1、大 病 历 模 板 姓名：韩振炬住址：江西省上饶市德兴市 性别：男原籍：江西省上饶市德兴市 年龄： 43 岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间： 2015-06-03 职业：农民病史采集时间： 2015-06-03 15:30 民族：汉族记录时间： 2015-06-03 16:00 过敏史：未发现病史陈述者：患者本人 主诉： 左侧腰腹疼痛 5 小时。 现病史： 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续 性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较 少。无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸 闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛
2、、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院， 门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻 度积水 ”收住入院。自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体 力体重未见明显变化。 既往史： 既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、 肺、肾 ”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史， 否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗， 无结核病史。 循环系统： 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、 晕厥，无少尿、下肢浮
3、肿，无高血压病史。 消化系统： 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无 反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳 糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统： 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复 鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变 化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统： 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛； 无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力
4、下降、情绪异常、幻觉及定向力 障碍。 肌肉骨骼系统： 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感， 运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、 叩痛。 个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否 认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。否认放射性物质、化学毒物长期接触史， 否认有性病和冶游史。 婚育史 ：适龄结婚，非近亲结婚，育有一子一女，家庭和睦，配偶及子女均体 健。 家族史： 父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、 恶性肿瘤家族病史。 体 格 检 查 生 命 征：T：36.4 P ：69次/ 分 R ：20 次/ 分
5、 Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg 一般情况： 发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚， 正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。 皮肤黏膜： 全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤 黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮 肤无蜘蛛痣、肝掌。 淋 巴 结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三 角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。 头颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。头皮无触及血肿 或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。 眼：双眼裂无增宽
6、。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。 角膜透明。双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直 径均约 0.3 厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。 耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。 乳突区无压痛。听力粗测试正常。 鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅， 无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。 口腔： 口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质 正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。 喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。 颈部：颈软
7、无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝 颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管 杂音。双手无细颤抖。 胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见 心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无 橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。 肺：视： 双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。 触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为 7、9、11 肋间隙水平。 听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心：视： 心前区无病理性
8、隆起。心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处， 触：未触及震颤及抬举感。 叩：心脏叩诊相对浊音界正常。 左侧（ cm ）肋间右侧（ cm ） 2.52.5 2.54 37 8.5 左锁骨中线据前正中线9cm 。 听：心率 69 次/ 分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。 周围血管： 脉率 69 次/ 分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。无奇脉、水冲 脉、交替脉及射枪音。无毛细血管搏动征。 腹部： 视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉 曲张，未见胃型、肠型蠕动波。 触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆
9、、脾肋 下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛， 双肋脊点（ - ），肋腰点（ - ），各输尿管点无压痛。 叩：腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊 音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听：肠鸣音 4 次/ 分。未闻及气过水音、金属杂音。 外生殖器： 女性（男性）外生殖器未见异常。 肛门直肠： 肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。肛门指检括约肌无 挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及 肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹。 脊柱四肢： 脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。棘突无压痛、叩击痛。四肢 无畸形
10、，无杵状指（趾），无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。 双下肢胫前、踝部无水肿。肢端温暖。双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。 髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。四肢肌肉无压 痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。 神经系统： 浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等 均存在。坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。病理反射：霍夫曼征、巴彬 斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。 脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。 专 科 查 体 腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张， 未见胃型、肠
11、型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块， 肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。 双肾区无压痛，双肋脊点（- ），肋腰点（ -），各输尿管点无压痛。腹部叩诊 肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击 痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/ 分。未闻及气过水音、金属杂音。 辅 助 检 查 2015-06-06CT检查： 1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。2.左肾轻度 积水，请随访。 病 历 摘 要 患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5 小时为主诉入院。缘于入院5 小时前无 明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，
12、未向他处放射；伴尿 频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无昏迷、意识障碍，无头 晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、 腰痛、血尿等不适。查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。 未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。全腹触诊，腹肌软，无压痛及反 跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴 性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（- ），肋腰点（ - ），各输尿管 点无压痛。腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5 肋间。移动性浊 音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/ 分。未闻及气过水音、
13、金属杂音。既往体键。 2015-06-06CT 检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进 一步检查。 2.左肾轻度积水，请随访。 初步诊断：左侧输尿管结石伴左肾轻度积水 鉴别诊断： 1. 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超 CT检查可协助排外； 2. 肾结核及肾肿瘤：可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现，B 超及 X线检查可协助鉴别。 3. 急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、反 跳痛及肌紧张， B超或 X线检查可鉴别。 诊疗计划： 1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系 B超等相关检查。 2. 予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解 痉止痛、补液等对症支持处理； 3. 将患者病情告知家属，病情续观。
