死亡率分别为20.9%，45.6%和56.8% 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI） 100W 20003000人 发病 200300人 需要肾脏替代治疗 急性肾衰竭( acute renal failure, ARF) 指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即 溶质清除能力及肾小球滤过率（ glomerular filtration rate, GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱 及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征 二、概 念 肾的结构 近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤 大出血、大量失液、液体向第三间隙转移
3、、过度利尿等 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常等 严重脓毒症、过敏反应、肝肾综合征等 肾血管病变或药物等因素 （一）肾前性 三、病因和分类 01 02 03 04 肾脏低灌注，肾小球滤过率 肾血管阻力增加 有效循环血量减少或重分布 心排出量降低 急性血容量不足 急性肾小管坏死 （二）肾性 三、病因和分类 01 大出血 脓毒性休克 血清过敏反应 肾缺血 肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见 02 氨基糖苷类抗生素、 重金属、 放射显影剂、 有机溶剂、 生物类毒物 （三）肾后性 三、病因和分类 01 双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管 梗阻以上部位的积水 02 膀胱内结石、肿瘤，前列
4、腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄 双侧上尿路积水 尿路梗阻 肾功能急剧下降 尿量减少：24小时尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿 进行性氮质血症 水、电解质和酸碱平衡失调：水过多、高钾血症、高镁血症、低钠血症 和低氯血症、高磷血症和低钙血症、代谢性酸中毒 全身并发症：心血管系统、消化系统及神经系统并发症、贫血及DIC （一）少尿（或无尿）期 四、临床表现 01 02 03 04 少尿或无尿后的714天，如24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。 （二）多尿期 （三）恢复期 肾小球滤过功能多在 个月内恢复正常，少数病例可转变为慢性肾功能不全 四、临床表现 多尿期 早期
5、 仍存在氮质血症及水电解质失衡状态 后期 血尿素氮、肌酐开始下降，则病情好转 36 五、实验室检查 血液检查： 血常规检查，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测 血尿素氮、肌酐和肌酐清除率 尿液检查 AKI早期诊断标记物：Cystatin C 、KIM-1、NGAL、IL-18 肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如 肾小球肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等 01 02 03 04 l 肾功能在48小时内突然减退，肌酐绝对值升 高 0.3mg/dl（26.5mol/L） l 或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， l 或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时 （一）AK
6、I 诊断标准 六、诊断及鉴别诊断 （二） RIFLE分期诊断标准 分 级Scr 或GFR尿 量 危险期（risk）Scr 增至基础值1.5 或GFR 下降25%0.5ml/（kgh）6h 损伤期（injury）Scr 增至基础值2 或GFR 下降50%0.5ml/（kgh）12h 衰竭期（failure） Scr 增至基础值3 或GFR 下降75%，或 Scr4mg/dl（350mol/L），且急性增加至少 0.5mg/dl（44mol/L） 0.3ml/（kgh）24h 或无尿12h 肾功能丧失期（lost）肾功能完全丧失(需要RRT4周） 终末肾病期（end）肾功能完全丧失3个月 六、诊断
7、及鉴别诊断 （三） AKIN分期标准 分期血清肌酐标准尿量标准 1期 绝对值升高0.3 mg/dl 或相对升高50%0.5ml/（kgh）（时间6h） 2期 相对升高200%300% 0.5ml/（kgh）（时间12h） 3期 相对升高300%或在4.0mg/dl 基础上 再急性升高0.5mg/dl 少尿0.3ml/（kgh）24h或无尿 12h 六、诊断及鉴别诊断 （四） KDIGO的分期标准 分期血清肌酐标准尿量标准 1期 升高0.3 mg/dl(26.5mol/L)；增至基础值1.51.9倍尿量0.5 ml/（kgh），持续612h 2期 增至基础值2.02.9倍尿量0.5 ml/（kg
8、h），持续12h 3期 升高4.0mg/dl（353.6mol/L）；增值基线3倍及以上； 或者启动RRT；或者病人18岁，估计eGFR降低到35ml/ （min1.73m2） 尿量1.020500350 尿钠含量mmol(mEq)/L20 尿/血肌酐比值406.5mmol/L或心电图呈高血钾图形时，应紧急实施血液净化治疗 代谢性酸中毒：血碳酸氢盐浓度15mmol/L时，予以补碳酸氢钠 2.纠正电解质、酸碱平衡紊乱： 3.营养支持 如病情允许，肠内营养是首 选营养支持途径 对于未接受肾脏替代治疗者， 应注意血清必需氨基酸/非必 需氨基酸比例失衡 （一）少尿期治疗 七、 治 疗 肠内营养途径 （
9、一）少尿期治疗 l 积极处理感染灶 l 采取各种措施预防导管相关性感染 l 选择抗生素注意避免肾毒性和含钾制剂，并 根据药代动力学和药效学调整用量和用法 七、 治 疗 4.控制感染 血液透析、 血液滤过、 连续性肾脏替代治疗、腹膜透析 七、 治 疗 （一）少尿期治疗 5.肾脏替代治疗： 透析机腹膜透析示意图 维持水、电解质和酸碱平衡 控制氮质血症 治疗原发病 防治各种并发症 七、 治 疗 （一）少尿期治疗 01 02 03 04 八、 预 防 01 02 03 04 维持肾脏灌注压： 维持适当心输出量、平均动脉压和血管容量，保证肾灌注 避免使用肾毒性药物： 氨基糖苷类抗生素、重金属、有机溶剂、生物类毒物 控制感染： 积极查找感染源，彻底清除感染灶，合理应用抗生素，预防医源性感染 清除肾毒性物质： 积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防造影剂肾损伤： 严格限制造影剂剂量，使用非离子等渗造影剂，水化治疗等 05 谢谢观看 THANKS
