1、曙光临床医学院月度考核材料 住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59 岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2 队 入院日期：2015年 8月 1 日 11：00：00记录日期： 2015 年 8 月 1 日 11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉： 口干多饮多尿20日 现病史： 20 日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10 次， 夜尿 3-4 次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻 木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院
2、门诊就诊查得随机指血糖 22mmol/L ，尿常规：尿葡萄糖+，尿酮体 -，尿白细胞 -，尿蛋白质 -，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖 尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史： 否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术 外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄 疸等病史。 泌尿生殖系
3、统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、 阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、 感觉异常。 第 1 页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性 格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。 运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。 过敏史
4、： 否认药物、食物过敏史。 个人史： 出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、 酒等不良嗜好史。否认冶游史。 婚育史： 已婚已育，育有1 子 1女。生育史：2-0-0-2。子女均有糖尿病。 月经史： 初潮 17 岁，经期7 天，周期30天，绝经57 岁。既往量色质正常，否认痛经史。 家族史： 父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。一兄一姐体健。否认其它家族遗传性疾病史。 体格检查 T： 37P： 80次/分R： 16次/分BP：140/70mmHg 一般情况： 发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重 62kg，BMI 24.5。无
5、病容，表情自如，自 主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。 皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌， 无蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。 头部及器官： 头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。 眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血。眼球 无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。直接 对光反射正常，间接对光反射正常。 耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常
6、分泌物，鼻窦无压痛。 口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血， 无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿，无义齿。扁桃体无肿大，咽正常。 颈部： 颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大， 无压痛，无震颤，无血管杂音。 第 2 页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 胸部： 胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。 肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常 触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6 肋，右腋中线第8 肋，右肩胛线第1
7、0 肋，肺下界移动度8cm 。 听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。 心脏视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。 触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。 叩：相对浊音界正常。 右界 (cm)肋间左界(cm) 2II2 2III3.5 3IV5.5 V7.5 左锁骨中线至前正中线的距离为8cm 听：心率80 次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无枪击音，无Duroziez 双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管 搏动征。 腹部视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正
8、常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕， 无疝。 触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。肝：未触及。 胆囊：未触及，无压痛，Murphy 征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。上.中输尿管点压痛阴性。 叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 生殖器及肛门：未查。 脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢：正常，无关节红肿，无关节 强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。 第 3 页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 神经系统： 腹部
9、反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V 级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧 肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann 征阴性， Babinski 征阴性， Oppenheim 征阴性， Gordon 征阴性， Chaddock 征阴性， Kernig 征阴性， Brudzinski 征阴 性。 专科体检 身高159cm体重62kgBMI 24.5腰围90cm臀围 95cm腰臀比0.95 双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、 振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（ -），TCSS 0
10、分。 辅助检查 （2014.4.1 我院）随机指血糖：22mmol/L 。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质 (-)，酮体（ -），白细胞（ -）， 红细胞（ -）。 病史摘要 舒达光，女， 59 岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于 2014 年 4 月 1日入院。症见：口干多饮，渴喜冷 银，多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛， 无间歇性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。病程中未使用药物治疗。 体检： T 37 C，P80次 /分，R 16 次/分，BP 100/70mmHg。神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及 干湿罗音。心率80 次/分，律齐，
11、各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝 区、肾区无叩击痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧 足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（ -）。TCSS 0 分。舌红少苔，脉 弦。 辅助检查：（ 2014.4.1 我院）随机指血糖：22mmol/L 。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质 (-)，酮体（ -），白 细胞（ -），红细胞（-）。 初步诊断 西医诊断： 糖尿病（未分型） 西医诊断依据：1. 舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。 2.入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 第 4
12、页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 3.查体：神清，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率80 次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无 压痛，无反跳痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足 大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（ -）， TCSS 0分。 4.辅助检查：（2014.4.1 我院）随机指血糖：22mmol/L 。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质 (-)，酮体（ -）， 白细胞（ -），红细胞（ -）。 西医鉴别诊断： 1.与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等 异常，
13、原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。 2.与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、 口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对 抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。 西医诊疗计划：检查 :血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白，糖化血清蛋 白，血糖 (0min,120min)， C 肽(0min,120min)降糖:诺和锐 30 笔芯 14u bidih 中医诊断： 消渴病，肺热津伤证 辨病辨证分析：舒达光，女， 59岁，因“口干多饮多尿20 日”入院。症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安， 大便调。舌红少苔，脉弦。四诊合
14、参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证”范畴。肺主治节，为水之上 源，主一身之气。燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。肺气失司，水不化津，直趋于下，故见 多尿。舌脉均为佐证。 类证鉴别： 当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外 感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消 瘦等消渴的特点。 中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减： 天花粉 30黄连 6黄芩 12生地 30 党参 30山药 30黄精 30黄芪 30 葛根 30卫茅 30麦冬 97帖 调护： 三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。注意休息， 注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动 医师签名：肖鹏佑 第 5 页（共 5 页）
